2020 AHA心肺復蘇指南解讀(七)
——成人基礎和高級生命支持主要推薦意見總結

何慶 黃煜

(西南交通大學附屬醫院 成都市第三人民醫院重癥醫學科，四川 成都 610031)

《2020 AHA心肺復蘇及心血管急救指南》將成人基礎生命支持、高級生命支持、復蘇后救治、康復甚至包括特殊心律失常的處理和特殊情況下的復蘇都整合在“成人基礎和高級生命支持”這一主題中。這樣不光體現了《2020 AHA心肺復蘇及心血管急救指南》的理念改變，也能更好地使其作為床旁治療工具以指導臨床實踐。現將“成人基礎和高級生命支持”中的部分主要推薦意見進行總結[1-4]。

1 10條成人心血管生命支持的TAKE-HOME MESSAGES

(1)當識別心搏驟停事件時，旁觀者應同步及時激活急救反應系統并啟動心肺復蘇(CPR)。(2)高質量CPR包括在盡量縮短按壓中斷時間的情況下給予適當的按壓深度和頻率。(3)對于心室顫動/無脈性室性心動過速引起的突發心搏驟停，盡早除顫聯合高質量CPR是患者生存的關鍵。(4)給予腎上腺素聯合高質量CPR可促進生存，特別是對于不可除顫心律患者。(5)意識到所有的心搏驟停事件不具有同質性對患者的良好結局很關鍵，很多情況下需特殊的治療方法是必要的(如電解質紊亂、妊娠和心臟術后)。(6)阿片類藥物泛濫導致阿片相關院外心搏驟停(OHCA)增多，救治的關鍵依舊是急救反應系統的激活和給予高質量CPR。(7)心搏驟停后治療是生存鏈的重要組成部分，它要求一個以達到最優患者結局為目標的全面和結構化的多學科系統持續運作。(8)積極啟動目標體溫管理(TTM)對所有在自主循環恢復(ROSC)后不能遵循指令的患者達到最優的功能和神經結局是必要的。(9)在合并腦損傷的心搏驟停幸存者中，準確的神經預測對于確認患者具有恢復前景而非在中斷治療后不可避免地出現不良結局極其重要。(10)包括治療、監測和康復在內的恢復預期和生存計劃需在出院時提供給心搏驟停幸存者和他們的治療人員，以優化治療向院外場所或家庭的過渡。

2 CPR

2.1 心搏驟停的識別

(1)對于旁觀施救者，如患者無意識/無反應，合并呼吸狀態異常或無呼吸(如只有嘆氣樣呼吸)，旁觀者應假定為心搏驟停(1類推薦)。(2)如患者無意識/無反應，合并呼吸狀態異常或無呼吸的同時，醫務人員應進行不超過10 s的脈搏檢查，如未捫及脈搏應假定為心搏驟停(1類推薦)。

2.2 啟動復蘇(旁觀者：未接受過培訓或接受過培訓)

(1)所有旁觀施救者應當或至少對心搏驟停患者給予胸外按壓(1類推薦)。(2)在識別心搏驟停后，一名單獨的反應者應首先激活急救反應系統，并立即開始CPR(1類推薦)。(3)建議旁觀者對假定的心搏驟停啟動CPR，因為如患者未發生心搏驟停，其造成患者傷害的風險也低(1類推薦)。(4)對于接受過胸外按壓和通氣培訓的旁觀施救者，對成人OHCA患者在胸外按壓的同時給予通氣是合理的(2a類推薦)。

2.3 啟動復蘇(醫務人員)

(1)單獨的醫務人員應首先以胸外按壓開始而不是通氣(1類推薦)。(2)無論是可除顫心律或不可除顫心律，醫務人員對所有心搏驟停成人患者給予胸外按壓和通氣是合理的(2a類推薦)。

2.4 開放氣道

(1)對于無可疑脊柱損傷的患者，醫務人員應采用仰頭抬額法開放氣道(1類推薦)。(2)接受過培訓的施救者在有充分自信可進行人工通氣的情況下，應采用仰頭抬額法開放氣道(1類推薦)。(3)使用氣道輔助器材(口咽通氣道和/或鼻咽通氣道)在無咳嗽或咽反射的無意識(無反應)患者中幫助球囊面罩通氣可能是合理的(2b類推薦)。(4)在存在已知或可疑顱底骨折或嚴重凝血功能障礙時，口咽通氣道優于鼻咽通氣道(2a類推薦)。(5)不建議在成人心搏驟停患者中常規使用環狀軟骨壓迫(3類推薦，無獲益)。

2.5 頭頸部創傷后開放氣道

(1)對于合并可疑頸椎損傷的患者，醫務人員應采用托下頜法并避免頭部后伸(1類推薦)。(2)對于合并頭頸部創傷患者，如采用托下頜法結合人工通氣道(口咽通氣道或鼻咽通氣道)仍不能開放氣道，應給予仰頭抬額手法(1類推薦)。(3)對于合并頭頸部創傷患者，旁觀者不應使用制動裝置，因為其被未接受培訓的施救者使用可能有害(3類推薦，有害)。

2.6 CPR的場景定位和按壓部位

(1)當實施CPR時，施救者應將一只手的掌根部放在患者胸部中央(胸骨下1/2)，另一只手掌根部放在其上以雙手重疊(1類推薦)。(2)CPR應在發現患者心搏驟停的現場進行，只要現場環境安全并具備實時有效CPR的條件(1類推薦)。(3)患者最好處于平臥位并且位于硬質平面上(2a類推薦)。(4)當患者不能置于平臥位時，施救者在患者處于俯臥位時給予CPR可能合理，特別是院內安置高級人工氣道的患者(2b類推薦)。

2.7 按壓占比和中斷

(1)在成人心搏驟停患者中，電擊前后胸外按壓的總暫停時間應盡可能縮短(1類推薦)。(2)醫務人員應最小化心律檢查中檢查脈搏所花時間(≤10 s)，如果施救者未確切感受到脈搏，應恢復胸外按壓(1類推薦)。(3)當有2名或更多施救者時，大約每2分鐘更換胸外按壓人員(或約5個30∶2的按壓通氣循環后)，以避免按壓質量下降(2a類推薦)。(4)在任何情況下對成人心搏驟停患者，電擊后立即恢復胸外按壓是合理的(2a類推薦)。(5)對于無高級氣道的成人心搏驟停患者，暫停按壓給予2次通氣是合理的，每次按壓時間>1 s(2a類推薦)。(6)在成人心搏驟停患者中，CPR的胸外按壓占比至少在60%以上可能合理(2b類推薦)。

2.8 按壓深度和頻率

(1)在人工CPR中，對普通成人施救者應給予深度至少5 cm以上的胸外按壓，并避免過度按壓(>6 cm)(1類推薦)。(2)在成人心搏驟停患者中，施救者給予頻率100～120次/min的胸外按壓是合理的(2a類推薦)。(3)在成人心搏驟停患者中，施救者應避免在按壓之間倚靠在胸壁上以使胸廓需充分能回彈獲益(2a類推薦)。(4)在實施胸外按壓時使按壓和回彈/放松時間大約相等可能合理(2b類推薦)。

2.9 CPR反饋和監測

(1)在CPR中使用視聽反饋裝置，以達到實時優化CPR效果可能合理(2b類推薦)。(2)在可行的情況下使用動脈血壓或呼氣末CO2等生理參數來監測和優化CPR質量可能合理(2b類推薦)。

2.10 心搏驟停時的通氣

(1)對于接受通氣的成人心搏驟停患者，通氣的潮氣量為500～600 mL，或能觀察到胸廓起伏是合理的(2a類推薦)。(2)未建立高級氣道時，口對口吹氣或球囊面罩通氣都可能是合理的(2a類推薦)。(3)在給予通氣時，每次通氣時間>1 s，平靜呼吸后吹氣而非深呼吸可能是合理的(2b類推薦)。(4)施救者應當避免過度通氣(通氣過于頻繁或通氣量過大)(3類推薦，有害)。

2.11 高級生命支持時的按壓-通氣比例

(1)在未建立高級氣道前，醫務人員可以30∶2的比例進行按壓-通氣是合理的(2a類推薦)。(2)在未建立高級氣道前，緊急醫療服務人員在持續胸外按壓時給予10次/min的非同步通氣可能是合理的(2b類推薦)。(3)如高級氣道已建立，在持續胸外按壓時按10次/min的頻率給予通氣可能是合理的(2b類推薦)。(4)作為集束化治療的一部分，對目擊的可除顫心律的OHCA患者從一開始就使用最小化中斷胸外按壓(比如延遲通氣)可能是合理的(2b類推薦)。

2.12 除顫的指征、形式和能量

(1)在治療需電擊的心動過速時建議使用除顫器(單向波或雙向波)(1類推薦)。(2)基于其終止心律失常的成功率更高，在治療心動過速時使用雙向波除顫器優先于單向波除顫器(2a類推薦)。(3)在無持續監測時，單次除顫優于多次除顫的策略是合理的(2a類推薦)。(4)在假定頑固性心律失常時，根據除顫器廠家提供建議采用能量遞增或固定能量策略選擇后續電擊能量是合理的。(5)對于可能的頑固性心律失常，如除顫器可遞增能量，可考慮在第2次或后續電擊時給予更高的能量(2b類推薦)。(6)在第1次電擊時采用廠家建議的能量是合理的，如不知道廠家建議，可考慮選擇最大能量作為初始能量(2b類推薦)。

2.13 除顫電極

將除顫電極板或電極片按前外或前后的位置放置于暴露的胸壁是合理的(2a類推薦)。

2.14 除顫的自動或手動模式

與自動模式相比，根據操作者技能水平使用手動模式可能是合理的(2b類推薦)。

2.15 除顫前CPR

(1)建議給予CPR直至可使用除顫器或自動體外除顫器(1類推薦)。(2)對于未監測的心搏驟停，在獲取除顫器和初始心律分析前的準備過程中給予一段時間的CPR是合理的(2a類推薦)。(3)對于持續監測下或目擊發生的短時間心室顫動/無脈性室性心動過速，當除顫器已待用或可立即獲取時立即給予除顫是合理的(2a類推薦)。

2.16 充電

在胸外按壓期間，無論在心律分析的前后進行充電都可能是合理的(2b類推薦)。

2.17 脈搏檢查

在心搏驟停患者中，給予電擊后立即恢復胸外按壓而非暫停CPR進行電擊后脈搏檢查可能是合理的(2b類推薦)。

2.18 雙重除顫

對頑固性可除顫心律進行雙重除顫的有用性尚未確定(2b類推薦)。

2.19 血管通路

(1)施救人員對心搏驟停患者首先嘗試建立靜脈通路進行給藥是合理的(2a類推薦)。(2)如果靜脈通路嘗試不成功或不可行，可考慮骨內通路(2b類推薦)。(3)如骨內通路和靜脈通路嘗試不成功或不可行，經過充分培訓的施救人員可考慮建立中心靜脈通路(2b類推薦)。(4)其他通路都不可行時，可考慮進行氣管內給藥(2b類推薦)。

2.20 血管活性藥物在心搏驟停時的使用

(1)建議在心搏驟停患者中使用腎上腺素(1類推薦)。(2)在心搏驟停時每3～5 min給予1次腎上腺素是合理的(2a類推薦)。(3)關于給藥時機，對于不可除顫心律的心搏驟停，盡早給予腎上腺素是合理的(2a類推薦)。(4)對于可除顫心律的心搏驟停，在最初數次除顫嘗試失敗后給予腎上腺素是合理的(2a類推薦)。(5)在心搏驟停時可考慮單獨使用血管加壓素或血管加壓素聯合腎上腺素，但作為腎上腺素的替代治療，他們并未表現出任何優勢(2b類推薦)。(6)不建議常規使用高劑量腎上腺素(3類推薦，無獲益)。

2.21 心搏驟停時非血管活性藥物的使用

(1)在對除顫無反應的心室顫動/無脈性室性心動過速可考慮給予胺碘酮或利多卡因(2b類推薦)。(2)對OHCA患者，在CPR過程中使用皮質醇的獲益不明確(2b類推薦)。(3)不建議在心搏驟停的治療中常規使用鈣劑(3類推薦，無獲益)。(4)對心搏驟停患者，不建議常規使用碳酸氫鈉(3類推薦，無獲益)。(5)不建議在心搏驟停中常規使用鎂劑(3類推薦，無獲益)。

2.22 CPR輔助

(1)無充分證據支持床旁超聲在CPR中的有效性，但在不影響標準CPR的情況下，可考慮由具備充分經驗的超聲醫師采用床旁超聲對患者進行評估，動脈血壓和呼氣末CO2可用于判斷ROSC等。(2)在復蘇中如條件允許，可考慮在CPR中采用可行的最高吸氧濃度支持(2b類推薦)。(3)在按壓過程中或心律檢查提示規則節律時，呼氣末CO2的突然增高可能用于提示ROSC(2b類推薦)。(4)在CPR時常規進行動脈血氣監測的價值不確定(2b類推薦)。(5)在胸外按壓過程中或心律檢查提示規則節律時，動脈內導管血壓監測可考慮用于提示ROSC(2b類推薦)。

3 復蘇的高級技術和裝置

3.1 高級氣道

任何條件下，根據場景或施救者技術水平，在成人心搏驟停患者的CPR中可考慮使用球囊面罩通氣或高級氣道通氣(2b類推薦)。

3.2 高級氣道的選擇

(1)對成人OHCA患者，如要建立高級氣道，在氣管插管成功率低或氣管插管培訓機會很少的條件下，可使用聲門上氣道(2a類推薦)。(2)對成人OHCA患者，如要建立高級氣道，在氣管插管成功率高或有良好的氣管插管培訓機會的條件下，聲門上氣道和氣管內插管都可采用(2a類推薦)。(3)如在院內條件下由充分培訓的專業人員建立高級氣道時，聲門上氣道和氣管內插管都可采用(2a類推薦)。

3.3 機械CPR裝置

(1)特定情況下，如高質量徒手胸外心臟按壓施行存在困難時(如在救護車中、導管室施救人員身穿鉛衣、長時間復蘇和存在傳染病防護要求等)，如能控制安裝或撤除裝置導致中斷按壓的時間，可考慮使用機械按壓裝置(2b類推薦)。(2)不建議常規使用機械按壓裝置(3類推薦，無獲益)。

3.4 主動按壓-釋放CPR和吸氣阻力閥

(1)主動按壓-釋放CPR的有效性不確定，在施救者受過充分培訓時可考慮使用主動按壓-釋放(2b類推薦)。(2)在施救者接受過充分培訓并且能輕易獲取設備時使用主動按壓-釋放+吸氣阻力閥可能是合理的(2b類推薦)。(3)不建議在傳統CPR過程中常規使用吸氣阻力閥作為輔助(3類推薦，無獲益)。

3.5 腹部按壓

在有接受過充分培訓的施救人員情況下，在院內復蘇時可考慮結合腹部按壓的CPR(2b類推薦)。

3.6 體外循環CPR

無充足證據支持建議在心搏驟停患者中常規使用體外循環CPR(2b類推薦)。

4 ROSC后救治

4.1 復蘇后的早期治療

(1)一個全面、結構化和多學科合作的救治系統應在心搏驟停后患者的救治中持續運作(1類推薦)。(2)在ROSC后應盡早獲取一次12導聯心電圖以確定有無急性ST段抬高(1類推薦)。(3)在成人患者剛達到ROSC后初期，為避免缺氧，使用可獲取的最高氧濃度直至動脈血氧飽和度或動脈血氧分壓能可靠地測定是合理的(2a類推薦)。

4.2 ROSC后的血壓管理

在復蘇后維持收縮壓至少90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以上和平均動脈壓至少65 mm Hg以上以避免低血壓較為可取(2a類推薦)。

4.3 ROSC后的氧合和通氣

(1)建議在ROSC后持續昏迷的患者中應避免低氧血癥(1類推薦)。(2)一旦建立可靠的外周血氧飽和度監測，在ROSC后持續昏迷的患者中通過滴定吸氧濃度以維持氧飽和度92%～98%可能是合理的(2b類推薦)。(3)在ROSC后持續昏迷的患者中維持動脈血二氧化碳分壓在正常的生理范圍(35～45 mm Hg)可能是合理的(2b類推薦)。

4.4 癲癇樣發作的診斷和管理

(1)建議在成人心搏驟停幸存者中對有臨床癥狀的癲癇樣發作進行治療(1類推薦)。(2)建議在ROSC后所有昏迷患者中采用腦電圖進行癲癇診斷(1類推薦)。(3)僅由腦電圖診斷的非痙攣性癲癇的治療可以考慮(2b類推薦)。(4)心搏驟停后癲癇的治療方法與其他病因導致的癲癇治療方法相同(2b類推薦)。(5)不建議在成人心搏驟停幸存者中進行癲癇預防(3類推薦，無獲益)。

4.5 TTM

(1)建議對在ROSC后不能遵從指令的任何初始心律的OHCA患者實施TTM(1類推薦)。(2)建議對不能遵從指令的初始為不可除顫心律的院內心搏驟停患者實施TTM(1類推薦)。(3)建議對不能遵從指令的初始為可除顫心律的院內心搏驟停患者實施TTM(1類推薦)。

4.6 TTM的實施

(1)建議在TTM中將體溫維持并穩定于32～36 ℃(1類推薦)。(2)在達到目標溫度后維持至少24 h是合理的(2a類推薦)。(3)在TTM后對昏迷患者積極預防發熱可能是合理的(2b類推薦)。(4)不建議在ROSC后常規采用快速靜脈輸注冰水的方法進行院前低溫治療(3類推薦，無獲益)。

4.7 心搏驟停后的經皮冠脈介入術

(1)對所有心電圖提示ST段抬高和可疑心源性病因的心搏驟停患者進行急診冠狀動脈造影(1類推薦)。(2)對于特定的心電圖無ST段抬高的可疑心源性OHCA成人昏迷患者(比如電生理或血流動力學不穩定)，急診冠狀動脈造影是合理的(2a類推薦)。(3)無論患者的意識狀態如何，對所有有指征的心搏驟停患者實施冠狀動脈造影是合理的(2a類推薦)。

4.8 神經預測

(1)對于心搏驟停后的昏迷患者，建議采用多模式神經預測的策略而不是單一的指標(1類推薦)。(2)對于心搏驟停后的昏迷患者，建議將神經預測適當延遲，直至藥物或創傷早期導致的混雜因素的影響去除后(1類推薦)。(3)建議昏迷心搏驟停幸存者的治療團隊和家屬/代理人共同進行時常和透明的關于預計治療時間和神經預測不確定性的多學科討論(1類推薦)。(4)對于心搏驟停后的昏迷患者，在體溫恢復正常后最少72 h進行多模式神經預測是合理的，盡管部分檢測可提前進行(2a類推薦)。

4.9 神經預測中的臨床檢查

(1)在結合其他預后檢測方法的情況下，對持續昏迷的患者，將心搏驟停后72 h或更長時間時雙側對光反射缺失作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(2)在結合其他預后檢測方法的情況下，對持續昏迷的患者，將心搏驟停后72 h或更長時間時定量角膜描記作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(3)在結合其他預后檢測方法的情況下，對持續昏迷的患者，將心搏驟停后72 h或更長時間時雙側角膜反射缺失作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(4)在結合其他預后檢測方法的情況下，對持續昏迷的患者，將心搏驟停后72 h內的肌陣攣持續狀態作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(5)在發生肌陣攣時可考慮描記腦電圖用于判斷是否存在大腦關聯(2b類推薦)。(6)在心搏驟停后出現未鑒別的肌陣攣運動不應用于支持不良神經結局(3類推薦，有害)。

4.10 血清標志物用于神經預測

在結合其他預后檢測方法的情況下，對持續昏迷患者，將心搏驟停后72 h內血清中神經元特異性烯醇化酶水平增高作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。

4.11 電生理檢測用于神經預測

(1)在結合其他預后檢測方法的情況下，對心搏驟停后持續昏迷的患者，癲癇樣發作的預測價值不明確(2b類推薦)。(2)在結合其他預后檢測方法的情況下，將心搏驟停后72 h或更長時間時的癲癇持續狀態作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(3)在未使用鎮靜藥物的情況下，將心搏驟停后72 h或更長時間時腦電圖中出現爆發抑制作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(4)在結合其他預后檢測方法的情況下，將心搏驟停后24 h雙側N20 SSEP波型缺失作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(5)將心搏驟停后24 h雙側N20 SSEP波型缺失作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(6)在結合其他預后檢測方法的情況下，節律性周期性放電用于支持不良神經結局的有效性不確定(2b類推薦)。

4.12 神經影像學用于神經預測

(1)在結合其他預后檢測方法的情況下，將心搏驟停后顱腦CT發現的GWR減少作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(2)在結合其他預后檢測方法的情況下，將心搏驟停后2～7 d時顱腦磁共振成像發現的DWI成像中的大面積局限性滲出作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。(3)在結合其他預后檢測方法的情況下，將心搏驟停后2～7 d時顱腦磁共振成像發現的DWI成像中大面積的ADC減少作為不良神經結局的預測指標可能是合理的(2b類推薦)。

5 心搏驟停后的康復和生存

(1)建議對心搏驟停存活者及其護理人員進行焦慮、抑郁、創傷后應激和疲勞度的結構化評估(1類推薦)。(2)建議心搏驟停存活者在出院前進行生理、神經、心肺和認知障礙方面的多模式康復評估和治療(1類推薦)。(3)建議心搏驟停存活者及其護理人員接受全面的多學科出院計劃，以納入醫療和康復治療建議，以及恢復活動/工作的預期(1類推薦)。

上述推薦意見均摘自《2020 AHA心肺復蘇及心血管急救指南》“成人基礎和高級生命支持”。