拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復拇指末節軟組織缺損的臨床觀察

陳曉建

（如皋廣慈醫院骨科，江蘇南通 226503）

在所有手指中，拇指是最為重要的，研究指出，拇指功能可占到全手功能的40%以上[1]。只要拇指留有一定長度，即使其他四肢僅存一指，通過適當的功能訓練也能恢復手的部分功能，實現抓握動作。一旦發生拇指末節軟組織缺損，患者的手功能會受到極大影響，這會嚴重降低其生活質量。隨著社會經濟的快速發展，從事制造業、建筑業的人數越來越多，拇指末節軟組織缺損發生率也隨之升高，因此尋找一種有效的治療方法有著非常積極的意義。傳統的交胸、交腹皮瓣外形差，無法滿足患者的美觀要求，并且患者還可能產生不適感，此時需進行二次手術，這會增加患者痛苦。食指背側近端皮膚修復雖可一定程度上改善患者手部功能，但是切取的面積受到限制，且修復之后瘢痕組織明顯，美觀度較差。拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復解剖位置相對恒定，較容易切取；同時其色澤與正常色較為接近，有著理想的美觀度，故被廣泛應用于拇指末節軟組織缺損修復治療中[2]。本研究重點探討了拇指末節軟組織缺損利用拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復的臨床效果，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機數表法將2017年7月至2020年4月如皋廣慈醫院收治的60例拇指末節皮膚軟組織缺損患者分為對照組和研究組，每組30例。對照組中男、女患者分別為17例、13例；年齡20～63歲，平均（41.15±3.58）歲；機械損傷11例，道具致傷17例，其他原因引起2例。研究組中男、女患者分別為18例、12例；年齡21～62歲，平均（41.22±3.63）歲；機械損傷10例，道具致傷18例，其他原因引起2例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。患者或家屬簽署知情同意書，院內醫學倫理委員會審核并批準此研究。診斷標準：參照《臨床診療指南：手外科分冊》[3]中關于拇指末節軟組織缺損的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；缺損面積

1.5 cm×1.0 cm～2.0 cm×1.5 cm者；臨床資料完整者；依從性較好者。排除標準：合并其他嚴重損傷者；存在凝血功能障礙或血液疾病者；存在認知障礙或精神系統疾病者。

1.2 方法 對照組患者采取食指背側近端皮膚修復，行臂叢神經麻醉，徹底清潔創面，在第二掌骨近端作切口，取食指背面近端皮膚，切取過程中避免損傷血管和神經，保留適當的脂肪組織，依據缺損部位情況進行修復。研究組患者采取拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復，采取臂叢神經麻醉，徹底清除創面，找到指神經殘端后標記并游離，依據創面情況設計并切取皮瓣。皮瓣的旋轉軸點不超過拇指指間關節橈側，將第一腕掌關節、拇指掌指關節及指間關節橈側連線作為皮瓣軸線，皮瓣實際位置選在第一腕掌關節至掌關節橈側，蒂部可在拇指近節或第一掌骨遠端，皮瓣面積需大于創面0.5 cm。依據皮瓣設計由近向遠依次切開皮膚、皮下筋膜直至伸肌腱淺層，掀起皮瓣并將找到的皮神經標記。固定皮膚和筋膜組織，防止剝離。切開蒂部皮膚并分離真皮下兩側皮膚，避免損傷淺靜脈與皮神經，保留1.0 cm皮下筋膜組織。于設計旋轉點做開放隧道以供皮瓣底部組織通過，將皮瓣旋轉180 °直至創面區，轉移后拉攏縫合供區創面進行植皮修復。確定血供良好后，旋轉覆蓋傷口并縫合，確保皮瓣內皮神經與受區指神經殘端行端端吻合。術后采用紗布松軟包扎，留皮瓣觀察窗口，行抗感染治療。兩組患者均于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①將兩組患者治療后6個月手功能治療效果進行對比，分為顯效、有效及無效。顯效為患者手功能恢復至正常水平；有效為患側手功能恢復至健側50%～75%；無效為患側手功能恢復不足50%。治療總有效率=顯效率+有效率。②將兩組患者治療后6個月外觀滿意度進行對比，將科室自制的滿意度調查問卷發放給患者了解其對修復后的外觀滿意度，90分及以上表示非常滿意，75～89分表示滿意，低于75分表示不滿意。外觀滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。③將兩組患者治療前、治療后6個月生活質量評分進行對比，采用生活質量量表[4]從軀體功能、心理功能、社會功能及健康總體自評四方面進行評價，每項分值為100分，分值越高，患者生活質量越高。

1.4 統計學分析 采用SPSS21.0統計軟件處理文中數據，計量資料以以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手功能治療效果 治療后6個月研究組患者手功能治療總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手功能治療效果比較[例(%)]

2.2 外觀滿意度 治療后6個月研究組患者外觀滿意度為93.33%，高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 生活質量評分 與治療前比，治療后6個月兩組患者軀體功能、心理功能、社會功能及健康總體自評評分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者外觀滿意度比較[例(%)]

2.4 典型病例分析 患者，男，55歲，機器擠壓左拇指，疼痛、出血30 min入院，入院后檢查情況：左拇指末節軟組織缺損，骨折端外露。診斷為左拇指末節缺損，行拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復術。術后恢復情況：術后皮瓣成活，傷口愈合良好。其術前術后情況見圖1-3。

圖1 術前創面及皮瓣設計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

3 討論

相較于其他手指，拇指在手部功能中占比更高，一旦其出現缺損，還嚴重影響到手部功能。皮瓣修復術可在較短時間內清潔創面，避免指骨、肌腱壞死，并且形成的瘢痕較小，不會對肌腱活動造成較大影響。手術可促使纖維細胞在肌腱表面附著并迅速增至，從而促使肌腱發生內源性愈合。同時手術還能確保滑膜等組織附著于肌腱周圍，纖維細胞也能通過毛細血管進入肌腱斷層，這可促使新鮮肉芽組織的形成，此時膠原蛋白的分泌和儲量增加，可促進肌腱的外源性愈合[5-6]。

表3 兩組患者生活質量評分比較(±s,分)

表3 兩組患者生活質量評分比較(±s,分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

?

目前，臨床可通過踇甲瓣移植修復、食指背側島狀皮瓣、胸腹部帶蒂皮瓣等來對缺損的拇指末節軟組織進行修復，其中踇甲瓣移植修復可有效恢復受損拇指的外觀和功能，但其可能出現供區脛側皮膚和創面植皮片壞死情況，并且該手術操作相對復雜，對外科顯微技術有著較高的要求，其無法在基層醫院開展[7-8]。胸腹部帶蒂皮瓣操作方便，取材簡單，且感染風險率較低；但其愈合時間相對較長，且患者會出現明顯不適，后期反復進行整形修復會給患者帶來較大痛苦。食指背側近端皮膚修復適用于修復拇指背側、掌側的皮膚缺損；但由于且存在切取面積限制，且在修復后會存在瘢痕組織明顯、美觀性較差的缺陷，這會影響到患者心理健康，從而患者社會功能也會受到一定程度的影響[9]。

與其他皮瓣修復術相比，拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復有著較為明顯的優勢，該處皮瓣解剖位置固定，切除相對容易，故有著較為廣泛的適用性。并且手術并不會損傷手部主要動脈，故手術風險較低[10]。在實際操作中，臨床醫師應注意以下幾點事項：首先，皮瓣需稍大于創面，并且設計成“水滴狀”；其次，在指伸肌腱淺層進行皮瓣切取，這不會對皮瓣血運造成影響。切取后應保障皮瓣深筋膜完整性，拇指橈側背側神經與其所屬深層筋膜血管網都應被包含在皮瓣蒂內；再次，皮瓣應盡可能納入1～2條拇指指背靜脈，確保與皮神經建立豐富的血管吻合，這可建立逆流靜脈的快速通道，增加皮瓣血供，改善靜脈回流。在解剖暴露皮瓣底部時，不需要完全游離拇指橈背側皮神經，這可預防損傷。將蒂部周圍1.0 cm包含皮神經的筋膜一并游離，可避免損傷皮神經與其伴行血管，改善皮瓣的靜脈回流；最后，在皮瓣覆蓋轉移時，明道轉移可緩解皮膚張力，擴大底部通道，這可避免血管蒂受壓，從而改善血運狀況。

本次研究中，兩組患者分別采取食指背側近端皮膚修復及拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復后，研究組患者手功能治療總有效率高于對照組，提示拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復可有效改善患者手功能。在李智[11]研究中，對80例拇指末節軟組織分別采取食指背側近端的皮膚修復及拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復后，觀察組患者治療后手功能恢復優良率為80.00%，高于對照組的57.50%，與本次研究結果相似，充分證明拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復可改善患者手功能。在外觀滿意度方面，本次研究顯示，研究組患者外觀滿意度高于對照組，提示拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復有著更高的美觀度，可提升患者治療滿意度。在姚鏗[12]研究中，對86例拇指末節軟組織缺損患者分別采取食指背側近端的皮膚修復與拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復后，試驗組患者治療滿意度為93.02%，高于對照組的67.44%，與本次研究結果一致，充分表明拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復有更高的患者治療滿意度。同時本研究結果顯示，治療后研究組患者軀體功能、心理功能、社會功能及健康總體自評評分均高于對照組，提示拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復可提升患者生活質量。

綜上，拇指末節軟組織缺損采取拇指背橈側神經營養血管皮瓣修復可促使患者手功能恢復，并且美觀度較高，易被患者接受，在治療后，患者生活質量也能得到改善，值得推廣。