透析液鉀離子濃度與血液透析相關心律失常關系的研究進展

丁世永，鄧曉蔚，鐘遠斌

（桂林市中醫醫院腎病科，廣西 桂林 541002）

鉀離子是人體內最重要的無機陽離子。在健康人體內，鉀離子的含量約為50 ～55mmol/kg。其中，約有90% 的鉀離子存在于細胞內。鉀離子對維持正常的心肌功能具有重要的作用。血鉀水平過低或過高都會導致心肌功能紊亂，誘發心律失常。在正常的情況下，鉀離子的攝入和排出應處于動態平衡。正常人攝入鉀的90%會隨著尿液排出體外，10% 隨糞便和汗液排出體外。據調查，我國終末期腎病患者約有100 萬～200 萬例。血液透析為終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方式。目前，接受血液透析治療的終末期腎病患者約有50 萬例。血液透析治療可有效地清除其體內的代謝廢物，糾正電解質紊亂和酸堿失衡，提高其生活質量及生存率。但是，越來越多的臨床研究及實踐均證實，在血液透析治療過程中往往會出現多種并發癥，心律失常在各種并發癥中發生率位居第一[1]，也是血液透析治療中患者發生猝死的重要原因[2]，嚴重影響患者的生活質量及生存率。研究顯示[3]，血液透析治療過程中血鉀濃度的快速降低是患者發生心律失常的影響因素之一。因此，越來越多的臨床實踐證明，針對透析前患者血鉀水平制定個體化透析液血鉀濃度是避免或減少透析間期心律失常的有效手段。

1 進行血液透析治療的終末期腎病患者血鉀的水平對心律失常發生率的影響

高鉀血癥是終末期腎病患者較為常見的一種并發癥。此病患者腎臟的排鉀能力下降或喪失，易出現鉀潴留，從而可引發高鉀血癥[4]。終末期腎病患者進食高鉀的食物、發生代謝性酸中毒、使用某些藥物進行治療、病情加重也是引發高鉀血癥的重要原因[5]。血液透析是最有效的清除細胞外液K+的方法[6-8]，每次充分血液透析過程能從血液中清除70-90mmoL 的K+[9]。2010 年版和2020 年版的《血液凈化標準操作規程》中均指出，透析液中鉀離子的濃度可為0 ～4 mmol/L。臨床上應依據患者血鉀的水平、是否存在心律失常等合并癥、進行輸血治療、血液透析治療的模式等因素為其選擇合適鉀離子濃度的透析液。目前，國內大部分血液透析中心采用鉀離子濃度為2.0 mmol/L 的透析液對終末期腎病患者進行血液透析治療。選擇此濃度的透析液能夠快速地降低終末期腎病患者血液中鉀離子的濃度，改善其高鉀血癥，使其組織液中鉀離子的濃度迅速降低。但在治療的過程中，鉀離子濃度的快速降低可使患者心肌細胞膜上的鉀電導性、細胞內鉀離子外流的速度隨之降低，從而提高心肌的興奮性，加快心肌細胞鈣離子內流的速度，縮短心肌細胞的有效不應期，促進鈉離子流入到組織細胞中，提高異位起搏點的自律性，最終可引發心律失常[10]。大量的臨床實踐證實，低鉀血癥在終末期腎病患者中也不少見。特別是對于營養狀況差、服用某些藥物進行治療、在血液透析治療前合并有惡心嘔吐、腹瀉等不適癥狀的終末期腎病患者，為其使用鉀離子濃度為2.0mmol/L 的透析液進行血液透析治療，在治療的中后期其更易發生低鉀血癥。低血鉀時心肌細胞對鉀的通透性可明顯降低，心電圖的QT間期可明顯延長，而QT 間期延長是引發心律失常的高危因素[11]。臨床中發現透析后低血鉀使患者自覺肢體乏力明顯，透析后需要休息半天至1 天后才能恢復正常，不適癥狀嚴重影響患者透析的依從性。美國一項隨機多中心研究顯示，透析期間患者心律失常的發生率為31%；西班牙一項多中心前瞻性研究中，血液透析過程中患者心律失常發生率為11.6%；國內報道其發生率可高達50%[12]。Karnik 等[13]和Bleyer 等[14]的病例系列報道指出，透析液中鉀離子的含量若較低，極易導致患者發生猝死。最新DOPPS 國際多中心隊列研究亦證實[15]，透析液中鉀離子的濃度與終末期腎病患者發生心律失常有明確的相關性。

2 透析液中鉀離子濃度的研究

透析液中鉀離子的濃度直接影響著血液透析患者血鉀濃度，無論透析液鉀離子濃度過高或過低都會導致患者出現相應的不良事件。透析液鉀離子濃度過低或者遠低于患者體內的血鉀濃度，血液中鉀離子的清除率過高會引發低鉀血癥，可使患者出現心律失常、心臟驟停等嚴重的并發癥。如果透析液中鉀離子的濃度過高，無法有效地清除患者血液中的鉀離子，可嚴重影響其進行血液透析治療的效果，患者可能會在下一次透析前出現高血鉀癥。因此，臨床上應根據患者血鉀的水平為其調整透析液中鉀離子的濃度。劉紅梅等[16]的研究發現，與采用鉀離子濃度為2.0 mmol/L的透析液進行治療的終末期腎病患者相比，采用鉀離子濃度為2.5 mmol/L 的透析液對此病患者進行治療，可避免其發生低鉀血癥，明顯降低其在治療期間心律失常的發生率及治療后肢體乏力的發生率。心律失常及肢體乏力的發生均與低鉀血癥密切相關。馬文芳[17]的研究結果顯示，對于飲食控制較好、血鉀水平偏高的終末期腎病患者，可適當地將透析液中鉀離子的濃度提高至3.0mmol/L，在清除其體內過多鉀離子的同時，能夠確保血鉀濃度的波動相對緩和，對其心肌細胞的電生理活動的影響相對較小。對于存在頑固性低鉀血癥，尤其是存在心血管功能不全的患者，應為其配制正鉀（濃度為5.5mmol/L）透析液，在防止其體內鉀離子流失的同時，還可以有效地為其補充電解質，防止發生心律失常。同時，低鉀透析引起胃腸不適、腹脹、厭食、腸蠕動減弱或消失、腸麻痹等情況，使用正鉀透析液透析可使這些癥狀明顯改善[18-19]。佐中孜等[20]的研究結果顯示，大部分終末期腎病患者在進行血液透析治療前，其血鉀的水平為4 ～5mmol/L，均值為4.5mmol/L。將透析液中鉀離子的濃度提高至3.0mmol/L，且將濃度差控制在1.5mmol/L左右，可以有效地降低心律失常的發生率。戴建平等[21]的研究結果顯示，高鉀透析組（透析液中鉀離子的濃度為3.0 mmol/L）患者低血壓、心律失常的發生率均低于對照組（透析液中鉀離子的濃度為2.0 ～2.5 mmol/L）。進行血液透析治療后，高鉀透析組患者血鉀的濃度無明顯變化。這說明，對于心血管系統功能不穩定的終末期腎病患者，用高鉀透析液對其進行血液透析治療，可明顯降低其在透析期間心律失常的發生率。陳新紅等[22]對維持性血液透析尤其是心血管不穩定的病人應用梯度鉀透析液，在治療的前2h使用鉀離子濃度為3.0mmol/L 的透析液，在治療的后2h 使用鉀離子濃度為2.0mmol/L 的透析液，以調控患者在血液透析治療期間血鉀水平下降的速度，使其血鉀水平下降的速度有一個緩沖的梯度。治療6 個月后，患者透析過程中胸悶、心悸、氣促、心律失常的發生率均明顯降低。通過對維持性血液透析患者透析后血鉀水平檢測及心電圖檢查的結果顯示，使用梯度鉀透析液對患者血鉀的水平并無明顯的影響。這說明，對于心血管系統功能不穩定、身體狀況好、胃納好的終末期腎病患者，更適合使用梯度鉀透析液進行治療。袁利等[23]對50 例進行維持性血液透析治療的尿毒癥患者先后使用血鉀濃度為2.0mmol/L（第一階段血液透析治療）、3.0mmol/L（第二階段血液透析治療）的透析液進行血液透析治療。結果顯示，使用鉀離子濃度為3.0mmol/L 的透析液可明顯減少血液透析中和血液透析后的低血鉀，避免或減輕透析中心律失常的發生，且患者透析問期未發現危及生命高血鉀癥。魏迎鳳等[11]對60 例進行維持性血液透析治療的慢性腎功能衰竭患者先后采用鉀離子濃度為2.0mmol/L、3.0mmol/L 的透析液進行血液透析治療，同步記錄在透析4h 時的心電圖，計算QT 間期、QT 離散度。結果顯示，采用鉀離子濃度為3.0mol/L 的透析液對慢性腎功能衰竭患者進行治療后，其心電圖中的QT 間期為（540.61±44.63）ms，QT 離散度為（53.46±8.83）ms。采用鉀離子濃度為2.0 mol/L 的透析液對患者進行治療后，其心電圖中的QT 間期為（595.51±39.01）ms，QT 離散度為（63.27±8.46）ms，且心律失常的發生率明顯降低。劉日光等[24]的研究結果顯示，雖然使用鉀離子濃度為2.5mmol/l比鉀離子濃度為2.0mmol/l 透析液可使透析中嚴重心律失常發生率有下降趨勢，但差異無統計學意義(P=0.054) ；同時可導致透析前高鉀血癥增多(P＜0.05)。鄧雄杰等[25]通過根據1 例阿- 斯綜合征患者透析前的血鉀濃度，在濃縮A 液中加入氯化鉀，參照標準曲線能夠較為精準地調整透析液中鉀離子的濃度。多次為這例阿- 斯綜合征患者使用個體化鉀離子濃度的透析液進行治療后，其血鉀的濃度被及時糾正，進行心電圖檢查的結果逐漸恢復正常，其心律失常、暈厥、胸悶等癥狀消失。

3 總結與展望

通過以上研究發現，通過調整透析液中鉀離子的濃度確實會使進行血液透析治療的終末期腎病患者獲益，可降低其心律失常的發生率。但同時也發現，提高透析液中鉀離子的濃度有增加患者透析前發生高鉀血癥的風險。因此，雖然說臨床上依據患者透析前的血鉀濃度、透析方式、患者病情等開展不同鉀離子濃度的個體化透析以提高患者的生存率及生活質量是合理和必須的，但如何真正做到個體化，同時避免增加醫療風險，臨床上仍需要解決以下問題：1）醫院應積極地開展慢性腎病患者的管理工作。目前，針對慢性腎病患者進行疾病管理越來越受到重視。盡早對此病患者進行營養、生活方式等方面的健康管理，能更好地預防其發生尿毒癥相關并發癥，提高其對治療的依從性，使其血鉀水平在血液透析期間保持穩定，避免因血鉀水平波動幅度過大而引發心律失常。2）確保血鉀水平檢測方法的簡便化。目前，患者需要在醫療機構測定血鉀水平。進行血鉀水平檢測的耗時較長，患者無法及時得到檢測結果，這會影響醫生為其確定透析液中鉀離子的濃度。如果能夠實現血鉀水平檢測方法的簡便化、大眾化，醫護人員可以根據檢測結果及時為患者調整透析方案，確保其血鉀水平的穩定，避免在治療期間發生心血管事件。3）確保透析液中鉀離子濃度的可調節性。目前，大多數成品透析液中鉀離子的濃度為2.0 mmol/L。血液透析機無法像制定鈉離子濃度曲線一樣根據患者血鉀的水平為其制定個體化的鉀濃度曲線，需要在濃縮A 液中加入氯化鉀溶液，這不但會增加醫護人員的工作量，還存在安全隱患。因此，相關生產廠家應在血液透析儀器中配備可調節鉀離子濃度的功能。4）確保相關指南的規范性。目前，臨床上缺乏制定透析液中鉀離子濃度的統一標準，各個醫療機構只是根據臨床經驗配制不同鉀離子濃度的透析液，進而為患者制定透析處方。臨床上應制定合理、規范的臨床操作指南才能使終末期腎病患者獲益，提高其治療的效果，改善其預后。