基于醫院實踐的中藥臨床藥師培訓工作探討*

趙林鋼，譚喜瑩，田 磊，姚 毅

南京中醫藥大學附屬醫院 藥學部，南京210029

隨著醫改的推進，醫院藥學工作逐漸聚焦于“以患者為中心”的臨床藥學服務模式，臨床藥學的開展與臨床藥師的培訓工作得到了大力發展。作為臨床藥學的重要分支，伴隨著中醫藥事業的快速發展，中藥臨床藥學工作得到越來越多的關注，這就需要更多的藥學人員學習中藥臨床藥學，掌握中藥臨床藥學的知識，參與中藥相關的藥物臨床治療。在《中醫藥事業發展“十三五”規劃》中，對于中藥臨床藥師的培養有了相關要求：“探索建立臨床中藥師培訓與準入機制[1]”。中華中醫藥學會于2016 年啟動了中藥臨床藥師培訓工作，開展中藥臨床藥師的培訓，培養實用型中藥臨床藥師人才，保證臨床用藥的安全性和合理性。本院作為全國第一批中藥臨床藥學培訓基地[2]，通過醫院藥學實踐及結合近幾年培訓帶教工作，探索了中藥臨床藥師培訓的模式與基本內容。

1 中藥臨床藥師培訓大綱

2016 年培訓基地啟動，根據中華中醫藥學會要求，本院根據專業設置制定了相應的中藥臨床藥師培訓大綱，大綱主要包括培訓目的、培訓方式、輪轉要求、培訓內容、考核要求等，并且根據專業內容明確了需要掌握的病種、100 種常見中藥飲片、50 首經典方劑、50 種常用專科西藥、50 種常用專科中成藥等，制定了學員培訓作業要求，包括教學藥歷15份、病例分析5 份，文獻閱讀報告5 份、病例討論20次等[2，3]。

為了規范各個基地培訓工作，提高基地的帶教能力，2018 年中華中醫藥學會召開了中藥臨床藥師培養研討會，各個基地提交了培訓大綱，征集各培訓基地帶教老師意見，由學會組織專家統一修訂培訓大綱，并從2019 年開始啟用新大綱。目前，中華中醫藥學會正在進行題庫建設，包括理論題庫、案例題庫，提高了培訓的一致性和標準性。

2 中藥臨床藥師培訓工作內容

中藥臨床藥師培訓剛剛起步，在中華中醫藥學會的指導下，參照中藥臨床藥學系列叢書，增加中藥特色，采用臨床醫師和臨床藥師、中藥鑒定老師三方帶教模式。培訓主要包括三大塊內容：理論學習、中藥飲片鑒定、臨床實踐培訓等，并在各個環節設立考核點，制定培養和考核計劃。

2.1 理論培訓

學員進入臨床實踐，需要強化專業知識的系統學習，包括臨床知識和中藥實踐知識，因此理論培訓是整個培訓不可或缺的內容。依托南京中醫藥大學的教學優勢，本院在前兩批培訓中，根據學校課程設置篩選適宜課程，固定2～3 個月為理論學習時間，學員可在學校接受到系統的理論課程，包括診斷學、內科學、中醫診斷學、方劑學、臨床藥理學等。經過兩年實施發現，單獨設立2～3 個月的理論學習雖然系統學習了理論知識，但是也壓縮了后期的臨床實踐時間。從第三批培訓開始，邀請各個專業臨床專科主任在醫院開展專題理論授課，內容涉及疾病診斷、中醫西醫治療進展、中藥炮制與鑒定等，以各專業臨床知識為基礎教學內容。上課時間穿插在臨床實踐培訓中，充分利用中午或者下午時間，總課時達到了600 學時，且不影響臨床實踐時間。各專業臨床專家授課內容針對性強，小班化教學，進一步夯實了學員專業理論基礎。

2.2 中藥實踐

相對于西藥臨床藥師，中藥臨床藥師除了要掌握藥學知識，更應當體現中藥學的特色，從中藥材飲片鑒定、炮制加工、配伍使用等多方面著手，關注中藥飲片在臨床的合理運用，如以中藥黃芪為例，探討黃芪在心衰治療中的作用，不同方劑中炮制品的選擇、黃芪和紅芪的應用區別等。因此本院培訓基地注重中藥特色的培訓，一方面，配備中藥鑒定、中藥炮制帶教老師進行理論授課；另一方面，教學內容以實踐為主，學員駐扎在飲片庫房，每天跟隨帶教老師進行中藥材驗收鑒定、把控中藥飲片質量，了解影響中藥療效發揮的可能的問題，如摻入偽品、吳茱萸里混有華南吳茱萸或野茶辣，皂角刺里摻進山皂角刺、酸棗刺和蘋果刺等；如加工炮制不規范，續斷發汗不到位、雷公藤皮未去凈、雞骨草摻有莢果，這些都是有毒的非藥用部位[4]。還組織學員多次赴南京、安徽周邊地區進行采藥。培訓期間針對100 種常用中藥飲片、常用方劑進行重點考核。

2.3 中西并重，培養臨床思維

中藥臨床藥師最關鍵的是為臨床提供藥學服務。安排6～8 個月在臨床進行實踐培訓，配備臨床藥師、臨床醫師作為帶教老師。學員從醫、藥兩方面開展學習，穿插文獻閱讀、病例討論等內容。以心系病為例，帶教藥師與帶教醫師一起從心內科常見疾病作手，如“急性冠狀動脈綜合征”、“慢性心功能不全”、“房顫”等臨床診斷鑒別、治療原則、治療方案制定、臨床查房等開展教學；中醫門診跟師抄方，主要從“胸痹”、“心悸”“心衰病”等病因病機、辨證論治、方劑配伍等開展教學。讓學員掌握中西醫治療的重點病種和重點藥物。特別對于毒性中藥或藥性劇烈的中藥飲片，實現重點患者重點監護。慢性病患者在使用幾種西藥治療的同時，又聯用中藥治療。中藥、中成藥同時服用的患者的用藥分析和監護，也是重點的教學內容。臨床遇到一例住院后肝酶升高的患者，排除降脂藥物的原因后，可能為中藥首烏藤引起的不良反應[5]，文獻尚未有首烏藤的案例報道，因此在臨床實踐教學中幫助學員樹立中藥安全性監護的理念。針對可能引起肝功能、腎功能異常的中藥飲片，建立目錄，讓學員掌握此類中藥重點監護的要點。最后，根據中華中醫藥學會培養大綱，需要針對中藥注射劑臨床合理使用評價、中藥飲片處方點評等進行重點帶教。結合本院制定的合理用藥點評方法[6]，學員參與日常的中藥注射劑點評工作，帶教老師在點評中給予啟發和指導。

3 基地培訓工作的特色與優勢

3.1 借助信息化手段，提高培訓效果

本院藥學部自主研發了中藥炮制品知識庫、藥品說明書系統、臨床藥學工作站、合理用藥知識庫等多個系統，促進中藥臨床藥學相關工作開展。中藥自身屬性多元，一藥多效，通過炮制可以增效降毒，達到安全有效的用藥要求。例如生麻黃有辛散解表的作用；蜜炙麻黃辛散作用緩和，止咳平喘作用增強；臨床應用時需根據患者情況、用藥目的進行選擇。

中藥炮制品知識庫，便于大家學習查詢中藥飲片炮制品種和臨床異同，提高學員對于炮制品的認知。

藥品說明書系統可查閱現有藥品的原版說明書，包括西藥、中成藥、本院制劑和中藥飲片。

臨床藥學工作站分為電腦端和移動端，可在線查閱患者電子病歷、醫囑信息、檢驗檢查結果，并且將醫學查房、藥學查房、用藥教育進行在線書寫。一方面每日查房期間，方便熟悉患者病情變化；另一方面學員可以實時記錄患者治療方案的變化，及時進行藥學監護和用藥教育。

合理用藥知識庫主要針對臨床合理用藥評價分析而設，每月調取全院中藥注射劑適應癥、溶媒、配伍等數據，開展處方點評和專項點評工作[5]。

3.2 聯合教學，提高學員綜合素質

本院除了作為中藥臨床藥師培訓基地外，2014年還被國家中醫藥管理局評定為全國首批“國家中藥優勢特色教育培訓基地”。2015 年被評為“國家級中藥炮制技術傳承基地”。三個基地聯合教學，每年舉辦4 次中藥傳承培訓，學員可參與每期學習，提供更多機會認識中藥資源、炮制、鑒定、質控、臨床應用等相關知識。這些知識儲備對于學員進入臨床，確保中藥材的質量、用藥安全有很大的幫助。

4 存在問題探討

中藥臨床藥師的培養應考慮中藥飲片的特殊性。中藥飲片療效的發揮除了藥物、方劑的選擇，與飲片的真偽鑒定、質量優劣、炮制規范、配伍使用有很大關系，因此在培養工作中，中藥飲片實踐內容的設置十分重要。不同于在校期間的理論授課，培訓應結合實踐中遇到的問題開展教學工作；但是教學內容的系統性仍需要通過各個基地間的實踐銜接進行提高。

中藥臨床藥師的培養具有綜合性。在醫院中西藥的使用占有絕對優勢，但是在中醫院，中西藥使用比例基本持平，醫院藥師人員有限，幾乎不具備一個專業同時配備中藥臨床藥師和西藥臨床藥師的情況。因此，作為中藥臨床藥師，在掌握中藥知識的同時，也要熟悉西藥知識，這對于中藥背景的學員提出了更高的要求。

中藥臨床藥師的培養具有終身性。現在中藥臨床藥師的培訓采用一年的時間，取消了半年的通科培養，就是考慮到學習效果的問題。一年的培訓時間對于在職教育比較適中，但是對于需要全面掌握中西藥物臨床治療而言，還是略顯短促，因此，中藥臨床藥師的學習必須是持續性的。對于學員，必須幫助他們樹立終身學習的理念。通過一年的培訓，學員能夠掌握一定的臨床藥物治療的基礎知識，但更需掌握如何學習的方法。當遇到臨床上診療的新問題，如何查閱文獻、如何分析問題、如何與臨床溝通解決問題，顯得尤為重要。再者，需要在實踐中培養學員發現問題和解決問題的能力，比如，藥物的相互作用，藥物潛在的安全性，炮制品的合理選擇等，指導學員建立發現問題與解決問題的臨床思維方法。

5 展 望

中藥臨床藥師培訓工作尚處于起步階段，需要完善和提高培訓的系統性和規范性。本院培訓基地還存在諸多不足之處，如在方劑學、炮制學的帶教，尚未形成教學體系和成熟的大綱。本院將堅持以患者為中心、臨床實踐為主的帶教模式，傳承中藥飲片臨床應用的特點，認真梳理培訓工作中的各個環節，不斷完善中藥臨床藥學師的培訓工作。