改良式上腹右胸兩切口術對中下段食管癌患者免疫功能的影響與安全性分析

韓 誠

（山東泰安煤礦醫院普外科，山東泰安 271002）

食道癌在消化道惡性腫瘤中較為常見，其可發生在食管上、中、下段，而發病位置中最常見的是中下段食管，中下段食管癌患者以進食吞咽困難、進食哽噎為主要臨床表現[1-2]。對于該病臨床上常給予手術治療，常見的手術方式為左開胸術，具有一定的治療效果，但安全性相對不高。有研究指出，對中下段食管癌患者采取改良式上腹右胸兩切口術不但效果顯著，且并發癥較少，安全性較高[3]。鑒于此，本研究旨在分析改良式上腹右胸兩切口術對中下段食管癌患者免疫功能的影響和安全性，以進一步探究改良式上腹右胸兩切口術的療效，作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2019年1月至2020年1月山東泰安煤礦醫院收治的75例中下段食管癌患者，分為兩組。觀察組38例患者中男性19例，女性19例；年齡42～75歲，平均（59.63±2.52）歲；病灶位置：中段20例、下段18例。對照組37例患者中男性18例，女性19例；年齡43～76歲，平均（60.25±3.02）歲；病灶位置：中段20例、下段17例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。患者或家屬對本研究知情同意，本研究獲得院內醫學倫理委員會批準。納入標準：符合《外科學》[4]中的相關診斷標準者；經X線、鋇餐檢查可見食管存在狹窄、管壁不光滑、黏膜被破壞者；經纖維鏡或胃鏡檢查可見食管內黏膜破壞、潰瘍處存在菜花狀樣新生物者。排除標準：精神疾病者；重要臟器功能異常者；存在喉返神經麻痹、遠處淋巴結轉移征象者。

1.2 方法 對照組患者采取左開胸術：術前進行雙腔氣管插管，單肺通氣，復合麻醉，患者取右側臥位，以左后外側第6肋間作為進胸的手術切口，先探查胸腔，再游離食管，對食管旁、隆突下淋巴結進行徹底清掃，切開左膈肌，探查腹腔，游離胃，保留胃血管弓和網膜右動脈網膜，并對腹腔干周圍、胃左動脈、賁門旁淋巴結進行全面清掃，距離腫瘤上緣5 cm以上處對食管進行離斷，遠端根據腫瘤涉及范圍對部分近胃端或賁門切除，采取食管-胃弓上或弓下吻合術，部分采取左頸部吻合，留置胃管和胸腔縱膈引流管，關閉切口。觀察組患者實施改良式上腹右胸兩切口術：術前進行雙腔氣管插管，單肺通氣，復合麻醉，患者取左側臥位并合理右后傾，以右胸后外側第4或5肋間為進胸位置，作手術切口，確定腫瘤位置，切斷奇靜脈，游離食管周圍結締組織、胸段淋巴結組織，方便腫瘤病灶分離，淋巴結清掃時采取超聲刀或電刀電凝，防止損傷喉返神經，若清掃期間出現縱膈位置的腫瘤外侵需結扎胸縱膈，后置留胸導管，然后于上腹正中位置行手術切口，進腹腔后對胃大、小彎及時游離，游離期間防止損傷靜脈和血管弓損傷，切斷左動脈切斷后，對動脈和賁門部位的淋巴結進行清掃，后牽拉將胃部牽拉至合適部位，方便暴露胃后血管暴露，使用超聲刀對賁門小彎等位置的淋巴結進行清掃，常規清掃完成后對食管、幽門行常規吻合，留置胃管，留置后關閉切口。兩組患者術后均觀察1周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術指標，包括術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間、鼻胃管置留時間、手術時間、經口進食時間。②比較兩組患者免疫功能，分別于術前、術后1周抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。③比較兩組患者術后1周并發癥（吻合口瘺、膈疝、肺部感染、肺不張、低氧血癥）發生情況。④采用院內自制滿意度量表評估并比較兩組患者術后1周滿意度，項目包含術后康復、并發癥、癥狀改善等，分值范圍0～100分，其中80～100分為滿意，61～79分為一般滿意，60分以下為不滿意?？倽M意度=（滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計軟件分析數據，以[例(%)]表示計數資料（并發癥、滿意度），行χ2檢驗；以（±s）表示計量資料（手術指標、免疫功能），行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 觀察組患者淋巴結清掃數目顯著多于對照組，住院時間、經口進食時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術中出血量、鼻胃管置留時間、手術時間相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 免疫功能 與術前比，術后1周觀察組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值與術前比均顯著升高，且觀察組升高幅度顯著大于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者組內、組間CD8+百分比相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 并發癥 觀察組患者術后1周并發癥總發生率(7.89%)顯著低于對照組(32.43%)，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 滿意度 觀察組患者術后1周總滿意度(94.74%)顯著高于對照組(67.57%)，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

?

表2 兩組患者免疫功能比較（±s）

表2 兩組患者免疫功能比較（±s）

注：與術前比，*P＜0.05。

?

表3 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

表4 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

食管癌的復發率、轉移率均較高，增加了治療難度，在中下段食管癌的治療中，手術切除作用較大，按照腫塊的具體位置對手術切口進行合理確定，使病灶切除率顯著提升，但左開胸術的安全性相對不高[5]。

改良式上腹右胸兩切口術又稱改良式Ivor-Lewis術，該術式更加利于進行吻合操作，可達到無張力吻合的目的，同時腹部切口可徹底進行胃游離，且不影響術野，可在持續直視狀態下實施吻合手術，所以該手術方式有較高的操作安全性，術后出現肺部感染、吻合口瘺等并發癥的概率較低，進而可縮短住院時間，利于患者恢復[6-7]。本研究結果顯示，觀察組患者淋巴結清掃數目顯著多于對照組，住院時間、經口進食時間均顯著短于對照組，術后1周并發癥總發生率顯著低于對照組，總滿意度顯著高于對照組；兩組患者術中出血量、鼻胃管置留時間、手術時間相比，差異均無統計學意義(均P＞0.05），表明改良式上腹右胸兩切口術可在一定程度上改善中下段食管癌患者的手術指標，安全性較高，應用價值較高。

T淋巴細胞在機體抗腫瘤免疫效應中發揮著重要作用。改良式上腹右胸兩切口術能夠避開主動脈弓對術野的影響，有利于胸腹淋巴結清掃和病灶的徹底切除，同時不會對膈肌解剖結構造成嚴重破壞，防止食管裂孔重建，有助于減輕患者術后的炎癥反應，利于患者預后[8-9]。本研究結果顯示，術后1周觀察組患者免疫功能優于對照組，表明改良式上腹右胸兩切口術可改善中下段食管癌患者的細胞免疫功能狀況，利于患者術后恢復。

綜上，改良式上腹右胸兩切口術可改善中下段食管癌患者的手術指標和細胞免疫功能狀況，安全性較高，應用價值較高，值得臨床推廣應用。