新型冠狀病毒肺炎中醫證素初探

汪 磊，連新寶，陳清峰，張 宇

(山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011)

2019年末出現的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)席卷全球，給世界各地人民的身體健康及生命安全帶來了巨大威脅。中醫藥防治“熱病”“瘟疫”歷史悠久，經驗豐富。在本次新型冠狀病毒肺炎疫情中，中醫藥發揮了非常重要的作用，獲得了普遍認可。近年來，證素辨證體系被廣泛應用于多種疾病證候的研究中，為中醫辨證提供了一種新的思路與方法。“證素”概念由朱文鋒[1]教授提出，并創立了以證素為核心的新的辨證體系。現從中醫證素視角探討新型冠狀病毒肺炎，與同道商榷。

1 新型冠狀病毒肺炎的中醫認識

新型冠狀病毒肺炎致病力強，無論男女老幼，一旦觸之，皆可發病，多從口鼻而入，具有強烈的傳染性，應歸屬于中醫學“疫病”范疇。正如《素問·刺法論篇》所述：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”從中醫病因病機看，新型冠狀病毒肺炎以感受濕毒為主。然而，目前中醫界對于本病的寒熱屬性尚未形成統一的認識。仝小林等[2]根據武漢地區患者的發病背景以寒濕為主，臨床多表現出明顯的寒濕之象，提出本病歸屬于“寒濕 (瘟) 疫”。范逸品等[3]基于季節及氣候特點、病毒特性、臨床癥狀、方藥驗證等分析，認為本次新型冠狀病毒肺炎更符合寒疫特征，提出本病可分為兩個階段，2019 年11-12月屬于寒燥疫，2020年1月及以后屬于寒濕疫。馬家駒等[4]、鄭文科等[5]認為本病是因感受濕毒為主要性質的疫癘邪氣，其病當為“濕毒疫”。范伏元等[6]認為此疫毒具有濕、毒、燥的特征，可定性為“濕毒夾燥”疫毒，其中“濕毒”是病理基礎，“夾雜燥邪”是病理特點。黃曉青等[7]認為本次疫病在嶺南地區的疫性屬于以濕邪及熱邪為主導的“濕熱疫”，病機特點為濕熱并重。由此可見，目前存在“寒濕疫”“濕熱疫”兩大主流觀點，許多省份也根據本地新型冠狀病毒肺炎的發病特點制定了具有地方特色的中醫藥防治建議，這充分體現了中醫辨證論治的優勢。筆者認為，本病在武漢出現初期屬“寒濕疫”，但疫情持續數月，在本病的流行過程中，氣候已發生改變，地理位置也不相同，人的稟賦體質也有差別，寒、濕、熱會因時、因地、因人而變化，故而對本病的認識不能一概而論，須全面考慮天、地、人的因素，謹守病機，審證求因，靈活辨治。

2 新型冠狀病毒肺炎的病位證素

新型冠狀病毒肺炎的病位主要在肺、脾，涉及心、腎、大腸等。方晶等[8]收集了湖北黃石地區40例新型冠狀病毒肺炎患者的中醫證候學信息，運用中醫傳承輔助系統進行分析，認為本病早中期的病變部位主要在肺，涉及脾胃，病機特點為濕熱郁肺、脾胃失運。龐穩泰等[9]通過分析新型冠狀病毒肺炎中醫藥診療方案，研究其方證規律，提出本病初期以濕邪郁肺最多，寒濕郁肺次之；中期以疫毒閉肺最多，邪熱壅肺次之；重癥期以內閉外脫最多；恢復期以肺脾兩虛最多，氣陰兩虛次之。

吳鞠通《溫病條辨》曰：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰肺。”肺為嬌臟，不耐寒熱，且為五臟之華蓋，外邪入侵，首先犯肺。肺主氣司呼吸，氣不足及升降出入運動異常，均可影響肺的呼吸運動，出現呼吸異常。初期濕邪郁肺，肺氣失于宣發則見干咳少痰。濕郁化熱，濕遏熱伏，熱處濕中則見發熱而身熱不揚，或不發熱。濕阻胸膈，氣機不暢，則見胸悶憋氣。脾居中州，為濕土之臟。章虛谷曾云：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃。”濕邪通于脾，初期病邪雖在肺衛，但已兼有濕邪困脾的表現。濕濁內盛，脾受濕困，運化失司，則見脘痞腹脹，納呆，便溏，大便黏膩不爽。脾胃升降失常，濁氣上逆，則見嘔惡。濕邪趨下，侵襲大腸，閉阻氣機，水谷傳導失司，清濁不分，則見泄瀉。中期疫毒閉肺，肺失宣降則見咳喘氣急，張口抬肩，呼吸困難。熱毒熾盛，則高熱不解。疫毒由表入里而傳入氣分，肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，熱盛津傷則見便秘。危重期疫毒深入營分、血分，營氣通于心，心神被擾，則見神昏譫語；血熱擾心，則見心煩躁狂；心陽暴脫，則見汗出肢冷，口唇青紫，脈微欲絕等癥；疫毒深入不解，劫傷腎陰，損傷腎陽，腎不納氣，則見神倦脈虛，聲低息微，呼多吸少，動則喘甚等癥。恢復期患者疫毒未盡，肺脾兩虛，肺氣虛，通調水道失常，水津不布，聚濕生痰，則見咳嗽痰多，氣短而喘。脾氣虛，健運失司，精微物質不能榮養四末，則見便溏，倦怠乏力。

3 新型冠狀病毒肺炎的病性證素

根據目前的臨床研究資料，新型冠狀病毒肺炎的病性證素主要涉及熱、毒、濕、虛(氣虛、陰虛、陽虛)、瘀、寒、脫、閉等。

3.1 熱

新型冠狀病毒肺炎患者初期感受寒濕邪氣，寒性凝滯，濕邪黏滯，易阻礙氣機，郁而化熱，亦可直接感受濕熱邪氣而出現濕熱郁肺。宋忠陽等[10]通過臨床觀察發現，甘肅省新冠肺炎患者的中醫臨床表現具有以下特點：①熱郁特征突出；②兼夾濕邪；③化熱較為迅速；④易于出現陽明臟腑證候。上海中醫專家組通過診療上海地區的確診患者發現，因地域、素體等原因，相較湖北患者的病情，上海患者尤以“熱”和“毒”為甚[11]。無論瘟疫性質如何，化熱傷津是本病進展的重要轉折點。邪熱壅肺，則見發熱，喘促。邪熱入里，侵入營血，則見神昏譫語、心煩不寐等癥。

3.2 毒

毒邪是一種損傷機體的致病因素。《素問·五常致大論》曾提出“寒毒” “濕毒”“熱毒”“清毒”“燥毒”的概念。毒邪有內外之分。劉更生[12]認為外毒指由外而來，侵襲機體并造成毒害的一類病邪。內毒是指由內而生，系因臟腑功能及氣血運行失常，使機體內的生理產物或病理產物不能及時排出，蘊積體內而化生。毒邪致病是原致病邪氣數量猛增、致病性質驟變、致病力量驟強的階段，具體表現為形質受損，臟腑組織器官功能或(和)結構失常，且病情重、程度甚，不易干預及逆轉[13]。吳又可《瘟疫論》曰：“感疫氣者，乃天地之毒氣……疫癥者，四時不正之癘氣。夫癘氣，乃無形之毒。”新型冠狀病毒肺炎患者感受“濕毒”疫癘之邪，從口鼻而入，或寒化，或熱化，由表及里，漸次深入，閉肺困脾，傷陰耗氣，甚至出現內閉外脫的危候。何晶等[14]認為疫毒襲肺、寒毒郁肺、濕毒蘊肺、熱毒壅肺是新型冠狀病毒肺炎發病的基本病機。周永學[15]認為本病傳染性強，易流行，病情惡化迅速，危重型多，死亡率高，因此在病因中加一“毒”字，更為貼切。濕毒化熱，熱毒壅肺，則見高熱汗出、咳嗽氣喘、口渴、脈數等癥。毒損肺絡，則見咯血。毒陷心包，則見神昏譫語，舌蹇肢厥。

3.3 濕

《溫熱經緯》曰：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫，多變局。”濕邪與熱邪膠結，易出現重證、變證，加重病情。苗青等[16]認為新型冠狀病毒肺炎從根本上是由“疫”邪引起，以“濕”邪為重要特征，是疫癘之邪夾“濕”傷肺而及于全身。董麗等[17]研究發現，四川地區新冠肺炎患者致病特點以“濕郁”為主，大多數有“化熱”傾向。濕為陰邪，濕性黏滯，膠著難解，致病往往纏綿難愈，可能是本病傳變慢、病程長的原因。濕邪外襲肌表，衛陽被遏，則發熱不揚。濕不傷津，故口不甚渴。濕邪蒙蔽清陽，清陽不升，則頭身困重，頭痛如裹。濕邪困脾，脾陽不振，運化無權，則疲倦乏力、脘腹脹滿、便溏泄瀉。苔白膩或黃膩，亦符合濕邪致病的特點。

3.4 虛

虛是人體氣血津液虧虛，臟腑功能衰退表現出的病理特征。新型冠狀病毒肺炎患者的“虛”主要表現在氣虛、陽虛、陰虛，血虛少見。薛鴻浩等[18]研究表明，本病恢復期患者可見氣陰兩虛、肺脾氣虛，氣陰兩虛為普通型新型冠狀病毒肺炎恢復期的主要證型，且病程較長，肺脾氣虛型患者更易夾濕。本病發病初期以實證居多，中后期則因實致虛，表現出虛實夾雜的病機特點。疫毒易耗氣傷陰，導致氣陰兩虛，氣虛則推動無力，可見神疲乏力、少氣懶言等癥。陰虛則水不制火，可見口渴、盜汗等癥。肺脾氣虛者，肺氣虛衰，氣失所主，則見咳嗽氣短。脾氣虛損，運化無權，則見腹脹便溏，疲倦乏力。

3.5 瘀

血瘀是疾病過程中的一種常見病理變化。毛婭等[19]分析了陜西安康地區新型冠狀病毒肺炎的中醫證候特點發現，37.5%的患者出現了淡暗舌，提示部分患者發病初期存在因寒濕阻滯氣機、氣血不暢的“瘀”的特點。除寒凝血瘀外，本病患者感受疫癘邪氣，還可出現熱毒血瘀。熱毒血瘀證形成的原因較多，或因邪熱內蘊，煎熬血液，煉血為瘀；或因邪熱難解，絡傷出血，血溢成瘀；或因熱毒熾盛，傷津耗液，脈澀成瘀。熱瘀搏結，營陰暗耗，絡損津虧，損傷臟腑，變證叢生。本病熱盛動血，毒損肺絡，瘀血凝滯，則見胸痛、呼吸困難、咯血等癥。

3.6 寒

吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》云：“世多言寒疫者，究其病狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節煩疼，雖發熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類”， 可見，寒疫致病的暴戾性、特異性。眾多醫家認為新型冠狀病毒肺炎初期多以寒濕疫毒，郁閉于肺為主。南征等[20]認為本病病性為從寒濕痹毒開始，寒濕入里痹阻化熱，濕熱壅盛，溫毒損絡，不愈則五臟皆損，五臟皆傷，氣陰兩傷、陰陽兩傷，導致命門火衰，陰陽離絕而亡。寒濕疫毒乘肺脾陽氣之虛，從口、鼻、眼結膜而入，傷肺或直中太陰。寒為陰邪，外束肌表，衛陽被遏，則見惡寒發熱。寒邪凝滯，絡脈失和，則見頭身疼痛。寒邪上受，內舍于肺，肺失宣降，則見鼻塞、咳嗽。寒邪入里，損傷脾陽，則見便溏、泄瀉。

3.7 脫、閉

《溫病條辨》曰：“化源絕乃溫病第一死法也……在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內閉，內閉外脫者死。”新型冠狀病毒肺炎患者危重期熱毒內閉，宗氣外泄，肺氣欲絕，出現喘脫危候，可見張口抬肩，呼吸困難，呼多吸少，動則喘甚。邪熱內閉心竅，心失神明，則見神昏譫語。邪熱郁閉于內，陽氣無法外達四肢則身灼熱而手足逆冷。內閉外脫，病至極期，變證叢生，易陰陽離決，預后極差。此時患者出現膿毒癥休克、呼吸衰竭，甚至出現多器官功能障礙綜合征，須使用機械通氣、抗休克等治療手段，更嚴重時則須使用體外膜肺氧合來維持患者的生命體征。

4 新型冠狀病毒肺炎證素臨床研究

目前，基于流行病學調查及統計學分析等方法，新型冠狀病毒肺炎的證素研究取得了一定進展，這為本病的證型分布及病機研究提供了基礎。王怡菲等[21]通過對我國24 個省市自治區新冠肺炎的中醫診療方案進行了整理、分析，以方測證，得出新冠肺炎初期的證素特點為“寒、熱、溫、濕、毒”，中期證素特點為“濕、熱、毒、瘀”，重癥期的證素特點為“閉、脫、瘀、熱、毒”，恢復期的證素特點為“濕、熱、虛”。楊繼等[22]綜合分析了2 831例新冠肺炎患者的中醫證素，得到7 個病位要素，按出現頻次排序依次為肺、脾、腎、心、肝、大腸、胃；得到16 個病性要素，按出現頻次排序依次為熱、陰虛、濕、外風、氣虛、痰、血熱、陽虛、血虛、食積、氣滯、津虧、寒、陽亢、血瘀、閉。洪炳杰等[23]分析了國家、各省、直轄市及自治區發布的新型冠狀病毒肺炎的中醫藥診療方案，提取出新冠肺炎病位主要在肺、脾，病性主要為熱、毒、濕、氣虛、脫、閉、陽虛。春柳等[24]檢索了公開發表的新型冠狀病毒肺炎中醫診療方案、論文等文獻，進行了貝葉斯網絡分析，結果顯示病性證素以濕最為常見，其次為熱(火)、毒、氣虛、氣脫、寒，病位證素主要涉及肺，其次是心神(腦)、脾。毛果等[25]篩選了新型冠狀病毒肺炎回顧性病例研究、病例對照研究及成組病例分析等相關文獻，得出本病主要呈現兩大類證素規律：第一大類為病位證素肺與病性證素熱、濕、毒；第二大類可細分為三小類：①體現本病初期表證特征的病位證素：衛表；②體現本病侵犯中焦脾胃的病位證素：中焦，病性證素：寒；③體現本病后期里虛特征的病性證素：氣虛、陰虛、陽虛、氣脫。崔寒盡等[26]分析了華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院西院181例新型冠狀病毒肺炎重癥患者的一般資料及四診資料，發現本病涉及主要的病性證素為氣血不足、氣郁、少陽證、津虧、痰濕、氣虛、血瘀、太陰證、水濕。

5 結語

新型冠狀病毒肺炎傳染性強、病死率高，嚴重影響了世界人民的生產生活，醫學界都在積極尋找突破口，以使本病得到有效遏制。中醫證素在新型冠狀病毒肺炎防治上的運用，可以幫助我們深入認識和把握本病的中醫本質，為本病的臨床研究提供了客觀化、規范化的理論依據，有利于執簡馭繁，審察病機，提高臨床辨證的準確度，提升施治療效，改善患者的預后。