局麻藥配伍佐劑在神經阻滯中的應用研究探討

褚福宇，賈樹山

（濱州醫學院煙臺附屬醫院 麻醉科，山東 煙臺 264100）

0 引言

近年來，在諸如羅哌卡因、布比卡因等局麻藥品中加入其他藥物作為佐劑進行外周神經阻滯的方法得到廣泛推廣。就目前來講，可作為佐劑應用于局麻藥中的輔助藥物有：α-2 腎上腺素受體激動劑、阿片類藥物、糖皮質激素等幾大類[1]。在局麻藥品中加入這幾類藥物其中之一作為局麻藥佐劑作用于外周神經阻滯時，可提高神經阻滯的效果，能夠使感覺和運動阻滯的起效時間明顯縮短且其神經阻滯的作用時間明顯延長[2-3]。另外，局麻藥配伍佐劑行神經阻滯，可對患者術后早期疼痛起到明顯的改善作用，降低了患者術后鎮痛藥物的使用，并且可降低不良反應的發生率。

1 α-2 受體激動劑

1.1 可樂定

可樂定作為α-2 受體激動劑，除了具有降低血壓、心率的作用外，還有鎮痛、鎮靜等作用，將可樂定作為局麻藥品佐劑輔助局麻藥用于外周神經阻滯尤其是上肢臂叢神經阻滯中，早在20 世紀80年代左右就有相關研究報道[4]。另外，可樂定還能部分激動α-1 受體，所以其能通過激動血管平滑肌上的α 受體使血管局部產生收縮，延緩局麻藥物吸收的時間，進而延長局麻藥物對神經的阻滯時間，導致麻醉時間相應延長[5]。

可樂定對外周神經傳入信號的傳導阻滯，可能是直接抑制的作用，特別是對C和Aγ 神經纖維信號傳導的抑制[6]。Erlacher W 等的研究成果顯示[7]，羅哌卡因相對于布比卡因來講，對C和Aγ 神經纖維的傳導阻滯，羅哌卡因的阻滯效果要優于布比卡因，但是對于Aβ 神經纖維的阻滯，布比卡因的阻滯效果要強一些。因此，在采用羅哌卡因作為局麻藥進行外周神經阻滯時，加入可樂定作為局麻藥佐劑，其神經阻滯起效的時間會明顯縮短，但是對于采用布比卡因作為局麻藥進行外周神經阻滯時，由于可樂定對Aβ 神經纖維的作用較小，所以此時將可樂定作為局麻藥佐劑配伍應用后，其阻滯時間不會發生明顯改變，因此，在羅哌卡因中加入可樂定作為佐劑應用于外周神經阻滯時，其阻滯效果要比布比卡因好。

1.2 右美托咪定

目前，國內外學者針對將右美托咪定作為輔助性用藥充當局麻藥佐劑時，是否能夠增加外周神經阻滯的效果的研究日益增多，研究結果顯示局麻藥中輔以右美托咪定作為佐劑進行神經阻滯時，可以使神經阻滯的起效時間明顯縮短并且能夠使神經阻滯的作用時間有所延長[8-9]，且能夠在一定程度上減少局麻藥物的用量。

右美托咪定現已被證實是一種選擇性較高的α-2 腎上腺素受體激動劑，與可樂定相比較而言，右美托咪定對α2-腎上腺素受體的親和力比其高8倍多[10-11]。右美托咪定除了具有降低心率、抗焦慮的作用外，還有著鎮痛、鎮靜、催眠等的作用[12]。目前，普遍認為右美托咪定的鎮痛作用分為中樞性鎮痛和外周性鎮痛。中樞性鎮痛的機制主要是通過作用于中樞神經系統藍斑核α-2 受體改變脊髓以及脊髓上的動作電位，阻斷痛覺信號的傳導，從而起到鎮痛效果[13]；另外還能通過作用于脊髓背角神經元，抑制其興奮性神經遞質如P物質的釋放而產生鎮痛作用[14]。外周性鎮痛的機制主要是通過抑制Aδ 神經纖維和C 神經纖維，進而產生鎮痛作用。

2 糖皮質激素

目前，將糖皮質激素應用于神經阻滯以加強麻醉效果的研究已得到證實。在臨床工作中，最常選用地塞米松聯合其他局麻藥來進行神經阻滯，有研究表明，其他皮質醇激素諸如潑尼松或氫化可的松進行鞘內注射時，會導致神經鞘磷脂和神經軸突的直接損傷。類似的現象在應用地塞米松時雖然也會出現，但其損傷程度要比應用其他皮質醇激素時低[15]。地塞米松是一種生物半衰期長達36-54 小時且具有較強的抗炎、抗過敏、抗風濕等作用的長效型糖皮質激素[16]，其作為輔助性藥物聯合局麻藥行外周神經阻滯麻醉時，延長神經阻滯持續時間的機制可能是通過其抗炎作用，減輕炎癥早期滲出，水腫及毛細血管擴張，進而對注射局麻藥造成的局部水腫及毛細血管擴張起到收縮作用，降低了血管通透性，使局麻藥物在局部的吸收時間有所延長，進而使局麻藥在局部的作用時間隨之延長[17-19]。另外，地塞米松作用于糖皮質激素受體，會減弱無髓鞘C 纖維的活性[20]，阻礙疼痛的傳遞。另外，通過靜脈途徑使用地塞米松防治術后惡心、嘔吐，已在臨床上得到廣泛應用。有研究表明，在外周神經阻滯中，地塞米松同樣有防治術后惡心、嘔吐的作用，這可能與其拮抗前列腺素，減少緩激肽的釋放，并通過抑制副交感神經來抑制大腦的嘔吐觸發帶有關[21-22]。

3 阿片類藥物

關于使用阿片類藥物作為佐劑與局麻藥混合后用于周圍神經阻滯的研究早已經進行。研究證實，阿片受體存在于免疫細胞和周圍神經元的表面。阿片受體主要分為三類，包括μ 受體，δ 受體和K 受體，它們廣泛分布在周圍神經中[23-24]。阿片類藥物作用于外周神經阻滯，延長神經阻滯時間的機制除了直接作用于外周神經的阿片受體外，也有可能是通過作用于外周神經膜表面的阿片樣物質結合蛋白，進而被轉運至脊髓的背角并與存在于脊髓背角中的阿片樣物質結合位點結合以產生鎮痛作用[25]。此外，一些研究結果顯示，某些阿片類藥物（如芬太尼和舒芬太尼）與局部麻醉藥具有相似的作用，它們可以抑制神經纖維A和C 的動作電位，從而抑制鎮痛的神經傳導[26-27]。

在臨床實踐中廣泛使用的阿片類藥物包括芬太尼、舒芬太尼和地佐辛。根據丁蕊等人的研究[28]結果顯示，混合芬太尼、舒芬太尼的兩組，其感覺和運動阻滯起效時間比地佐辛組明顯縮短，兩組運動阻滯的持續時間與地佐辛組相比較，其持續時間明顯延長。此研究結果表明，局麻藥中加入芬太尼或舒芬太尼作為佐劑聯合用藥應用于外周神經阻滯時，能夠使感覺和運動阻滯的起效時間明顯縮短，使運動阻滯的持續時間有所延長，達到增強神經阻滯的麻醉效果、較少局部麻醉藥物使用劑量的作用。在張永明等人的研究[29]表明，加用地佐辛組和單純應用局麻藥組相比，其神經阻滯鎮痛時間延長。由此可見，地佐辛和芬太尼及舒芬太尼相比較，其在外周神經阻滯作用效果要弱于芬太尼或舒芬太尼，這可能與地佐辛與阿片受體的親和力低有關。

綜上所述，α-2 受體激動劑、阿片類藥物、糖皮質激素等充當輔助性藥物，作為局麻藥佐劑與局麻藥聯合應用于外周神經阻滯時，能夠有效地縮短麻醉起效時間，延長神經阻滯尤其是運動神經阻滯的持續作用時間，并且能夠減少局麻藥物的使用劑量，進而提高了外周神經阻滯的麻醉效果[30]。但是，這些佐劑在外周神經阻滯中的應用也存在一定的不足之處，在局麻藥物中加入這些佐劑進行神經阻滯時，是否會增加局麻藥物的神經毒性以及對患者術后恢復的時間是否存在相關的影響等，都還有待于進一步的臨床研究來證實。另外，同一佐劑混合局麻藥物，在不同的部位行外周神經阻滯時，是否會產生相似的阻滯效果也仍然需要進行進一步的研究。