針刀治療不同分型腰椎間盤突出癥的研究進展

段生艷，武水民，王 斌

（1.保山中醫藥高等?？茖W校中醫學院，云南保山 678000；2.昆明市中醫醫院骨傷科，云南昆明 650011；3.保山市人民醫院骨一科，云南保山 678000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是臨床上較為常見且多發的骨科疾病，椎間盤組織本身缺乏血供，修復能力相對較差，可導致椎間盤發生退行性改變，纖維環的韌性和彈性均呈現逐漸減弱的趨勢。若突發外傷或者積累性勞損傷，可加快損傷纖維環破裂，進而加重LDH患者病情[1]。臨床上可根據LDH的突出程度和影像學特征表現將其分為旁中央型、中央型、外側型及極外側型4種。目前主要有激素類藥物、手術、神經根阻滯等治療方式，但多數藥物存在不良反應大、風險高等不足。通過研究發現，中醫保守治療是較為穩妥的治療手段，其可通過針灸、牽引、按摩及推拿等方式緩解病痛[2-3]。針刀治療作為其中一種治療方式，其屬于非手術治療腰椎間盤突出常用的方法，其通過將中醫學的基本理論與西醫學的手術解剖理論相結合，對病灶部位進行閉合性松解，進而可達到較好的治療效果，尤其是具有良好的鎮痛作用[4]。本文主要從針刀治療的基本內容、LDH的治療現狀及針刀治療對不同分型LDH的臨床效果3個方面進行綜述分析

1 針刀治療的基本內容

針刀治療是一種微創治療方法，其主要將針灸的針和現代醫學的刀相互結合，具有損傷小、見效快等優勢，臨床上主要適用于軟組織損傷性病變和骨關節病變等病癥。經過臨床上的多年應用與實踐，針刀治療已經成為在臨床醫學中應用廣泛且安全的治療方式。針刀作為一種新型的醫療器械，其刀型與針相似，尖端有一狹窄的刀刃，可發揮針刺與刀切割的雙重功能，對人體的特定部位、穴位給予一定力度的刺激，對病變部位進行剝離或松解，使病變部位的神經、血管、肌肉的卡壓得以解除，從而恢復機體的動態平衡與生物力學的平衡，緩解患者病痛[5-6]。對于常見的疾病類型，如LDH，針刀治療可根據患者的病情嚴重程度、耐受程度及不同證型表現進行針對性的治療[7]。

2 LDH的治療現狀

LDH作為一種脊柱退行性疾病，其是引發腰腿痛和下腰痛的主要原因，多發于20～50歲的男性患者，從事重體力勞動者、長期保持彎腰或直立體位、腰骶部先天發育異常者均屬于易發人群，多數患者經過保守治療后可達到緩解病癥甚至治愈的效果。常規的消炎鎮痛藥、肌肉松弛劑等藥物短期內雖可達到緩解疼痛的效果，但無法根治，且長期服用藥物會對患者機體重要器官功能造成一定損傷。手術治療也存在一定的受限情況，且可導致部分患者出現繼發性椎管狹窄、相鄰椎間不穩等。《巢氏病源》曰：“勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛?！?/p>

中醫認為，LDH的病因主要在于風寒濕邪對機表造成侵襲，進而流注經絡，瘀血內停，經絡受阻，可根據不同的證型將其分為血瘀氣滯證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證等，進而應當以行氣活血、通絡止痛、清熱利濕為主要的治療原則[8-9]。腰部為督脈與足太陽膀胱經循行通路，經絡氣血阻滯，不通則痛。腰椎間盤正常位置偏移后，可對神經根造成擠壓或刺激，因而造成坐骨神經痛。腰部前屈后伸、側屈活動均有不同程度的限制，嚴重的甚至無法完成彎腰拾物等基本動作。單側型者，腰部可出現側彎畸形，臀部兩側也呈現一高一低；雙側型者，可出現兩側交替發作或同時發作，腰部僵硬板直；中央型者，疼痛感較為明顯，腰部、骶尾部均出現疼痛[10-11]。針刀治療通過不同的定點進行病變組織的切開剝離，可提高脊柱的穩定性，進而達到較為顯著的臨床療效[12]。

3 針刀治療對不同分型LDH的臨床效果

3.1 針刀治療對中央型LDH的臨床效果

中央型LDH是臨床上較為常見的一種分型，該分型腰椎間盤突出癥是指位于主管前方中央處的椎間盤組織發生突出或脫出，其髓核與變性的間盤組織從后中央或偏中央向后突出，可刺激并壓迫椎管內的馬尾神經和神經根，臨床表現具有多樣性，主要表現為大小便障礙、雙下肢活動障礙等癥狀[13]。中央型LDH患者的感覺障礙范圍較為廣泛，可出現腰4/5以下的神經根及馬尾神經支配區發生痛覺減弱或消失的表現，且可導致雙足下垂受限等方面的運動功能障礙；此外，多數的中央型LDH患者可伴發尿、便功能障礙，出現尿頻、尿急、排便失控等癥狀[14-15]。針刀在中央型LDH患者的治療中具有不同的方法，目前，臨床上主要通過椎管內松解進針的治療方式進行神經根壓力的緩解，針刀主要從棘旁的1 cm處選取合適的穿刺點進針，并從小關節內部邊緣處緩慢滑入，當有明顯的突破落空感時可停止進針。吳栩等[16]在研究試驗組（針刀治療）與對照組（常規針刺或腰椎牽引療法治療）對中央型LDH患者的治療結果中發現，治療后試驗組患者的臨床總有效率為95.50%，顯著高于對照組的78.60%，且試驗組的視覺模擬疼痛量表（VAS）評分顯著低于對照組，可見針刀治療可有效緩解中央型LDH患者的臨床癥狀，且可緩解患者的疼痛程度，療效確切。劉鵬等[17]認為，針刀治療聯合核心肌力訓練對中央型LDH患者的臨床效果較好，其通過對比對照組（針刀治療）與試驗組（核心肌力訓練聯合針刀治療）發現，在經過連續3個月的治療后，試驗組患者的功能障礙指數（ODI）和VAS評分均顯著低于對照組，進而可驗證該項結論，即針刀治療聯合核心肌力訓練可有效改善中央型LDH患者的功能障礙，進而可提高其生活質量水平。曾順軍等[18]通過研究針刀對60例中央型LDH患者血清細胞因子的影響發現，經由針刀治療的患者的血清白介素-6（IL-6）、白介素-1（IL-1）水平與治療前比均明顯降低，說明針刀治療可有效改善中央型LDH患者血清細胞因子水平，應用效果較好。

3.2 針刀治療對旁中央型LDH的臨床效果

旁中央型LDH是指髓核向后方突出，并偏向單側，臨床上的癥狀表現與中央型LDH較為相似，此外可出現單側的神經根性刺激、壓迫癥等，進而患者可表現為單側的下肢無力、疼痛等[19]。纖維環后方中央兩側屬于最為薄弱的部位，髓核突出可直接對神經根內外兩側造成壓迫，進而可導致神經根緊張，隨著時間的延長可與周圍組織發生粘連。王芳等[20]通過對比30例經硬膜外封閉治療的對照組患者與30例經針刀治療的試驗組患者發現，兩組均進行持續2周的治療，治療后試驗組患者的疼痛情況（PPI）、疼痛分級指數（PRI）及綜合疼痛問卷（SF-MPQ）評分均明顯低于對照組，且其單項功能和個人綜合能力評分亦低于對照組，表明針刀在對旁中央型LDH患者的治療過程中，可顯著減輕其疼痛程度，提高其單項功能和個人綜合能力，療效顯著。聶容榮等[21]研究結果顯示，57例試驗組患者（針刀治療）與58例對照組患者（針刺治療）在接受2周的治療并隨訪1個月后，試驗組患者的臨床治愈率為64.90%，顯著高于對照組患者的48.30%；治療后試驗組患者的下腰痛評分高于對照組，VAS評分、血清環氧化酶-2（COX-2）水平均顯著低于對照組，提示針刀治療可有效改善腰椎間盤突出癥患者腰腿痛、腰部活動功能，減輕其疼痛，降低血清COX-2水平，療效確切。曹磊等[22]通過研究94例旁中央型LDH患者發現，研究組患者在對照組（常規牽引、推拿等治療）的基礎上聯合針刀治療可顯著降低30 °、90 °的腰背伸肌指標峰力矩（PT）、力矩加速能（TAE）、最大單次作功量（TW）、平均功率（AP）水平，且其屈肌/伸肌峰力矩比值（F/E）、日常生活活動能力（Barthel）指數、腰椎前屈后伸關節活動度水平均高于對照組，表明針刀治療可有效改善旁中央型LDH患者的腰背伸肌功能，可通過刺激其周圍神經，引起神經反射性調節，進而改善其紊亂的脊柱內環境，提高整體生命質量，有一定的應用價值。

3.3 針刀治療對極外側型LDH的臨床效果

極外側型LDH是一種嚴重程度較高的臨床疾病，是指椎間盤突出物對來自同一椎間隙水平發出的神經根造成壓迫，若不及時治療，不僅易導致患者出現脊椎側彎，嚴重的可能導致患者肌肉萎縮、下肢癱瘓等，進而嚴重影響生活質量[23-24]。臨床上需進行對癥治療，進而消除疾病對機體產生的影響，恢復患者健康。目前主要通過藥物等方式進行綜合治療，進而緩解患者疼痛，對病情進行控制。在唐毅等[25]學者的研究中，通過隨機數字表法將2012年6月至2015年6月收治的172例極外側型LDH患者分為對照組與試驗組，兩組患者分別接受推拿治療和小針刀治療，經對比發現，治療后試驗組患者的臨床總有效率為96.51%，高于對照組79.07%，治療2至4周后，試驗組患者的VAS評分均低于對照組，而下腰痛功能分級（FRS）評分高于對照組；治療4周后，其血清白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于對照組，進而可得到出針刀治療對極外側型LDH具有顯著治療效果的結論。王生寶等[26]通過研究發現，60例試驗組（針刀治療）患者在接受1個療程（4周）的治療后，其ODI評分顯著低于對照組（傳統取穴治療）患者，兩組患者安全性無顯著差異，提示針刀在對極外側型LDH患者的治療過程中，可有效改善其功能活動障礙和腰椎疼痛，且安全性良好，利于疾病恢復。

3.4 針刀治療對外側型LDH的臨床效果

臨床上又將外側型LDH稱為椎間孔型LDH，其主要病因在于突出物進入至椎弓根內外緣間的椎間孔區域，多以“脫出”形式出現，進而不僅壓迫同節（內下方）的脊神經根，髓核亦可沿椎管前壁上移而對上節脊神經根造成壓迫，臨床上較為少見，發病率較低[27]。陳永亮等[28]通過研究85例外側型LDH患者發現，試驗組（針刀關鍵技術方案治療）患者在接受3周的治療后，其臨床總有效率達到97.92%，顯著高于對照組（常規針刺與推拿治療）的86.49%，表明針刀治療可在較短的治療周期內通過方便快捷的操作達到較穩定的臨床療效，且患者痛苦程度較低，進而在對外側型LDH的治療中具有獨特的臨床優勢。馬金明[29]通過對比33例試驗組（小針刀聯合推拿治療）與33例對照組（推拿治療）患者發現，在進行4周的綜合治療后，試驗組患者的軀體功能、心理功能等多方面的綜合生活質量評分顯著高于對照組患者，提示針刀治療可達到活血化瘀、舒筋通絡的功效，可有效改善外側型LDH患者的神經根功能循環障礙，減輕其疼痛程度，提高整體生活質量，進而可達到較好的治療效果。

4 小結與展望

LDH作為一種風濕骨病，其病情進展較為緩慢，且發病逐漸趨于年輕化，不同的疾病分型患者可出現不同的臨床表現和癥狀，臨床上可通過詳細的體格檢查、腰椎X線平片、核磁共振等影像學檢查對患者病情的嚴重程度作出診斷，進而可進行藥物、手術等不同方式的針對性治療，長期服用藥物可導致患者產生耐藥性及頭暈、惡心等不良反應，且無法達到根治效果。手術治療對部分患者有一定限制。目前，中醫針刀治療已成為應用較為廣泛的治療手段，其可減輕由風寒濕邪引發的氣滯血虛、筋脈不利等，且操作方便簡單、創傷小，易被多數患者所接受。針刀治療可顯示出一定優勢，可達到祛風除濕、蠲痹通絡、調和氣血等功效，可為臨床上對于不同分型LDH的進一步研究提供治療思路和研究方向。