社區老年糖尿病患者疾病認知的相關探討

姚祚星，向秀清，胡高俊，李鑫

（四川護理職業學院 護理系，四川 德陽 618000）

0 引言

21 世紀是人口老齡化的時代。目前，世界上所有發達國家都已經進入老齡社會，許多發展中國家正在或即將進入老齡社會。中國60歲及以上老年人口在2026年將達到3 億[1]。年齡越大，身體功能逐漸衰退，罹患慢性病及失能的機會也隨之增加。據測算，老年人消費的醫療衛生資源一般是其他人群的3～5 倍。

1 糖尿病患者的身心問題

1.1 糖尿病的概況和特點

近年來，隨著世界各國社會經濟的發展和居民生活水平的提高，糖尿病的發病率及患病率也呈逐年升高的趨勢，成為威脅人民健康的重大社會問題，引起各國政府、衛生部門以及廣大醫務工作者的關注和重視。據國際糖尿病聯盟（IDF）統計[2]，全球糖尿病患病人數為3.66 億，預計2030年將達到5.52億。隨著我國社會老齡化程度的加重、生活水平改善和不良生活方式所致肥胖人群的增加，糖尿病防治形勢日趨嚴峻，造成巨大的資金和資源上的浪費。世界衛生組織的有關資料表明[3]，糖尿病的患病率、致殘率和病死率以及對總體健康的危害程度，已居慢性非傳染性疾病的第3 位；糖尿病造成的死亡，也居當今世界死亡原因的第5 位。我國糖尿病患病率近年內增長很快，死亡率已上升至繼腫瘤、心血管疾病之后的第三位。

另一方面，由于老年人的腎臟的葡萄糖閾值較高，口渴中樞的敏感性下降，食欲較差。因此老年人首次出現糖尿病癥狀時，往往較為嚴重。縱使有典型的癥狀出現，亦常被認為是老化的現象，可能使其復合化而加重病情，并延誤就醫時機。常在例行體檢才被發現有糖尿病，往往造成許多并發癥提早的發生[4]。而急性并發癥通常隨年齡增加而更加嚴重，死亡率亦逐步上升。常見的有酮酸血癥、高血糖高滲透壓昏迷。最主要原因為老年人容易發生心臟病、中風或肺炎，加上胰島素分泌能力不足，水分攝取不夠以及腎功能之衰退老化而引發嚴重之并發癥。另外的常見急癥包括低血糖昏迷，最多見的原因是降血糖藥物使用不當，加上體內代償性激素如腎上腺素、生長激素的反應能力差，通常恢復較慢，因而加添其生命危險[5]。老年糖尿病患者并發癥的出現，且加上使用多種藥物，藥物間相互作用，會更增加問題的嚴重性，造成老人自我照顧更加困難[6]。

1.2 老年糖尿病患者的心理問題

糖尿病是一種復雜的慢性終身性疾病，危害巨大，不僅影響患者的生活質量，而且給患者帶來沉重的心理負擔，糖尿病并發癥對患者的健康和生命構成威脅，可導致殘廢和早亡。目前尚無方法可以根治糖尿病，只能靠血糖控制推遲并發癥產生，生活方式的改變和重新學習使病人心理社會受到極大的沖擊[7-9]。當被診斷為糖尿病時，是人一生當中的重要改變，不乏許多糖尿病患，一旦得知患病，像被難以逃脫的緊箍咒叩住，必須隨疾病治療去適應及改變其根深蒂固之生活習慣和行為態度，患者通常會經驗到失去自我控制，而可能導致患者急性危機，此危機可能持續影響其一生之久，內心的沖突及煎熬實非一般人能以領會[10]。綜如上述，糖尿病因人口老化在對全人類健康及整個醫療照護的影響上，成了刻不容緩的重要議題。然而面對慢性病的照護中影響其病患身體及心理的因素，有研究顯示醫學上的因素（疾病的嚴重度）并非主要的原因，心理的因素如因應的策略及社會的支持扮演了重要且關鍵的角色[11-12]。

老年糖尿病人的心理、情緒變化可直接影響胰島素的分泌和需要量，患者的生活方式，對疾病的認識和應對態度，在極大程度上影響治療的效果。而老年糖尿病患者普遍存在不同程度心理障礙，缺乏對待疾病的正確態度。對疾病抱持無所謂的態度，不在意疾病的原因。老年T2DM 患者多采用消極的、不成熟的應對方式,其主觀幸福感水平較低。此時若只強調按時服藥、遵醫囑行為而忽略老年慢性病患對疾病認知、因應策略心理層面的探討，對其自我照顧及其生活的滿意度必有其限制性，對糖尿病的控制也難達成其目標。

2 糖尿病患者的疾病認知

2.1 疾病解釋模式

1980年代，一位精神科醫師兼人類學家Kleinman 在一系列的訪談研究之后，發現病患與醫師對于疾病診斷與治療的認知觀點常有不同，這可能是導致醫病沖突（包括遵醫囑行為不良）的重要原因，因而提出[疾病解釋模式（explanatory models:EMs）]。他認為，在醫療照顧體系中，無論哪個部門的人員，潛意識中，多以此架構來理解疾病的全貌，因而，可以借此比較醫病之間的不同觀點，此模式目前仍廣為學者所運用。此架構的內容包括：致病原因（etiology），癥狀發生的時間與型式（time and mode of onset of symptoms），病理生理機制（patho-physiology），病程（course of sickness），治療策略（treatment），其中病程包括嚴重度、生病角色、急慢性等。此模式旨在協助醫療人員能夠快速掌握病患或家屬對疾病的認知與觀點，促使醫病溝通更為順暢。一般病患或家屬的解釋模式，在相同的架構下，除了內容不同于醫療專業人員外，也有其不同的特色。患者或家屬依其關心的焦點，通常不會全面地構思出解釋模式的全貌，而只著重在最顯而易見的部分（尤其是指五個項目中，有關治療的部分）。他們的觀點不會只參照一組理論架構來源，而是將許多來源不同的概念與經驗，隨意連接成寬松的語意網絡（semantic network）。此語意網絡中的概念不僅在邏輯（logics）、隱喻（metaphors）上，與醫療專業的觀點有異，其特性更常具有多重意涵、模糊而不一致。有些未經意識覺察的、有些更不斷彈性變更。不同的概念間，也沒有清楚的界限[13]。

綜上所述，民眾解釋模式（layman explanatory model）有兩個主要的特點：一是足夠的「彈性空間」，以解釋各式各樣廣泛的經驗。二是刻意地將「語意」保持「模糊」，不可過于精確，以避免被某些特定反證事件所推翻。此后，多位學者以此“疾病解釋模式”的架構，來比較醫療人員與病患對疾病的認知模式。如 在研究美國內某醫療機構高血壓病患對其疾病的歸因時，發現他們多以“Hyper-Tension”來理解高血壓，72%的病患認為，高血壓起因于社會壓力導致的興奮與緊張。因此，冥想、放松技巧比藥物及低鹽飲食更重要。過去探討糖尿病患對疾病解釋模式（尤其是致病原因）的研究并不多，少數嘗試探討一般病患觀點中，對糖尿病致病原因與遵行飲食醫囑的關系，發現認為糖尿病起因于自己的過失（如過去飲食習慣問題、體重過重、身體機能不良）者，遵行飲食醫囑的可能性比較外歸因者（如遺傳、其他危險因子）為高。因此，慢性疾病如糖尿病患者，其疾病解釋模式（尤其是對致病原因的看法），與遵醫囑行為確有關系，但似乎也不能完全得以解釋，也許還有其他的因素有待發掘。

2.2 常識模式

有關疾病認知的探討，有研究以健康心理學的觀點，開始研究人類因害怕急癥的狀況發生，而有些健康促進的行為產生，如使用安全帶、戒煙等。在其研究中指出不同訊息的型態會影響個體對疾病威脅的態度和行為，于是他們提出關于個體對于適應慢性病的一個層級的組織模式——“常識模式”(Common sense model：CM)。他們認為人們的健康行為，主要在處理某種“健康威脅（health threat）”的認知與情緒兩個層面的問題。其理論架構乃將信息發生的過程分為三個階段：表征階段（representation stage）、應對階段（coping stage）及評價階段（appraisal stage）。在描繪階段，是運用五個面向來探究罹患疾病對病患所代表的意涵，分別為癥狀的確認（identity）、引起疾病的原因（causes）、疾病持續的時間（timeline）、疾病所造成的結果（consequences）及疾病是否可被控制或治療（controllability）。病患會依據對疾病的描繪結果，發展因應策略，并經由評價的過程，改變本身對疾病的認知及修正應對策略。強調從個人的觀點來檢驗疾病或疾患，提出在個人思考疾病或疾患的信息處理過程中的可能因子，也就是個人如何接收并整合這些信息，接下來個人經由這個信息處理過程形成對疾病的獨特觀點，被稱為一般世俗看法，也就是所謂的“共通信念”（common sense），接著這個信念將引導他們執行維持健康相關的因應方式，也就是這個信念會影響個人對疾病的因應行為，并因為后續因應的結果而回饋影響原來的信念。簡單地說，共通信念模式就是個人為了理解和處理問題，會利用具體及抽象的信息來對信息做解釋，形成疾病表現征兆的信念，就被稱為疾病表征，個人利用這些疾病表征形成尋求幫助、從事因應策略選擇和疾病治療方式選擇的第一步，這個過程包含認知和情緒的因子，形成兩條平行的路徑。當事件發生，個人就會先利用癥狀和情緒的疾病表征做判斷，選擇個人的因應策略，并在因應后評估因應的成效，同時這個評估的結果又會回饋到個人的疾病表征，而可能改變癥狀和情緒疾病表征的信念和因應策略的選擇。

2.3 糖尿病患者的自我管理

糖尿病患者的自我管理策略已被納入糖尿病護理的標準，自我管理策略的介入造成生活型態改變，顯示對第二型糖尿病患者的血糖控制、血糖監測行為、降低HbA1C、飲食習慣、運動、減輕體重均有正面的影響[14-15]。糖尿病患者自我管理三項利己行為：血糖自我監測的頻率、健康飲食與戒煙，在新陳代謝的控制中均有正面的影響，此三項自我照護行為需列為合并有新陳代謝癥候群的糖尿病患者加強執行的項目。患者自我管理長期可減少心血管疾病的風險，防止急慢性并發癥發生，并減少門、急診及住院使用率，降低總體醫療成本。可見透過有效的自我管理照護行為，預防或減緩糖尿病產生并發癥，可以達到良好的生活質量。

慢性病照護模式由MacColl 健康照護創新發展協會的Dr.Wagner 等人所提出，指示未來的慢性病照護需要健康系統與社區的配合，包括六個環環相扣的要素：社區資源與政策、自我管理支持、健康照護組織、決策支援、傳遞系統設計、臨床資訊系統；透過充分告知與積極活化的病人，及充分準備與主動前瞻的實務團隊的互動，方能達到慢性病病人的最佳的功能與臨床結果。慢性病患照護模式（chronic care model）中，提供病友的自我管理和自我照護計劃，是以病人為中心協助目標設定和決策，包括解決問題、推廣和后續追蹤，并需要衛生專業人員提供支持。慢性病患照護模式運用的自我管理支持（self-management support）發展病人解決問題的能力。慢性病照護模式強調病人與健康提供者互為伙伴關系，健康照護提供者必需“賦能”（empowerment）病人，幫助病人運用自我管理策略修正其行為、管理其健康。推動慢性病照護，首重醫病觀念改變，需“化雙被動為雙主動”伙伴關系；繼之而來的是護理需充能病人，讓慢性病病人自我覺醒、建立自信，貢獻其與慢性病的生活經驗成為“病人專家”，最后須提供無障礙的訊息傳遞網絡[16]。

綜上所述，慢性疾病如糖尿病患者，其疾病解釋模式（尤其是對致病原因的看法），與遵醫囑行為確有關系。而本文從疾病解釋模式入手，探討糖尿病患者的常識模式和自我管理的諸多規律，總結提煉，讓“病人專家”與“醫護專家”能即時提供自我管理的監測與回饋，協助病人發展其最需要、最適切、最可行的自我管理照護策略，為后世研究提供一定借鑒意義。