我國宮頸癌普查的歷史及意義*

鄭佶祺 唐文佩

新中國成立初期，宮頸癌是女性惡性腫瘤中最主要的疾病，“在我國不同地方，男性的惡性腫瘤的發病率很不相同，在女性方面則全國各地一致的宮頸癌為第一位”[1]。根據各地醫院臨床上的報告，宮頸癌“在女性癌瘤中占35.3%～72.6%，在女性生殖器腫瘤中占72.3%～93.1%”[2]。鑒于當時的醫療研究水平對其病因及發病機制尚缺乏了解，對晚期患者的治療幾乎束手無策，早期發現患者，早期做出準確診斷，早期給予治療成為必要且迫切的措施。

1950年8月，第一屆全國衛生會議在北京召開，黨中央根據老解放區、解放軍中衛生工作和前蘇聯衛生工作的經驗，制定了“面向工農兵”“預防為主”“團結中西醫”的衛生工作三大原則。1952年，第二屆全國衛生會議上增加了“衛生工作與群眾運動相結合”這一重要方針。在此指導下，我國開展了規模浩大的防癌普查工作，一方面了解不同地區腫瘤的發病率，建立全國性的統計資料，研究腫瘤的病因及發病機制，另一方面也旨在提高群眾對腫瘤的認識，彰顯黨和國家對人民衛生與健康事業的重視。

1 宮頸癌普查的源起

早在19世紀末，德國婦科學專家喬治·溫特爾(George Winter)就意識到宮頸癌早期檢測的重要性，他向東普魯士地區的醫生、助產士、婦女發放了近15萬份傳單，宣傳宮頸癌的癥狀及治療知識，使得主動尋求醫療幫助的婦女人數比例從42%上升至56%。1911年，德國研究與抗擊癌癥中央委員會接受了溫特爾“培訓醫護人員與教育公眾，以早期發現那些仍可手術的宮頸癌”的建議，于一戰爆發前在全國范圍內取得了良好的效果[3]。

美國婦科醫生凱瑟琳·麥克法蘭(Catherine Macfarlane)了解到東普魯士的抗癌舉措后，決定在費城貧困婦女中開展類似項目。1938年，她與瑪格麗特·斯特吉斯(Margaret Sturgis)召集了1 319名30歲～80歲的志愿者，5年內每6個月對她們進行一次宮頸目視檢查，共計9 111次，發現早期宮頸癌患者3例，并給予了及時治療。通過該項目，麥克法蘭等[4]指出30歲以上已婚婦女每半年進行一次盆腔檢查可發現并治愈早期宮頸癌，大大降低宮頸癌的死亡率。

1941年，希臘裔美國解剖學家、病理學家喬治·帕帕尼古勞(George Papanicolaou)和婦科醫生赫伯特·特勞特(Herbert Traut)[5]在《美國婦產科學雜志》(AmericanJournalofObstetricsandGynecology)上發文，確定了陰道細胞涂片在診斷子宮頸癌方面的價值，其后很快為婦科臨床專家所證實。我國婦產科醫生楊大望于1949年赴美留學，在康奈爾大學巴氏細胞學室進修臨床細胞學，師從帕帕尼古勞。1951年，楊大望回到中國協和醫學院任教，介紹引進細胞學診斷技術，認為“細胞學是輔助診斷與治療癌瘤，及測定女性內分泌情況之最簡便而有效的方法”[6]。她率先在中國協和醫學院婦產科學系、北京醫院婦產科建立了我國第一批細胞學實驗室，開展陰道脫落細胞學檢查，建立了一整套適合中國國情的標準送檢、制片、鏡檢、登記和歸檔制度，并與助手萬利珍女士(中國第一位從事細胞學技術工作的細胞學技術員)一起舉辦了多期陰道細胞學培訓班[7]。1958年，楊大望出版了我國第一本臨床細胞學專著《陰道細胞學》。

新中國成立初期，我國向蘇聯學習婦幼衛生工作經驗。1953年5月，中國醫學工作者代表團赴維也納參加世界醫學會議，歸國途中，受蘇聯保健部邀請赴莫斯科、列寧格勒參觀了30多個醫學教育、醫學研究及醫療保健機構?；貒罅智芍蒣8]在《中華婦產科雜志》上發文，稱贊了在巴浦洛夫學說指導下的蘇聯衛生保健工作，尤其強調了蘇聯對于婦女保健工作的重視，“無論城市和鄉村每個八百到一千人口的地段，都有婦女咨詢所，不僅主管該地段婦女的一切預防保健問題，同時也進行對婦女的衛生教育、防治工作，甚至有關婦女的權利幸福的一切法律問題都可得到咨詢所的法律專家的幫助。遇有疑難的疾病，即有區?？漆t院協同解決，必要時可得到婦產科研究所專家的診治和指導。咨詢所和地段產院研究所經常得保持密切聯系，互相分工合作，重點研究，因此蘇聯婦女的保健是很有保障的?！?/p>

在腫瘤防治方面，蘇聯有400多個腫瘤防治機構，形成周密的腫瘤防治網，對居民按期進行防癌檢查。根據蘇聯保健部1948年的規定，居民每年至少有兩次癌瘤預防性檢查，并規定早期患者經確診后必須在5天～10天住院治療。根據列寧格勒的統計：1948年～1958年，共普查260余萬人，發現癌瘤1 137例，發病率為43.7/10萬。經過十年的普查，“晚期子宮頸癌在1949年為29.5%，到1952年即下降為14.0%。而1950年～1952年，則未發現一例晚期宮頸癌患者。蘇聯的腫瘤發病率在逐年下降，癌瘤已基本得到控制[9]。

2 宮頸癌普查的初步開展

1954年，林巧稚邀請楊大望來協和醫院開展宮頸癌的巴氏涂片檢查，并向北京市政府提出婦女普查的建議，受到北京市政府的高度重視[10]。1956年，中央婦幼保健實驗院開展了一個小規模的防癌普查試點，對1 000名25歲以上婦女進行了宮頸涂片和婦科檢查。根據這個小試點，摸索有關動員、組織、檢查、診斷和處理的一系列經驗[11]。該院成立于1950年，在原衛生部的直接領導下附設婦幼保健科、婦幼衛生人員訓練所等部門，通過人員培訓和試點示范、科研工作，推動全國各地婦幼衛生工作[12]。

1958年初，在工農業生產大躍進的背景下，中國醫學科學院婦產科制定了北京市重點區防癌普查試驗田的工作計劃。由北京協和醫院和北京婦產醫院牽頭，在北京市朝陽和景山東街兩個共計88 988人的居民區進行了宮頸癌普查，旨在“摸索一套在我國切實可行的保健組織，為今后在婦女中開展抗癌提供示范”。其重點檢查30歲～59歲婦女共10 035人，發現“宮頸癌在一般居民中的患病率為0.82%，35歲以后發病率較高”。普查采用的方法是一般婦科檢查結合細胞學篩選法，研究者肯定了細胞學在普查中的作用，同時也指出細胞學檢查所花費的人力、時間和經濟相當大，對技術掌握的要求高，否則就會導致過高的假陽性和假陰性率。而對于此次普查中采用宮頸刮片，而非陰道涂片的方法，研究者認為宮頸刮片的優點是比較確切可靠，缺點是會遺漏宮體癌或其他部位的癌瘤，且程序復雜，須經過一定訓練方能正確掌握，因此“在大量普查中不夠方便，如采用陰道涂片則更為方便、省事”[13]。

此次普查的組織形式，主要是成立防癌普查工作隊，采用突擊的形式在短期內完成調查任務。這種形式的好處是“便于領導，工作開展得快，調查出來的資料可靠性比較高。但花費的人力物力相當大，不是每個地方都做得到，可以采用分散的辦法委托給基層衛生單位來做，但進行前必須組織學習，進行以后要加強管理工作，以免調查出來的東西不能應用”[13]。

在北京的示范作用下，防癌普查試點工作在上海、天津、成都、武漢、南昌、廣州等城市由點到面地展開。中國婦產科學會在新中國成立十周年之際，總結了我國防治宮頸癌的成就，在防癌普查方面，截至1959年上半年，“根據不完全統計，受檢的婦女已接近20萬人。檢查費用完全由政府負擔”。文章高度肯定了預防性普查對防癌工作的意義，“72%無任何自覺癥狀……假如不做細胞涂片和活體組織檢查，是不易發現癌瘤的。如果沒有通過普查，這類患者是很可能被遺漏的”。但同時也指出，“防癌普查工作，在我國目前條件下是一個比較艱巨且繁重的任務。今天之所以能在全國范圍內，以驚人的速度，展開普查試點工作，與各地黨委的親自掛帥，醫務人員的通力協作、積極努力以及有關方面的熱情協助是分不開的”[2]。

1962年，林巧稚等匯總了1958年～1960年全國20個城市，對共計100多萬名婦女進行的普查情況。普查對象主要為工廠、機關、居民區的25歲以上婦女，共發現宮頸癌1 693例。普查首先對婦女宣傳宮頸癌預防與早期治療的重要性，采取自愿參加的形式，對每位受檢者進行盆腔檢查和細胞學檢查。其中大多數為宮頸刮片，少數使用陰道涂片，采用巴氏染色或特殊情況下采用蘇木精-伊紅染色法(hematoxylin-eosin staining，簡稱HE染色法)，由技術人員進行初步的細胞學檢測，由醫生復查異常涂片，并對其進行分類。在醫學院校、研究所或設備齊全的醫院中，所有涂片均由醫生檢查。林巧稚認為“在完全了解宮頸癌的病因和發病機理之前，大量普查是控制腫瘤的唯一方法”，如果可以定期且在更廣泛的地區進行普查，則婦女的參與率會更高，發現的早期病例數也會更多，確保及時治療，便會獲得更好的結果，因此“組織良好的調查計劃和全國范圍的抗癌網建設勢在必行”[14]。

3 宮頸癌普查在曲折中邁向規范化

20世紀60年代的宮頸癌普查試點作為地方衛生計劃的一部分，由市衛生部門主持，在專門委員會的指導下進行。記錄所用的表格因各地而異，大致符合1959年全國腫瘤學術座談會制定的宮頸癌普查統一標準的要求。經過專門培訓的醫生、實習生、護士和技術員被組織成工作隊，以地區衛生院或教學醫院為中心，執行各地普查項目中規定的各項檢查。為了方便群眾，也在各個工廠、學校和機關的衛生室，醫院附設的診所，甚至居民家中進行檢查。普查期間，不定期召開小型經驗交流會，討論組織與技術問題，最后各地區分別編寫關于調查結果的書面報告。

1965年6月26日，毛澤東同志作出了“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的重要指示(以下簡稱“六二六指示”)，大批城市醫務人員下鄉，為農村培養半農半醫的醫生和不脫產的衛生員、接生員等。周恩來總理尤其關心腫瘤工作，提出對腫瘤“應研究根治辦法”的任務。為此，《1970-1972年全國腫瘤防治研究規劃(草案)》提出要把腫瘤防治研究工作的重點放到農村，要以發病率較高的宮頸癌、食道癌、鼻咽癌等幾種腫瘤為重點，要求“首先找到根治方法，保護勞動人民的健康”[15]。

1978年，華國鋒同志在第五屆全國人民代表大會第一次會議的政府工作報告中提出，要“重視婦女保健工作”，黨的十一屆三中全會亦通過了《農村人民公社工作條例(試行草案)》，在此基礎上，婦幼保健組織機構得以迅速恢復。城市方面建立市區、街道婦女保健網，農村方面建立縣、社、隊的婦女保健網，在開展計劃生育工作的同時，開展婦科病的普查普治，達到預防宮頸癌發生的目的[16]。

1975年3月開始，全國腫瘤防治研究辦公室組織領導全國各級醫務人員，在全國范圍內，對除臺灣外的29個省(市、自治區)進行了一次三年(1973年～1975年)死亡人口原因調查，首次摸清了我國惡性腫瘤死亡分布規律，并完成了死因分析研究。根據調查結果，在全國組成了以9種重點腫瘤，即胃癌、食管癌、肝癌、腸癌、鼻咽癌、肺癌、宮頸癌、乳腺癌和白血病為主的13個跨省(市、自治區)的防治研究協作組，以腫瘤高發現場為基地，臨床與實驗室相結合，開展了“旨在降低死亡率與發病率，并以早期發現、早期診斷、病因、預防、早期治療為中心的流行病學因素、病因、預防、診斷與治療的綜合性防治研究”[17]。

為繼續開展宮頸癌的普查普治工作，由中華醫學會推動，在全國10個省市，61萬人群中進行了大規模的普查，通過對癌前病變的治療，大大降低了宮頸癌的患病率[18]。如北京市1959年的患病率為646.17/10萬，1976年下降到90.46/10萬，約為1959年的1/7[16]。宮頸癌普查被納入廣大地區婦女常見病(包括陰道炎、宮頸炎、子宮脫垂、尿瘺等)的普查普治中，開辦了各種常見病培訓班，“不僅進一步提高了基層醫務人員(包括赤腳醫生、紅醫工、助產士等)防病治病的醫療技術，也建立了一支普查工作常備的隊伍”，全國不少地區普及了陰道細胞學檢查，同時也開展了如紫外線熒光檢查、宮頸管拉網取材等檢查方法，廣東省自制便攜式陰道鏡，便于農村應用[19]。

在“六二六指示”的指引下，宮頸癌普查從城市深入到農村。以江西省靖安縣為例，在江西省婦幼保健院楊學志教授的帶領下，在宮頸癌高發地區靖安縣組織成立了全國第一個農村宮頸癌防治研究所，提出和創立了適宜的早診方案——“四聯早期診斷法”， 提高了早期宮頸癌檢出率。第一輪1974年6月～1975年6月，為全縣一鎮、十社、十場的兩萬多名已婚婦女進行檢查；第二輪1976年4月～1977年6月，為全縣一鎮、九社、十場的一萬四千多名30歲以上已婚婦女進行檢查，患病率由第一輪的818/10萬下降到第二輪的641/10萬。把查治宮頸癌和農村衛生革命緊密結合，培養了81名女赤腳醫生和一批能直接參與宮頸癌防治研究工作的外科醫生、助產士、檢驗士和病理醫生?？h醫院建立門診宮頸癌防治室、宮頸癌病房、病理室，公社衛生院設點治療宮頸癌，大隊成立了婦女保健室，建立健全了宮頸癌查治、計劃生育措施落實、常見婦科病發病與治療的“三本賬”，“一個縣、社、隊三級防癌網正在逐步建立，一個以宮頸癌為中心的群防群治運動正在形成”。在查治宮頸癌的同時，對宮頸糜爛、滴蟲和霉菌性陰道炎、宮頸息肉等常見婦科病進行及時治療[20]122。

此外，宮頸癌防治協作組對少數民族的婦女進行了普查。1974年4月松桃苗族自治縣長興區進行了第一次宮頸癌普查，實查6 023人，患病率431.6/10萬；1977年10月進行了第二次宮頸癌普查，實查11 619人，患病率為529.98/10萬，證實該地區屬于宮頸癌高發區，其中苗族婦女患病率為604.41/10萬，漢族為400.62/10萬，尤以居住在高山地區的苗族婦女患病率更高[20]141。新疆醫學院婦產科教研組和病理教研組亦牽頭對和田縣兩個公社、兩個工廠中5 088名已婚維吾尓族婦女，采用臨床檢查結合細胞學檢查的方法，顯示患病率為590/10萬。普查發現宮頸癌的發生與多婚、早婚、早育和孕產頻多有密切關系，提出預防宮頸癌，必須實行晚婚和計劃生育[20]147。

1978年，全國宮頸癌防治研究協作組第一次議會召開，制定了十項有關宮頸癌普查普治、診斷、治療的統一規定和標準。在普查普治工作中，規定了普查年齡(可根據本地區宮頸癌患病情況分已婚婦女，25歲以上已婚婦女，30歲以上已婚婦女)、普查率(達到85%以上)、普查年限(大、中城市1年～2年普查一次，農村2年～3年普查一次)、普查年齡分組(五歲為一組)、患病率(要計算出自然人口患病率和受檢婦女患病率)、普查地區(自然人口不少于10萬人，女性普查人數不少于1萬人)等。要求開展試點的地區，統一使用靖安縣四聯檢查診斷方法，各地區普查結果，每年11月底向江西或內蒙古防治研究辦公室匯報以便向全國腫瘤防治研究辦公室報告，以及少數民族地區可根據本地區情況，參照上述規定開展工作[20]319。

隨著改革開放的大潮，一批婦科腫瘤專業學者赴西方國家學習、交流。1983年，楊大望赴加拿大參加第8屆國際細胞學大會，會上宣讀了《我國八百萬宮頸癌普查的分析》的論文，文章總結了全國25個省(市、自治區)1958年～1982年的140篇地區性報告，對總計7 735 057人次的普查結果，“反映了臨床細胞學在我國開展已極為廣泛，且具有相當水平，受到與會各國專家好評”[21]。1985年，這篇論文刊載于《中華腫瘤雜志》，統計獲得全國宮頸癌患病率平均為138.74/10萬。且經過20多年的普查，宮頸癌患病率逐漸降低，以普查人數最多的上海市為例，患病率由1958年的195.30/10萬，下降到1977年的14.83/10萬，其中發現較多原位癌和早期浸潤癌，“可見下去普查比坐等病人上門，能更早更多地發現早期癌，給予根治的機會”。同時，也提出陰性涂片漏診率、可疑涂片癌檢出率懸殊等問題，認為主要是檢查人員水平不高、標準不統一，在今后的工作中，“當務之急是提高技術水平，統一診斷標準，恢復和建立正規操作流程”[22]。

1986年4月在成都召開了第一屆全國婦科腫瘤學術會議，宣布婦科腫瘤學組正式成立，并決定陸續成立各種全國性協作組，以便統一設計科研課題，定期交流、及時總結科研成果。這是我國第一次婦科腫瘤專題學術會議，對我國婦科腫瘤防治的工作成績與科研成果作出了全面的總結與評價，指出宮頸癌的普查普治工作已在全國范圍內開展，在連續的普查中宮頸癌患病率持續下降，建議普查間隔時間不超過2年～3年較為合適。另外，普查極大地推動了宮頸癌研究，中國醫學科學院腫瘤研究所等9個協作單位對5個省、市腫瘤組織中人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)16型DNA相關序列進行檢驗研究，提示我國各地宮頸癌發病可能與HPV感染及傳播程度有關[23]。

4 結語

20世紀90年代，根據原衛生部腫瘤防治辦公室的資料，全國宮頸癌病死率已由1973年～1975年的9.98/10萬下降到1990年～1992年的3.25/10萬[24]。宮頸癌的流行病學特征亦發生了很大變化，“如子宮頸上皮內瘤變患者的年齡日趨年輕化，年輕婦女的子宮頸癌并非偶見，HPV感染已經被認為是重要的致病因素等”[25]。對于普查策略開始有所爭論，有學者認為如果被篩查疾病發生率和死亡率都很低時，無論此病多么嚴重、過去多么常見，也不應將篩查作為主要的控制對策，并以某市宮頸癌篩查為例，解放初期，該市宮頸癌死亡率高達190/10萬，此時篩查有其積極意義。但到了20世紀90年代，該市宮頸癌死亡率已降至2/10萬以下，“再堅持使用篩查手段來控制此病，就成為極大的浪費了。因每檢查10萬名婦女，才可能減少2例宮頸癌死亡，此花費太大，即便是發達國家也不愿承受”[26]。宮頸癌已從生物醫學高風險降至低風險，普查也由健康經濟評估高收益降至低收益，因此防控策略理應隨之變化。

其實，早在20世紀60年代，西方學界就陸續出現了對宮頸癌普查的質疑之聲，討論主要涉及其有效性、成本收益和組織運行方式等，以流行病學證據挑戰宮頸癌普查與宮頸癌死亡率下降之間被認為不證自明的關聯性，批評其“早診早治”的前提假設，認為對癌癥風險愈演愈烈的關注，已經制造出一種“生物風險文化”。

然而，就我國的情況而言，新中國成立初期的宮頸癌普查是基于我國婦女極度惡劣的健康狀況開展的，在此過程中，婦女常見病，特別是子宮脫垂、尿瘺等生殖系統疾病的普查普治也以此為契機一并展開。應該說，宮頸癌普查是繼新法接生、住院分娩以來，黨和國家婦女工作的又一重要舉措。對于我國女性而言，宮頸癌普查項目重塑了其對身體與疾病的看法，宮頸癌從被污名化到常見疾病中的一種，女性越來越了解和關注自己的身體變化，也在參與普查普治的過程中體會到黨和國家對女性福祉的關注與社會地位的提升。

在普查過程中，我國專家一直對其局限性有著清楚的認識，如郎景和[25]所言，“假陰性和假陽性都難以完全避免，不正確的流行病學調查會造成偏倚和混淆預后，對早期病變的不恰當處理也將影響長期隨訪的價值”，但“普查的可行性要考量到健康資源的合理應用和政策決定，經濟效益不是指普查的表面收支，而是使其工作得到最大的收效和達到最低的消費”。2009年，我國衛生部與全國婦聯共同決定在全國農村婦女中開展“兩癌”檢查項目。通過宣傳、健康教育和為全國35歲～59歲農村婦女進行“兩癌”檢查等方式，提高“兩癌”早診早治率，降低死亡率。因此，只有在具體的時間和空間中，才能更好地理解我國宮頸癌防控策略的演變進程。

目前，宮頸癌仍是世界范圍內婦女的第二大惡性腫瘤，盡管接種HPV疫苗已成為預防宮頸癌發生的重要手段，對適宜年齡段的婦女進行宮頸癌篩查仍被認為是宮頸癌綜合防治體系不可忽視的一環。據2004年～2015年全國疾病監測系統獲得的惡性腫瘤資料顯示，我國宮頸癌死亡率呈緩慢上升趨勢，位于女性惡性腫瘤死因順位第七或八位[27]，宮頸癌防治仍任重道遠。構建適合我國國情，綜合衛生宣傳、健康教育、疫苗接種和適宜篩查方案的立體化防控體系仍是一項長期而艱巨的任務。