論《婦人大全良方》中胎漏、胎動不安的診治特點

李燕濱，吳涢婷，陳錦紅，王 玲

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.廈門市中醫院，福建 廈門 361009)

妊娠期間陰道有少量出血，時出時止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為胎漏；妊娠期出現腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱為胎動不安[2]。胎漏、胎動不安多發生于妊娠早期，相當于西醫學的先兆流產，若治療不當，可導致不良妊娠結局的發生。由于胎漏、胎動不安處于妊娠期，其治療時機、治療原則、處方用藥都有一定特殊性。祖國醫學對于預防和診治妊娠疾病有很大優勢。宋代陳自明所著《婦人大全良方·妊娠門》[1]對胎漏、胎動不安有很多重要論述，主要包括“妊娠隨月數服藥及將息法、胎動不安、妊娠漏胎下血、妊娠卒然下血、妊娠忽然下黃汁如膠或如豆汁、胎動腹痛、妊娠心腹痛、妊娠腰腹及背痛、妊娠小腹痛”等章節，陳自明對于胎漏、胎動不安的治療，注重治未病，強調調和氣血、調攝沖任、健脾固腎、涼血疏肝等，其主要治療思想可總結如下。

1 逐月養胎，治未病

陳自明在“妊娠隨月數服藥及降息法”中提及，妊娠一月至妊娠九月均由不同經脈涵養胞胎，故“不可針灸其經”，若曾傷胎者，可服用：補胎方、黃連湯、茯神湯、調中湯、安中湯、柴胡湯、杏仁湯、葵子湯、豬腎湯九個方藥。“治未病”思想可追溯至《黃帝內經》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”[3]“治未病”是中醫治療疾病的基本原則，對于胎漏、胎動不安等妊娠期疾病的預防和調護也可起到重要作用。陳自明認為，由于妊娠在不同月份受到相應臟腑經絡的妊養，故傷胎的月份提示其相對應的臟腑、經絡功能的盛衰，在治療上應“預培其損”，使得“陰陽平均，氣質完備，成其形爾”。

2 調和氣血，重在補氣

陳自明在《產寶方》序論中提出“婦人以血為基本”，氣血為人之神，如果能謹慎調護，“則血室行，其神自清，月水如期，血凝成孕”，可見氣血對于婦人生理的重要意義；陳自明還提出“以其經血蓄之以養胎，擁之為乳汁”，就是說婦人以血為用，經、孕、胎、產均以血為基本。在《婦人大全良方》中，陳自明注重治血為主，氣血并治，而在“妊娠門”中，由于妊娠期的特殊性，陳自明在“孕婦藥忌歌”中，除了提出一些毒副作用強的中藥外，還指出產前應忌牛膝、三棱、斑蝥、桃仁等活血化瘀之品，而在關于胎漏、胎動不安的相關章節中，陳自明多用黃芪及四君子湯加減等補氣藥物[4]，補血則以甘平之阿膠、甘溫之熟地為主，輔以當歸、川芎等。由于妊娠期血為濡養胞胎之用，故胎漏、胎動不安的處方用藥中應十分慎用活血藥，然古人認為“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血相互依存，氣行則血行，因而陳自明在治療時注重補氣以調和氣血。

3 調攝沖任

沖任二脈均起于胞中，“沖為血海，為十二經脈之海”“任脈為陰脈之海，任主胞胎”，沖任氣血失調，婦女經、孕、胎、產均可受到影響。陳自明在“胎動不安方論”總結了《產寶方》和巢氏對胎漏、胎動不安病因病機的相關論述，認為“沖任經虛”，“胞門不固”為“婦人妊娠胎動不安者”病因之一；又在“妊娠胎漏下血方論”中提出“沖任氣虛則胞內泄”，即沖任氣虛則無以制約經血，經血下注，則發為胎漏。可見陳自明認為沖任經虛為胎漏、胎動不安的重要病因病機，因此，在相關章節中陳自明通過調理氣血、補腎滋腎、疏肝養肝、健脾和胃諸法來調補沖任，并使用血肉有情之品賠補本源，固攝沖任[5]，在“妊娠門”的相關章節中，主要運用阿膠(桑寄生湯，安胎止痛方，當歸散等)、鹿角膠(治療妊娠腰背痛方，治療忽然下血、腰痛不可忍方)、鯉魚(護胎法)、雞子(止痛安胎方)、雄雞(烏雄雞湯方，雄雞湯方)、豬腎(豬腎湯)等藥物；并且提出糧稻粳等谷物，或羹魚雁等血肉之品，可化生氣血、調補沖任，“以通耳目而行經絡”“以定五臟”。總之，陳自明在胎漏、胎動不安的診治中，重視調攝沖任，辨證施治，合理膳食，使得“任脈通，太沖脈盛”，經水得斷，胞脈得養，母病得解，而胎自安。

4 健脾固腎為主，涼血疏肝為輔

陳自明在《產寶方》序論中提出“脾胃虛弱，不能飲食。食既不充，營衛抑遏，難于子息”；在“氣質生成章”中提出胎兒“解顱”的病因為腎氣不足，“羸瘦”的病因為脾氣不和；在“胎教門·妊娠總論” 中提出“母之腎臟系于胎，是母之真氣、子之所賴”。因而陳自明認為妊娠疾病與脾腎兩臟關系密切，脾腎兩臟功能異常可引起胎兒各種疾病的發生。陳自明在胎漏、胎動不安的相關章節的處方用藥中，多用“粳米(護胎法)、糯米(黃芪湯，桑寄生湯)、山藥(安胎鐵窧散，用于療妊娠三二月，腰痛不可忍者)、茯苓(順氣飲子，當歸散)”等藥物健脾胃，“桑寄生(鉤藤湯，寄生湯，治療妊娠后不轉動方，文仲安胎寄生湯)、干地黃(安胎止痛方)、續斷(治療妊婦腹痛時時下血方)、鹿角膠(治療妊娠胎動，腰痛及下血方)、杜仲(治療妊娠三二月，腰痛不可忍者)、狗脊(治療妊娠三二月，腰痛不可忍者)”等藥物固腎氣。以健脾固腎作為胎漏、胎動不安的治法，理論源遠流長，為歷代醫家所推崇，如《傅青主女科》認為婦女之所以能受孕，“本于腎氣之旺也”，若“脾腎虧損，則帶脈無力”，則胞胎不固，引發胎漏、胎動不安[6]；《女科經論》云：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也”[7]，若因各種因素引起腎氣虧虛，便引起胎元不固；《胎產指南》提出妊娠婦女若脾胃功能旺盛，則氣血充盛，“則胎安而正，產子精神而壽”[8]。腎為先天之本，腎藏精，主生殖而系胞脈，脾為后天之本，氣血生化之源，先天之精賴于后天氣血的濡養，故脾健腎旺則胎元穩固。

《婦人大全良方》記載“每常見腹胸間氣刺滿痛”，這是由憤怒或者優思過度等情緒心理因素引起；妊娠胎動不安的病因之一為“怒傷肝火”。同樣，《傅青主女科》亦云：“妊婦有懷抱憂郁，以致胎動不安，兩脅悶而疼痛，如弓上弦，誰知是肝氣不通乎。”[6]肝藏血，血養胎，肝郁可致妊娠胎動，肝郁易化火，且婦人素體陰虛，陰虛則火旺。《景岳全書·婦人規》日：“凡太熱者，血易動，血動者，胎不安。”[9]因此，在胎漏、胎動不安的相關章節中，陳自明所述方藥中不乏有涼血疏肝之品，如“蔥豉安胎方、護胎法中的香豉、蔥白；銀苧湯中的苧根；治療妊婦三、四個月，腹痛時時下血方中的竹茹、干地黃；苧根湯中的苧根、生干地黃”以及“鉤藤湯中的鉤藤；香術散中的丁香；草豆蔻散中的木香”等，均有清熱涼血、疏肝行氣之效。值得一提的是，陳自明在“妊娠隨月數服藥及將息法、胎教門”等章節中非常注重妊婦的情志調理。

5 結語

《婦人大全良方》是陳自明因覺歷代婦人一科“綱領散漫無統，節目諄略而未備”而著，并確立了婦產科疾病的證治綱領[10]，是我國早期的一部系統、全面的婦產科專著，該書共24卷，分為調經、眾疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、難產、產后8門，計266論。王光輝、付水冰、肖小惠、段祖珍等對《婦人大全良方》的主要學術思想及成就進行了總結，認為該書：①確立了婦產科疾病的證治綱領；②闡發沖任二脈在婦科的重要作用；③揭示了婦科特有的用藥規律，即婦人以血為本，氣血并治；④調護肝脾為重點；⑤有初步的晚婚晚育、少生優生學術思想，注重胎養胎教[10-11]。由于婦女的經、孕、胎、產雖然是四個不同階段，但相互影響、相互作用，其疾病的病因病機和病情的發生發展關系密切，因此陳自明在關于胎漏、胎動不安的診治中既遵循婦科疾病基本治則治法，又有所側重，并且注重孕前調護及“治未病”原則。陳自明主張“婦人以血為本”，血榮則胎得養，氣和則胎自安。沖脈為血海，為十二經脈之海，可調節十二經脈氣血；任脈主胞胎，為陰脈之海。沖任二脈起于胞中，十二經脈氣血主要依靠沖任二脈運行至胞中，以濡養胞胎。腎為先天之本，主生殖、藏精、精化血；脾為后天之本，氣血生化之源；肝藏血，司血海；而保胎系于腎，沖任亦系于腎[12]。總之，氣血、經絡、臟腑相互聯系，密不可分，因而胎漏、胎動不安的診治賴于氣血調和、沖任氣血充盛、肝脾腎三臟功能正常。