高血壓與心房顫動的關系

任艷霞 郭雪婭

(蘭州大學第二醫院心內科，甘肅 蘭州 730000)

高血壓和心房顫動(房顫)是中國重大的公共衛生問題。隨著全球人口數目增長和老齡化進程，兩者發病率逐年上升，影響人民健康，增加社會經濟負擔。房顫是臨床最常見的心律失常。截至2016年，世界范圍內約有4 630萬的房顫/心房撲動患者[1]，年齡>75歲的人群占其中的絕大部分，但由于臨床上沉默型房顫患者的存在，房顫的患病率可能遠超當前已知的數據。

高血壓和房顫關系密切，相互依存。有80%的房顫患者合并高血壓[2]，高血壓也是房顫最常見的獨立危險因素，占房顫病因的15%以上[3]。高血壓合并房顫的危害具有疊加效應，可致腦卒中、心力衰竭、腎功能異常和死亡等不良事件的發生風險顯著增加，致殘率和致死率高。雖然高血壓和房顫的關系有目共睹，但仍存疑問有待進一步研究。首先，高血壓導致房顫發生的具體機制尚不完全清楚，血壓水平與房顫風險之間呈線性還是非線性關系有待進一步研究明確；其次，高血壓合并房顫患者的降壓目標值、血壓控制與房顫患者栓塞/出血風險以及射頻導管消融術后房顫復發風險的關系，均是臨床亟待解決的問題。現結合目前國內外相關研究，以期對上述疑問進行解答，為臨床診療提供一定的幫助。

1 高血壓合并房顫的發生風險

1.1 血壓水平與房顫

高血壓是房顫發生的重要危險因素，僅次于心力衰竭、年齡和心臟瓣膜病。一項隊列研究顯示，亞裔人群中高血壓患者房顫患病率為34.6%[4]。Framingham心臟研究中心提出，高血壓患者較健康人群房顫發生風險增加1倍[5]，同時，正常血壓高值對房顫的發生也有促進作用。MESA研究結果對其有明確的證實[6]。LIFE研究顯示，收縮壓每升高10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，房顫的發生風險增加6%。累積血壓暴露對新發房顫也有一定的預測價值。王艷秀等[7]研究發現，累積收縮壓暴露每增加10 mm Hg·年，房顫的發生風險增加3.4%，累積舒張壓暴露每增加5 mm Hg·年，房顫的發生風險增加2.6%。其機制可能與長期左房壓力增高、心房間質纖維化和炎性細胞浸潤相關，但血壓水平與房顫風險之間是否呈線性關系尚不明確。在一項接受降壓治療的人群研究中提到，血壓水平與房顫事件之間存在“J”型曲線關系，血壓波動在120～130/60～69 mm Hg者房顫發生率最低[8]。另外，血壓水平對房顫患者心血管預后也有一定預測作用。收縮壓越高，卒中、心肌梗死和大出血等不良事件發生風險越高[9]。

1.2 脈壓差與房顫

脈壓增大與高血壓患者房顫發生也有一定相關性。Mitchell等[10]研究發現，脈壓每升高20 mm Hg，房顫的發病率增加約26%。脈壓主要反映動脈的彈性功能，壓差越大，動脈硬化程度越嚴重，高血壓患者發生心腦血管事件的風險越高。既往認為脈壓波動較大，干擾因素多，測量數據誤差較大。近年來，隨著24小時動態脈壓在臨床的廣泛應用，對進一步評價脈壓對房顫發生的影響提供了幫助。

1.3 血壓變異性與房顫

Hermida等[11]研究指出，非杓型血壓是預測高血壓患者靶器官損害和心腦血管不良事件的重要因素。非杓型血壓與高血壓患者房顫發生有更強的相關性，其可能與交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增加有關。近年有研究提出，血壓變異性升高也是原發性高血壓患者新發房顫的獨立預測因子，尤其是收縮壓變異性升高。Coulson[12]研究進一步表明，交感神經激活可能是血壓變異性升高引起高血壓患者房顫發生的主要機制。Proietti等[13]在隨訪中發現，收縮壓變異性升高也與出血和卒中等高風險事件的發生有關。因此，監測血壓變化，降低血壓變異性對防治房顫及其不良事件的發生有重要意義。

1.4 強化降壓治療與房顫

一項meta分析結果提示，強化血壓控制與卒中、心肌梗死和心力衰竭等心血管疾病風險降低具有相關性[14]，然而，由于研究的局限性，未能針對血壓控制水平與房顫發生之間的關系進行分析。近期Hypertension雜志上發表的相關文章或許對此有一定指導意義。Soliman等[15]發現，對存在心血管疾病高風險的高血壓患者，強化降壓治療(收縮壓目標值<120 mm Hg)相比于標準降壓治療(收縮壓目標值<140 mm Hg)，降低26%的新發房顫風險。對于老年高血壓患者，強化降壓治療同樣可降低房顫發生風險，對于預防左心室肥大(left ventricular hypertrophy，LVH)的進展也有益處。

2 病理生理機制

高血壓與房顫關系密切，眾多基礎及臨床研究致力于明確兩者的發病機制，但仍不完全清楚。在高血壓大鼠模型中發現左心房增大和纖維化改變等心肌重構跡象，加之傳導延緩，除極異質性增加，有效不應期縮短和動作電位持續時間縮短等電生理改變[16]。此外發現，高血壓肥胖大鼠相比消瘦大鼠，更易促進房顫的結構和功能改變，提示肥胖可能是促使房顫發生的另一危險因素[17]。

臨床研究中，高血壓患者房顫發生主要體現在血流動力學和非血流動力學改變方面。高血壓患者長期血壓控制不佳導致左心室舒張功能代償性減低，出現LVH，進而導致左心房壓力升高，左心房增大，心房間質纖維化，順應性減低，交感神經激活，出現結構性重構和電重構，促使房顫發生。一項涉及27 141例的meta分析結果提示，LVH患者室上性心律失常的發生率為11.1%，相比之下，無LVH者為1.1%[18]。此外，由于左心房對刺激的敏感性，在LVH出現前，可能已有左心房擴大發生。左心房內徑增大是房顫的獨立危險因素，其每增加5 mm，房顫的發生風險增加1.4倍[19]。

另外，神經激素的活化、自主神經系統失調、炎癥和氧化應激也是促進房顫和高血壓共存的主要機制，共同促進房顫的發生和進展。大量研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統通過促進高血壓患者心肌炎癥和纖維化，進而誘發心房和心室的電重構和結構重構，使離子和細胞連接改變，從而導致房顫的發展[20]。血管緊張素Ⅱ通過血管緊張素Ⅱ1型受體激活肌成纖維細胞的纖維原通路，刺激一系列因子激活，導致心肌纖維化發生。此外，血管緊張素Ⅱ誘導的炎癥反應也和高血壓患者并發房顫具有相關性。醛固酮可能通過導致低鉀血癥、LVH和舒張功能不全使得左房擴張、膠原沉積和心肌纖維化形成。與原發性高血壓患者相比，原發性醛固酮增多癥患者發生房顫的風險為12倍[21]。

3 血壓控制對房顫患者預后的影響

3.1 改善心臟負荷和預后

2020年ESC房顫管理指南再次強調房顫的綜合管理，其中危險因素和合并癥的識別與管理是房顫治療中不可或缺的部分。尤其是對高血壓、糖尿病和肥胖等可控因素的預防、控制和治療。有研究結果提出血壓控制與心血管不良預后之間呈線性關系[22]。目前針對高血壓合并房顫患者具體的降壓目標尚無定論，但血壓控制良好可明顯降低動脈硬化和左心系統受累的概率[23-24]。

3.2 預防新發房顫和射頻導管消融術后房顫復發

近年許多研究表明危險因素控制有助于維持竇性心律，減少房性心律失常的發生[25-26]。血壓控制可降低新發房顫的發生風險。高血壓也是預測射頻導管消融術后房顫復發的獨立危險因素。那么，控制血壓是否可使這部分人群受益，使房顫復發率降低，結果有待進一步考證。一項隨機對照研究結果提示，強化降壓治療相比于標準降壓治療，兩組間射頻導管消融術后的房顫復發率無明顯差異(亞組分析中，僅年齡>61歲的人群結果提示陽性)，相反，強化降壓治療導致出現更多低血壓患者[27]。關于腎交感神經去除術的ERADICATE-AF隨機對照研究中，隨訪12個月，陣發性房顫合并高血壓患者經腎交感神經去除術聯合射頻導管消融治療，房顫復發率降低[28]。上述兩項隨機對照研究結果差異在于，或許只有在治療嚴重頑固性高血壓患者的血壓時才取得顯著的療效。

3.3 預防腦卒中和癡呆

血壓控制不佳與高血壓合并房顫患者栓塞和出血事件風險增加相關，適當的降壓治療可預防卒中，減少抗凝出血等事件發生[29-30]。此外，高血壓和房顫患者癡呆風險增加獨立相關。Kim等[31]研究發現，對于中年房顫患者，血壓與癡呆風險之間呈U形曲線關系，血壓波動于120/80 mm Hg左右時癡呆風險最低。高血壓合并房顫患者降低高血壓負荷，有助于降低癡呆風險。

3.4 降壓要適度

血壓控制是房顫綜合管理的重要方面，但降壓要適度！血壓控制水平與房顫患者死亡風險之間仍具有不確定性。RELY研究最新結果顯示，接受抗凝治療的房顫患者，控制血壓>140/90 mm Hg和<120/70 mm Hg，均增加全因死亡風險[32]。

高血壓與房顫的關系緊密而復雜，需更多研究來探討。考慮到高血壓和房顫的患病率和二者臨床癥狀的不典型，非常有必要對高血壓患者進行房顫的機會性篩查，特別是在高危患者中，及時有效的治療將明顯改善不良事件的發生。