臨床指南的選擇與患者的個體化醫療*

李建國 郭 慧 宋津曉

指南中醫療方案的選擇與患者的個體化一直是一個熱門話題[1-3]。指南以循證醫學資料為基礎,對某個群體的特征進行描述,提出方向性的原則，屬于一般規律。然而,臨床醫生面對的是患者個體，需要給出具體診斷和治療方案，但二者之間有時還存在矛盾。如何在指南的原則下形成個體化醫療，如何使指南不再越“指”越“難”，是臨床實踐的科學與藝術[1]。

1 指南的重要性

醫學是一門以實踐為基礎的科學，20世紀80年代以前，經驗醫學的臨床實踐模式在醫學中發揮了重要作用。許多疾病的治療藥物和方法，沒有經過循證醫學的方法檢驗，更沒有經過大規模臨床研究，但仍獲得了明確的治療效果。例如，我國的中醫以及其他許多國家的傳統醫學，在人類與疾病的抗爭中發揮了巨大的積極作用。

臨床經驗主要來源于臨床實踐，也是建立醫學理論的根基，因此，經驗醫學奠定了醫學發展的基礎[4]。然而，由于經驗醫學的臨床決策形式受到一定的主觀和客觀因素影響，導致某些疾病的治療從理論上推斷可能有效，但實際上無效，增加了臨床實踐的不確定性，存在一定的醫療風險。同時，由于經驗不同，不同的醫生可能會有不同的診療結果，造成經驗醫學的主觀性、不標準、個體差異和不平衡性等諸多問題。經驗醫學遵循“實踐-認識-再實踐-再認識”的過程，臨床醫生經過充分的臨床實踐和嚴謹的科學方法，總結出高水平的臨床經驗，認識事物的一般規律，升華為成熟的理論，指導進一步的臨床診治及研究工作，推動了理論醫學的不斷發展。

理論醫學是研究人體健康、疾病與社會、心理與生理、醫學科學及醫療衛生事業自身的醫學[5]。理論醫學不僅促進了醫學本身的發展，還解決了醫學傳承、醫學教育、醫學研究等諸多方面的問題，對促進現代醫學全面發展、醫學理念的轉變有著非常重要的意義。

在理論醫學的基礎上，為了得到更加可靠的臨床決策證據，解決臨床診療決策及醫學研究的標準化問題，一些較為科學、先進的研究方法應運而生。如流行病學調查分析、橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究、隨機對照的臨床試驗等[6]。1992年，Gorden Guyatt在JAMA雜志上發表文章提出循證醫學的概念，標志著循證醫學的誕生[7]。現代醫學已經進入了循證醫學的時代，對隨機對照研究做出來的薈萃分析(Meta分析)站在證據金字塔的頂端，其次是前瞻性隨機對照研究，然后是前瞻性非隨機對照研究或真實世界數據。循證醫學不僅是醫學中的一種新方法，還是一種新的思維模式，為臨床醫學提供了一個劃時代的決策工具。依據其研究成果及專家意見制定的“診療指南”“專家共識”“臨床路徑”等，形成臨床決策的指導建議，對疾病的臨床診治及研究工作的標準化起到積極的推動作用，也掀起了醫學科學研究浪潮。

“診療指南”的制定嚴格按照循證醫學的流程，涉及臨床醫學和循證醫學兩方面專家，經過注冊、調研、討論生成初步方案，再經過循證醫學文獻檢索PICO(population,interventions,comparisons，outcomes)模式，對查閱的大量文獻進行Meta分析和證據質量分級(grade of recommendations assessment，development and evaluation,GRADE)，最后經多方面的專家評審，在權威雜志發布指南，定時更新。目前，指南是循證的、科學的，基于前瞻、客觀、大樣本、長時間的數據。臨床醫學從經驗醫學發展起來，從臨床執業者角度來說，由于經驗不同，醫生的水平有一定差異，指南提供了一份臨床決策方案，規范臨床工作。使得臨床工作者在面臨各類疾病時，從疾病的診斷、治療和隨訪等方面獲得有力的證據。對于絕大多數的醫生來說，遵循指南能夠大大減少其犯錯的概率，從總體上減少誤診、誤治和并發癥發生的概率。2011年，美國醫學科學院對臨床指南的定義作了更新：臨床指南是基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，而形成的能夠為患者提供最佳保障服務的推薦意見[8],成為醫學不確定性中的確定性。不僅如此，指南在某種程度上具有一定的法律效力，約束臨床工作者的行為。

現在的指南也注重個體化治療，通過臨床研究里的分層分析和統計分析，得出某具體特征的人群更易得某種疾病或并發癥、某特征的人群服用某種藥更有效的結論，以此指導醫生遇到具體的患者，可以直接按其特征運用這些大樣本研究出來的診療方法。國際流行病學家塞克特(循證醫學創始人之一)將循證醫學定義為“醫生嚴謹、準確、明智地運用當前所有獲得的研究證據為患者進行臨床決策”，同時指出指南要結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施[9]。

2 指南的局限性

指南提供了一份臨床決策方案，規范臨床工作，解決了年輕醫生臨床實踐不充分、臨床經驗不充足等問題。由于人思維的天然缺陷和醫學的不確定性，指南無論多么完善也不可能面面俱到。有研究表明，知識更新速度加快，在18世紀以前，每80年～90年才翻一番；到了19世紀60年代，每50年翻一番，20世紀90年代，每3年～5年翻一番，毋庸置疑，指南也要隨著時間不斷更新[10]。

循證醫學的核心是根據最佳證據為患者治病，但以最佳證據為基礎的循證方法本身存在明顯不足，體現在[10]：(1)“最佳證據”目前還沒有客觀的評價體系，指南的每條推薦都分證據等級和推薦等級，在四個推薦等級中，前兩個等級較高的推薦建議遵守，而后兩個等級要根據具體情況而定。衡量臨床證據強度級別的標準本身有一定的局限性，證據的五級分類也存在爭議。(2)源于隨機對照試驗的“最佳證據”其實是一個群體性標準，往往有明確入選標準和排除標準，以進一步明確哪些人會在治療中受益或無效或有害，而無法普及到所有個體。即使指南選取的是大樣本，代表大多數疾病的治療，也不能生搬硬套，國家、地域的差別天然存在，歐洲人的指南放在中國人身上可能需要更多的思考。(3)忽視醫學經驗及非科學因素的影響，特別是人文的治療作用，在多因素的慢性病診療方面顯得蒼白無力，很難找到最佳科學證據；患者本身的情感和生活、工作、家庭差異，會對指南提供的方案產生不同的依從性。醫生的固有習慣和思維方式，以及不同層次醫師對指南的需求也不相同，這些都會影響指南的指導價值。(4)患者被動地接受醫療，缺乏主動參與決策的要素，忽視患者的真實世界。過于強調循證，把最佳證據絕對化，在具體臨床診療過程中會妨礙個體化診療的實施，甚至產生過度醫療。

以哲學的視角來看，指南是應對不確定性的需求，產生于臨床實踐的不確定性中，是不確定性中的確定性[11]。指南是確定的醫學知識，但在確定性的醫學知識之外，仍然存在著不確定性，知識的確定性只意味著在一定時間、一定空間、一定條件下“大概率”的知識,是在人類認識世界過程中“迄今為止尚未被證偽”的知識[12]。即便是Cochrane協作網公布的循證醫學系統評價，截至2005年8月的2 435個證據數據,只有30%能給予肯定或否定的答案,其余70%則顯示模棱兩可；JAMA雜志2014年的文章也指出，將已發表的隨機臨床數據與Meta分析進行對比，發現35%的Meta分析結論與原始研究不同[13]。

病例1：患者，男性，45歲，因腹痛3小時就診。腹痛無明顯誘因，位于臍周，范圍不明確；持續性劇烈脹痛，伴大汗，無放射痛。疼痛臥位加重，蹲坐位稍減輕，伴惡心、嘔吐1次，腹瀉1次，無里急后重，無四肢濕冷，無頭暈、頭痛，無乏力，無意識不清，腹部CT提示：肝內多發低密度影，給予止疼等處理后患者癥狀持續不緩解。既往高血壓病史5年余，血壓最高達160/110mmHg。入院查體：體溫36.5℃，左右上肢血壓無明顯差別，心率120次/分，呼吸22次/分，指脈氧飽和度97%。神清，語明，查體合作，心肺體檢無特殊。心電圖、肌鈣蛋白T陰性；D-二聚體、心肌酶正常；血液分析、凝血指標、腎功能及電解質均未見異常。床旁心臟超聲無特殊。初步診斷：(1)腹痛待查急性胃腸炎？(2)高血壓Ⅲ級，很高危。緊急給予監護、解痙止疼等處理，患者腹痛癥狀仍不能完全緩解，行胸腹主動脈血管造影：考慮腹主動脈夾層，累及腸系膜上動脈伴血栓形成。轉入血管外科手術，術中明確診斷，經治療好轉出院[14]。

主動脈夾層是威脅生命的疾病之一，多以劇痛為典型表現，但癥狀不典型不在少數，容易誤診和漏診。根據2014年歐洲“主動脈疾病診斷和治療指南”中提及的危險程度評分系統，此患者無既往相關病史，體格檢查無特殊，僅根據疼痛性質評分為1分，為非高危患者，再加上D-二聚體陰性，心臟超聲正常，依據指南的診斷流程和既往多項研究[15]，可不必進行下一步診斷性檢查(血管造影)。然而，患者腹痛劇烈且經治療后不能完全緩解，臨床癥狀無法用現有檢查結果解釋，果斷行腹主動脈血管造影，最后明確診斷，挽救了患者年輕的生命。如果嚴格遵照指南，不必進行血管造影，繼續觀察可能會延誤診斷和治療，造成“短腸綜合征”，甚至可能危及患者生命。

指南是臨床實踐不確定性中的確定性，仍然具有不確定性。D-二聚體升高即便在主動脈夾層患者中非常常見，但也存在陰性概率。我們應該遵循指南，依靠現有檢查技術與診斷流程，但也要充分認識指南的局限性。

3 個體化醫療是永恒的法則

如前所述，指南是根據循證醫學和大樣本研究得出的結論，屬于一般規律。和所有醫學的一般規律一樣，無論多么完善，其表現在每一個患者身上都會有所不同，無法覆蓋到每一個個體。由于人體的個體差異，疾病的共性寓于千差萬別患者的個性之中,臨床表現都會有所差異，都需要臨床醫生去綜合判斷，這樣才不會因為一次陽性結果而肯定, 一次陰性結果而否定。現存各種化驗“正常值”，只是95%的區間人群，而另外5%的正常值可能是我們認為的“異常值”[16]。因此,在研究具體患者時, 要具體問題具體分析，避免照搬書本理論, 犯教條主義錯誤，這也是臨床思維個體性的體現。

病例2：患者，女性，58歲，體檢發現血色素降低10余年。10余年前體檢發現血色素90g/L，總膽紅素和間接膽紅素輕度高于正常值，無網織紅細胞升高，無全身乏力、活動后頭暈、心悸等癥狀。診斷為“溶血性貧血待查”，骨髓穿刺結果顯示髓象增生輕度活躍，做過各種相關的檢查，也沒有發現溶血的原因。患者心理壓力很大，憂心忡忡，輾轉全國多家頂級醫院，就診血液病和風濕免疫專科，也沒有明確診斷。通過問病史，自述發現“溶血性貧血”后一直睡眠不佳，出現全身乏力、活動后頭暈、心悸等癥狀。在診斷“溶血性貧血”之前，了解到她的生活習慣、工作環境、家庭等沒有任何異常。近10年來，血色素、總膽紅素和間接膽紅素數值、髓象增生情況均沒有明顯變化。筆者就安慰她，認為她沒有病，屬于“5%”正常人群的異常值，患者的心情一下子開朗起來。3個月后隨訪，患者心情愉快，正常生活，無全身乏力、活動后頭暈、心悸等癥狀。

患者生物學個體性的例子還有很多，如右位心、左位肝等。除了結構上的個體性，功能上的個體性更是大量存在，例如，血壓和心率的正常值，不同的人可能不同，診斷治療也要因人而異。筆者曾經會診過一個感染性休克的患者，經過積極規范的抗休克治療，血壓維持在120/80mmHg，但患者的血乳酸、尿量、皮膚末梢血運等休克指標一直沒有糾正，而且進行性加重。通過問病史，了解到患者平時的血壓在170/110mmHg左右，沒有使用降壓藥物規范治療，于是調整抗休克的血壓目標值為140/90mmHg，患者的休克指標很快得到糾正。對這個患者，大家認可的標準血壓120/80mmHg對這個患者卻是休克的臨床表現。還有一個關于血壓的病例，60歲女性，單純闌尾炎手術，手術中血壓偏低，一直在80/50mmHg左右，于是不除外感染性休克，使用血管活性藥物，維持血壓在110/70mmHg左右，手術后轉入ICU繼續治療。經過分析，休克的各種指標不明顯，沒有酸中毒、乳酸增高、尿量減少，患者神志清楚，不支持感染性休克，但無法撤離血管活性藥物，血管活性藥物減量后血壓就逐漸降低至80/50mmHg左右。管床醫生追問病史，患者家是農村的，家里人也不知道平時的血壓數字。最后，在醫生的嚴密監控下逐漸撤離血管活性藥物，患者血壓至80/50mmHg左右，確認沒有休克的臨床表現和檢驗指標才放心讓其轉出ICU。后來患者老伴確認曾經有醫生說過她血壓偏低。對于這個患者，公認的休克血壓對她卻是正常值。

患者首先是人，除了生物學的個體性之外，具有人的社會性，存在社會、經濟、文化在內的非生物學方面的個體性。不同的疾病，患者感受不同；同類疾病，由于患者的脾氣、性格、心理、家庭環境和社會環境等不同，患者的感受亦存在差異，診斷的難度和治療的效果也會有所不同。正如著名醫學家張孝騫[17]所說：“從沒有見過兩個表現完全相同的傷寒患者，每一例患者的診療過程都是一次獨特的科學研究過程。”同樣是心臟病，脾氣暴躁、心理負擔重的患者可能預后差。一位心臟病專家說：依從性不好的心肌梗死患者需要在腳上輸液，在腳上輸液不能下地，不容易發生心臟意外事件。在上肢輸液的患者總要自己去廁所，就容易發生意外。患者的個體性是客觀存在的，對醫療的個體化是客觀需求，是永恒的法則。重視患者的個體性，審視并考慮到個體差異，能夠使診治手段收到更好的效果。

4 如何實施個體化醫療

醫生的診療決策是基于確定的科學依據，指南使疾病的診斷和治療有統一標準。制定和實施符合本國實際的高質量循證指南，有助于患者和醫務人員戰勝疾病。例如，尊重國人的固有習慣和思維方式，最大程度兼顧不同層次醫師需求等。由于人群、生活習慣和生活環境等方面的差異，國際指南的推薦意見在指導我國臨床實踐時存在一定局限性。指南的制定與國人臨床實際情況結合起來，提出符合中國醫師臨床實踐的診斷和治療流程更為有效。然而，指南并不是解決所有問題的靈丹妙藥，無論指南多么完善都不可能兼顧每一個個體，而醫生面對的是一個個單獨的個體，你無法確認面前的患者是符合人群的95%區間還是5%區間，因此，醫生的診療必須在指南的指導下，遵循個體化的原則。如何實施個體化，以下原則與大家商榷。

4.1 無傷害是實施個體化醫療的原則

當前醫學發展日新月異，先進的技術也推陳出新, 各種規范、指南、專家共識應運而生，這無疑提高了臨床診斷水平，但如何理解和運用眾多規范、指南、共識，并不是件容易的事情。由于指南的推薦意見存在一定局限性，嚴格按照指南規范醫療行為，如果缺乏足夠的經驗可能會產生僵化而忽視個體化；但過分強調個體化，沒有理論指導有可能陷入經驗主義。二者的平衡需要發揮醫生的主觀能動性。

醫學世界充滿了不確定性，無論規范、指南、專家共識如何完善，這種不確定性始終存在。在不確定性的大背景下，把握規范化和實施個體化十分困難，出現差錯在所難免。這就要求我們在任何不確定的情況下不忘初心，回歸醫學的本質，遵循指南和個體化的目的，以保障患者生命為前提，也是臨床思維的第一原則[16]。

病例1中可以看出，按照指南中的危險程度評分系統，此患者為非高危患者，再加上D-二聚體陰性，心臟超聲正常，可不必進行下一步診斷性檢查(血管造影)。然而，患者腹痛劇烈且經治療后不能完全緩解，臨床癥狀無法用指南及現有檢查結果解釋，本著保障患者生命安全“首先除外威脅生命的病癥”的“降階梯思維”原則[18]，果斷行胸腹主動脈血管造影，最后明確診斷，挽救了患者生命。

診斷患者所患的疾病按照先危及生命的疾病后一般性疾病，先進展迅速的疾病后進展緩慢的疾病，先器質性病變后功能性病變；治療疾病按照先可治性疾病后不可治性疾病，即使治不好病也不傷害患者，任何治療都要遵循患者利益最大化的原則。這種降階梯的思維是遵循規范、指南和實施個體化醫療的平衡點。面對臨床實踐的不確定性，醫生的責任是利用科學的思維方法和原則，減少或降低臨床實踐不確定性對患者的損害，爭取更佳的醫療效果。

病例3：患者，男性，88歲，腹痛半天急診入院。患者于半天前食用隔夜食物后出現腹痛不適，急診考慮胃腸炎可能性大，給予抗炎、解痙、補液等治療，患者癥狀未明顯改善。患者既往2型糖尿病、冠心病、房顫病史。入院后根據血淀粉酶363.00U/L，尿淀粉酶593.00U/L及急查腹和盆腔CT結果，診斷：(1)腹痛待查急性胰腺炎？不全腸梗阻？(2)冠心病心律失常房顫。入院后給予規范化治療，患者癥狀有所緩解，但仍存在腹痛、惡心不適。兩次外科會診認為輕度肌緊張，無反跳痛，同意急性胰腺炎診斷。消化內科會診也同意以上診斷和治療。1天后，患者仍存在腹痛，再請胃腸外科會診，行診斷性腹穿，抽出少量血性液體，考慮存在腸管壞死，急行手術治療。術中探查見腹腔有淡血性滲液約400ml，小腸和右半結腸呈缺血壞死。術中診斷：腸系膜上動脈栓塞，腸壞死。手術順利，術后患者轉入ICU治療，7天后因多臟器功能衰竭死亡。

腸系膜動脈栓塞為少見的急腹癥，國外文獻報道每年發病率在0.63/10萬～12.9/10萬，有可形成動脈栓子的心臟病史者本病多發，15%～20%的患者過去有其他動脈栓塞的病史[19]。按照教科書，該病多數起病急驟、隱匿，早期特異性表現是劇烈疼痛，并出現癥狀和體征分離，即疼痛癥狀和腹部壓痛體征不相符合。后期出現腸壞死，可以出現腹膜炎等體征，這是該疾病的共性。但在老年或糖尿病患者，早期臨床癥狀缺乏特異性表現，后期出現腸壞死疼痛，癥狀體征也可能不典型，因此早期診斷困難。該患者以劇烈腹痛就診，以“急性胃腸炎”診治，效果不佳。收住院后雖然及時完善血液學相關檢查及全腹CT檢查，始終按照腹痛-胰腺炎-腸梗阻思路進行診治，未能對患者病情進行個體性評估，加上患者有明顯的胰腺炎的化驗指標，難以想到腸系膜上動脈栓塞這一致命性疾病，未能及早做出正確診斷。如果醫生更加深入地理解老年腹痛的個體性，本著“首先除外威脅生命的病癥”的“降階梯思維”原則，完善血管成像檢查，及早明確診斷，可能預后會有所不同。

4.2 理解指南的目的

任何現象在沒有被人類的邏輯理解之前，不管是否正確，都只是信息，而不是知識。大量的信息沒被消化理解，在人腦中引起的副作用或許會大于其正面作用。制定指南的人雖然經驗豐富但未必是指南的使用主體，制定者和使用者之間的思維差距也是指南需要進一步理解消化的原因之一。人的思維有天然的缺陷，一個人、一群人再縝密的思維也不可能面面俱到。眾所周知，指南的語句比教科書上要含糊得多，“可以使用”“建議使用”等詞語本身就模棱兩可，需要結合豐富的臨床經驗和患者個體情況進行甄別和選擇。

指南本身基于豐富的臨床經驗，因此，臨床經驗并不豐富的年輕醫生把握指南有一定難度。對年輕醫生而言，指南不一定是最佳實踐，大量閱讀指南可能會成為負擔，使指南越“指”越“難”，嚴格落實三級查房制度可能更為有效。理解指南需要一定的經驗，理解指南的核心本質才能把握指南的方向性，再結合患者的個體性，更好地發揮指南的作用。例如，重癥患者營養治療，早期實施腸內營養的重要性已經被重癥醫生廣泛認可,具體實施過程中仍面臨應用時機選擇、啟動方式、途徑選擇及耐受性監測等諸多問題，每一個患者都可能存在不同之處。關于腸內和腸外營養的開展時機，不同時期、不同版本的指南存在差異，2018年“歐洲重癥營養指南”推薦:入住ICU超過48小時患者應考慮醫學營養治療(推薦等級：GPP-強烈共識)[20]。建議48小時內啟動腸內營養，但是48小時內具體條件并沒有明確說明,危重患者48小時內是不斷變化的，每個患者又不相同，需要醫生進行嚴格的個體化評估。“營養是治療的基礎”，由于倫理原因沒有直接證據表明饑餓對危重癥患者的影響，謹慎、積極的營養可能限制重度營養不良或入院前處于饑餓狀態的患者發生再喂養綜合征的風險[20]。因此，理解這一內涵，如果沒有禁忌證就可以盡早啟動腸內營養。臨床醫生根據患者的個體情況，遵循無傷害和營養是基礎治療的原則，具體實施就一目了然了。關于啟動腸外營養的時間，有的指南要求3天～5天后仍然不能實施腸內營養，則啟動腸外營養，還有要求5天～7天后。最近的“中國呼吸危重癥患者營養支持治療專家共識(2020年)”指出：如腸內營養不能實施，對于低營養風險患者，建議先短時間靜脈輸注葡萄糖支持，7天后啟動全合-腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)[21],可以看出，啟動腸外營養的時間存在爭議。理解營養治療的實質和目的，對于不同營養支持觀點可能有更好的把控和實施。

4.3 探索患者的真實世界

真正了解患者個體性的不同，才能實施個體化醫療，了解患者的真實世界是個體化的根本。

患者的真實世界包括疾病所引起患者主觀上的不良感受和客觀病態改變[22]，二者都是醫師對患者進行疾病調查的內容。疾病和病痛并不完全一樣,前者屬于患者生物學個體性，包括身體的差異和疾病的不同，是醫生臨床決策的客觀對象；后者卻是患者的主觀感受，表現為敘述病痛，訴說痛苦經歷，是患者內心的真實世界，包括患者本身的情感和生活、工作、家庭對他的影響。掌握患者疾病和個體生物學的真實世界，并不是患者全部的真實世界。客觀檢查指標與患者正在承受的痛苦體驗并不完全關聯，診斷遠遠不能停留在單一層面。現代疾病病因學理論已經證實，任何患者的復雜多樣，都來源于患者的生活世界、情感世界[22]，家庭狀況、情感狀況、經濟狀況都會對他的疾病產生影響。對患者的治療效果更是如此，醫生從患者接受治療開始就考慮治療的效果，要根據患者的主觀感受和客觀指標綜合判斷診斷和治療的正確性。毋庸置疑，醫生的知識和技能會影響治療效果，同樣，醫患關系的好壞以及患者的體質、家庭、經濟、文化、環境、社會和教育的背景也與治療效果息息相關，醫生選擇與患者真實世界相適合的治療方案，可以提高患者對治療的依從性，達到最佳治療效果。

筆者曾在門診遇到一個患者，患有高血壓、糖尿病、冠心病、骨質疏松，還有神經衰弱，服用藥物14種，可以看出每個專科開的藥物都是按照指南推薦的，但沒有考慮患者的整體性和患者的感受以及服用藥物的依從性，筆者分析了他的病情，將藥物減到4種，患者很開心。這樣的例子不在少數，特別是年輕醫生，更要注意患者的綜合情況再進行疾病診療。曾有兩位主治醫師就某腦梗死患者應該每日口服2次還是3次氯吡格雷而爭論，相互引用文獻、指南、數據來證實自己的觀點，忽視了患者自己的想法、取藥的方便程度和經濟狀況，忽視了每日多服一次藥會不會降低患者的依從性。所以，醫生看指南是必須的，指南在不確定的知識海洋中是一定范圍的確定性，是我們醫療行為的方向，并能減少犯錯的概率。如何使用指南不是目的，我們的目的是為了更好地為患者服務。全面了解“病”和“人”，不斷探討患者的真實世界，進入患者的真實世界，才可能實現醫療服務的個性化。通過良好的醫患溝通，不斷探索患者的真實世界，不斷反思醫生的臨床決策，把批判性思維貫穿始終。醫患雙方通過病史采集和癥狀描述形成良好的交流,有利于消除患者的焦慮、抑郁等不良情緒，緩解緊張的醫患關系，不僅是醫療個性化的需要，也是醫學人文和當前社會的現實需求[23]。目前在個體化治療的研究中，人們越來越多地關注個體基因變化對療效的影響，但任何對治療效果有差異的臨床特點都影響臨床效果，患者的真實世界也不例外。

5 結語

指南來源于臨床，也指導著臨床,是醫療實踐的普遍性，存在于醫療實踐的特殊性之中,指南的意義在于指導每一個患者的診治。從目的和結果的角度看，制定指南的根本目的是規范醫療行為，取得同質化的效果，防范醫療差錯，保證醫療安全。個體化醫療的目的是結合患者的不同情況取得最佳療效，因此，指南是方向，個體化是優化，兩者看似沖突，實則互補，共同為醫學的目的服務，共同保障患者安全[24]。