淺談肺動脈高壓剖宮產術麻醉管理體會

楊 陽 王會敏 劉長慧 顧恩華

天津市紅橋醫院麻醉科 300131

1 病例資料

1.1 病例1 患者女性，31歲，60kg，主因“停經 40+5周，剖宮產史，并發肺動脈高壓”入院，入院診斷孕2產1孕40+5周，LOA，妊娠合并子宮瘢痕，合并肺動脈高壓，胎兒宮內窘迫。擬在腰硬聯合麻醉下行急行剖宮產術。既往身體健康，無過敏與輸血史。孕26周后間斷心慌、憋氣、大汗，持續4～5min后可自行緩解，孕39+周查心臟彩超提示肺動脈高壓(輕度)。孕期無血壓升高史，無明顯浮腫史。術前禁食水6h，于15:00入手術室，入室平臥后訴心慌憋氣，血壓110/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率105次/min，律齊，呼吸30次/min, 血氧90%，口唇出現發紺現象。改為左側臥位。醫師與患者及家屬交代麻醉風險，考慮到病情緊急需要快速開始手術。另一名醫師準備行麻醉物品，選擇腰硬聯合麻醉。同時備好硝酸甘油、多巴胺、麻黃堿等血管活性藥物，備好麻醉機給予高流量面罩吸氧。常規消毒鋪巾，于L3～4行硬膜外穿刺順利(負壓消失)，細腰麻針再刺， 硬膜外針內針行蛛網膜下腔穿刺順利，腦脊液流出暢，給予0.5%羅哌卡因2ml(重比重)，退出腰麻針后向頭側置入硬膜外導管3cm，操作順利，回吸無血及腦脊液，翻身測麻醉平面及效果好，硬膜外注入實驗劑量1%利多卡因3ml無局麻藥中毒及全脊麻。給予頭高左傾位，右臀部墊15cm厚體位墊，麻醉平面T6,手術開始后血壓95/53mmHg，給予多巴胺6μl/(kg·min)血壓維持在100～110/50～60mmHg，心率：100～120次/min，患者無明顯不適。15:45取一女新生兒，Apgar評10分。血壓120/70mmHg，停用多巴胺，子宮肌壁注射10U縮宮素后患者主訴心前區疼痛，加快輸液，增加氧流量，術中靜滴縮宮素10U維持，16:15遵產科主任醫囑給予氨甲環酸1g+0.9%氯化鈉100ml靜脈點滴，術畢，清理宮腔，宮縮乏力，16:30給予卡前列素氨丁三醇注射液250μg宮頸肌注，16:45給予麥角新堿0.2mg宮頸肌注，患者再次出現心前區疼痛，心電監護顯示ST段壓低，給予頭高位，加大氧流量，氫化可的松100mg+0.9%NS 100ml靜滴癥狀緩解。術中共出血約1 400ml，尿量200ml，補液3 100ml，手術歷時180min，患者清醒送產科術后觀察室，觀察1d后回到產科普通病房，術后7d出院。

1.2 病例2 患者女性，24歲，90kg，主因“停經39周，妊娠合并心功能不全，妊娠合并肺動脈高壓”入院。入院診斷：孕39+3周,LOA,臍帶繞頸，妊娠合并心功能不全，合并肺動脈高壓，準備行擇期剖宮產術結束妊娠。既往身體健康，無過敏、輸血史，曾2017年行右卵巢畸胎瘤剝除+右側輸卵管系膜囊腫剝除術，無煙酒嗜好。孕36+周平臥后開始出現胸悶憋氣，無心慌、心前區疼痛、頭暈乏力、咳嗽咳白色痰，雙肺聽診呼吸音粗，入院前5d上述癥狀進一步加重，每次發作5～10min，因憋氣致夜間不能連續入睡。入院前3d門診查心電圖提示“竇性心動過速，P-R間期縮短，懷疑ST-T段異常”。術前1d，麻醉術前評估：患者術前有輕度心功能不全表現，心臟彩超提示三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓(輕度)，心動過速。身體其他臟器功能良好，根據美國麻醉醫師學會ASA分級，為Ⅱ級。預計手術時間為1h，手術體位平臥位。術中可能發生的風險包括：患者術前妊娠合并心功能不全，麻醉和手術原因引起心、肺功能衰竭的風險較大，也有可能發生羊水栓塞、胎兒窒息。手術當天于11:00入手術室，血壓100/60mmHg，心率110次/min，律齊，血氧89%，對胎兒行B超及胎心監測正常。實施麻醉前給予患者乳酸鈉林格氏液200ml，選擇硬膜外麻醉，患者左側位，于L2～3硬膜外穿刺順利(負壓消失)，向頭側置入硬膜外導管3cm，操作順利，回吸無血及腦脊液，硬膜外腔注入實驗量無局麻藥中毒及全脊麻，測定麻醉平面后追加2%利多卡因5ml和0.75%羅哌卡因5ml混懸液分3次注入硬膜外腔，間隔時間2min。直至測麻醉平面上限至T8后, 開始手術，11：05剖一男新生兒，Apgar評10分。分別于胎兒剖出前5min、胎兒剖出后立即給予呋塞米20mg，體位改為頭高腳底20°。手術歷時50min，共輸林格液550ml，出血400ml，尿量200ml。術畢，采用硬膜外鎮痛。送入產科術后觀察室，觀察1d后病情平穩，回到產科普通病房，術后5d出院。

2 討論

肺動脈高壓是由多種病因引起的肺血管床受累，肺循環阻力進行性增加的病理—生理綜合征。同時也是一類惡性、進展性疾病[1]。而妊娠期心血管系統及激素水平的改變，可導致病情進一步惡化。麻醉實施后血流動力學也會出現較大波動，這一過程中易誘發肺動脈高壓危象及心力衰竭，嚴重的病例會導致病人死亡。由于肺動脈高壓是進展性疾病，妊娠會加重甚至病情惡化的特點，雖然妊娠合并動脈高壓發病率僅為1.5～6/10萬[2]，但病死率高達30%～56%[3]。因此，妊娠合并肺動脈高壓被產科視為極高風險，已形成專家共識。2015年歐洲心臟病協會和歐洲呼吸病協會在指南中明確指出，肺動脈高壓患者應避免懷孕和盡早終止妊娠[4]。

目前臨床上以超聲診斷肺動脈高壓的最初始標準為肺動脈收縮壓≥30mmHg。臨床上分為輕、中、重三度，其中30～49mmHg為輕度，50～79mmHg為中度，≥80mmHg為重度。2例肺動脈高壓患者術前均存在不同程度低氧血癥，這會嚴重影響胎兒的生長發育。相關報道證實低氧血癥可引起子宮收縮導致流產、早產、胎兒生長受限，甚至胎死宮內。病例1患者由于是急癥入院且病情危急，圍術期準備及管理方面略有不足。其中包括：術前相關科室溝通根據患者的實際情況制定周詳的麻醉計劃；麻醉方式的選擇應充分考慮患者的心臟承受狀態；控制麻醉平面減少循環干擾；適當應用血管活性藥物及利尿藥物維持循環穩定；縮宮素的選擇應更加謹慎；新生兒取出后改為頭高腳底位減少回心血量驟然增加；以及縮短手術時間等，總結上例患者麻醉管理中存在的不足。病例2患者的病情較病例1嚴重，術前申請全院相關科室會診，請專科醫師協助治療控制癥狀。于手術前1d復查，心臟彩超示肺動脈壓基本控制為輕度增高，心功能評估為Ⅱ級，通過對患者術前臨床癥狀、心功能檢查、超聲檢查、血氧飽和度等綜合評估，通過全院會診確定患者可以手術。制定麻醉實施策略如下：(1)麻醉方式選擇腰段連續硬膜外麻醉，間斷給予低濃度局麻藥，區域阻滯，嚴格控制麻醉平面T8以下水平；(2)患者入室后監測5導聯心電圖、無創血壓、血氧飽和度、尿量；(3)開放靜脈通路，控制液體量及輸注速度；(4)面罩吸氧，術中麻醉管理原則充分鎮痛，減少應激心理安慰與護士體貼撫摸對預防急性左心衰尤為重要；備好嗎啡藥物以備急用；(5)應用對心肌功能抑制輕、不增加心臟負荷且對胎兒影響小的藥物；(6)術中維持竇性心律，適當給予利尿藥；(7)體位改變，頭高腳底20°，沙袋置于上腹部，防止胎兒娩出后回心血量增加所致的嚴重后果；(8)術中間斷聽診雙肺呼吸音及心音，觀察循環變化及時處理低血壓以防止肺動脈高壓危象發生，做好一旦發生肺動脈高壓危象應立即停止手術操作；(9)必要時吸入NO, 并做好改為全身麻醉的準備。

近年來有報道ECMO(體外膜肺氧合)有助于減輕右心室前后負荷，增加心輸出量，維持充足的氧氣供給，所以ECMO比血管活性藥更加有效[5-6]。患者術后立即轉入產科監護病房，積極預防術后患者子宮收縮及組織間液回吸收可發生心力衰竭和猝死，繼續控制液體入量并適當應用利尿藥預防。叮囑產科醫師術后慎用縮宮素，給予充足的術后鎮痛，重視呼吸道管理。對于二級醫院不具備上述醫療設備，故此要求認真做好評估，是否能承擔治療與手術風險。

總之，肺動脈高壓患者行剖宮產術時母嬰風險均較高，術前給予充分評估及給予強心、利尿以及限制液體等處理，無椎管內阻滯禁忌的可選硬膜外阻滯。而左側臥位或坐位可防止仰臥位綜合征的發生。術中嚴格管理備好急救藥品器材，術后積極預防并發癥，國內專家提出：妊娠合并心臟病的臨床處理需要強大的多學科管理團隊[7]。根據患者情況制定個體化治療方案，從而保證母嬰安全。