新型冠狀病毒肺炎患者社區康復、居家康復的路徑探討

黃彬洋，劉曉瑞，李鶯娟，鄭爽，李代順，趙敬予，楊璐萍

（1.四川護理職業學院，四川 成都 610100；2.四川省人民醫院東院，四川 成都 610000；3.成都中醫藥大學，四川 成都 610000）

0 引言

新冠肺炎疫情在我國從2019年12月中下旬發現[1]，由于新型冠狀病毒傳播途徑廣、潛伏期亦可人傳人等特點，造成疫情防控任務異常艱巨。該病主要以發熱為主，伴隨輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等其他癥狀不多見。起病癥狀輕微的患者，多在一周后康復；而約50%患者在1 周后出現呼吸困難以及嚴重并發癥，最終導致死亡[2]。而當下，我國面對新冠疫情雖然已取得階段性勝利，但時有局部地區的零星散發，防疫常態化勢在必行。

從全球范圍來看，截至2021年4月下旬，全球新型冠狀病毒肺炎出院患者已經有1 億例。而從康復醫學的角度來看，臨床治愈出院并非康復醫學的終點，幫助患者改善和提高機體的各項功能，使患者重返家庭、重返社會參與工作才是康復醫學的最終目標。而上述康復工作今后將主要落在社區康復（community-based rehabilitation，CBR）上。而本文則從社區康復、居家康復的視野出發，探討新冠肺炎患者出院后的功能障礙、社區康復評定以及社區康復干預。

1 新冠肺炎患者出院后可能出現的功能障礙

目前，無論輕癥還是重癥患者，出院均符合《關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知》疑似病例/確診病例的診斷標準，經治愈出院的患者。

1.1 輕癥新冠肺炎患者出院后可能出現的功能障礙

對病情較輕的患者來說，以國際功能分類（ICF）來分析，在“身體功能與結構”方面，多數病情較輕的患者出院后無明顯的軀體功能障礙，而身體結構上，最新文獻指出[3]，出院患者在影像學上或可見雙肺有纖維條索灶，并會根據不同的免疫情況逐漸吸收，并無大礙。然而這一類患者雖然無明顯的軀體功能障礙，但可能存在一定心理功能障礙。新冠肺炎患者出院后的心理障礙，一方面源于軀體疾病后的心理應激以及各種負性情緒。鑒于新冠肺炎與SARS 有諸多共通之處，有研究發現SARS 患者康復期的創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）有較高的患病率[4]；同樣有研究對SARS 病人患病10年后生活質量進行調查，發現SARS 病人在心理健康方面得分低于健康人群，原因是與患病所帶來的巨大心理壓力以及產生的失落、緊張、恐慌甚至絕望等情緒有關，甚至有患者出院后失去了原有的工作，影響家庭收入[5]；而另一方面，本病的心理障礙還可能與患者感染新冠肺炎后不被社會認同的歧視現象所帶來的孤獨感、病恥感有關。普通民眾害怕被傳染新冠而對曾經感染患者采取漠視、遠離和歧視性對待，這都是對新型冠狀性病毒的非理性過激反應，也是許多傳染病容易引起的共性社會現象[6-7]。有研究發現[8]，罹患傳染病的患者其軀體化、人際關系、抑郁、焦慮以及恐懼因子均高于正常人。而上述功能障礙也必然會影響到國際功能分類（ICF）中的“活動”與“社會參與”，出現活動與社會參與的障礙，最終嚴重影響患者的生活質量。但是總的來說，輕癥以及普通型出院患者，多數患者肺功能損害輕微或無持續殘留的肺功能問題，且住院時間較短，產生身體功能障礙的可能性較小，此類患者出院后的康復目標主要以恢復體能和心理調整為主。

1.2 新冠肺炎重癥患者出院后可能出現的功能障礙

針對一部分年齡偏大、有心肺相關基礎疾病，或者感染后病情發展嚴重的患者，在院期間的首要任務是維持生命體征，控制新冠肺炎以及可能發生的嚴重并發癥。而這一類患者出院后的功能障礙，除了可能存在比輕癥患者更重的心理障礙以外，還可能有較為嚴重的各種軀體功能障礙。因此，重癥患者出院后呼吸方面的功能障礙可能會持續存在；并且由于長期重癥臥床所導致的骨骼肌、呼吸肌的肌力下降，會進一步影響后期的運動功能，影響心肺的功能訓練，從而降低患者的日常生活能力以及生活質量。有研究對重癥SARS 康復出院后2年半進行隨訪，發現多數患者仍存在以彌散功能障礙為主的肺功能損害，及輕度胸部CT 異常，并且其功能障礙較非SARS 社區獲得性肺炎（CAP）隨訪組的患者更嚴重[9]。因此，針對重癥出院患者的功能障礙，應該進行格外細致評估，制定長期循序漸進的呼吸、心理、營養、運動等方面的綜合個性化康復方案。

2 新冠肺炎患者出院后社區康復評估

新冠肺炎患者出院后的社區康復評估以及康復干預是一項在社區進行的長期工作。因此，以患者家庭為基礎、以街道衛生院或社區衛生服務中心為骨干、以省市三甲醫院康復機構為指導的三級社區康復評估、訓練服務網絡就顯得非常重要。同時，為保障新冠肺炎患者社區康復評估和干預的有效開展，還需要建立一支新冠肺炎社區康復工作隊伍。以上的制度建設以及隊伍建設均基于社區康復工作有效開展的前提和保障下進行。

而針對新冠肺炎患者出院后的社區康復評估，其目標是明確新冠肺炎患者出院后呼吸功能、軀體功能、日常生活功能及社會參與等方面的障礙類型及嚴重程度，并為相應康復方案提供治療框架。本病社區評估項目除病史、必要的體格檢查、影像學檢查、血氣分析、癥狀評估等外，還包括但不限于以下幾個方面。

肺功能評定：包括氣流受限程度分級即第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占用力呼氣容積百分比（FEV1/FVC）、最大吸氣壓與最大呼氣壓的評定。

呼吸功能評定：包括呼吸模式、呼吸頻率、吸呼比、胸廓的活動度的測定；另外根據有無癥狀選擇改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）、Borg 量表等。

運動能力評定：6分鐘步行試驗（6MWT）、呼吸肌肌力以及四肢肌力、有氧活動能力、關節活動度、制動肢體攣縮情況、骨密度評估等。

營養評估：肢體肌肉圍度、身體質量指數（BMI）、營養風險篩查（NRS2002）評分等。

心理評估：可采用癥狀自評量表（SCL-90）對心理障礙進行自評；PTSD 患者可采用創傷后應激障礙量表平民版（PCL-C）；自我感知被歧視嚴重的患者可采用中文版自我感知歧視感量表（PSQ）；病恥感嚴重的患者可采用慢性疾病病恥感量表（SSCI）；社會支持情況可以采用社會支持量表（SSSQ）對患者的社會支持情況進行評估；有抑郁或焦慮情況可采用抑郁癥篩查量表（PHQ-9）、廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）等。

環境評估：可采用ICF 量表中環境因素限定值和分級分別對生活環境、行動環境、交流環境、居家環境、公共環境進行評估，限定值用“輔助”和“障礙”來判斷；或者在具體評定時采用功能獨立性評定（FIM）。

睡眠評估：可以采用匹茲堡睡眠質量（PSQI）進行睡眠質量評定。

日常生活能力以及生活質量評估：ADL 可采用改良的Barthel 指數（MBI）、曼徹斯特呼吸日常生活能力問卷（MRADL）、倫敦胸科日常生活活動能力量表（LCADL）；生活質量評定采用健康狀況調查問卷（SF-36）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）等評估量表。

3 新冠肺炎患者出院后社區康復干預

在干預之前，社區衛生服務部門應為患者建立電子檔案，匯總患者的一般情況，如生活環境、家庭狀況、職業及收入生活習慣、運動愛好、身體健康狀況等基本資料，便于對患者進行動態管理。而具體內容包括但不限于以下幾個方面。

居家康復：在疫情防控的特殊時期，痊愈出院的新冠肺炎患者應該以足不出戶的居家康復為主。康復治療師在線上為患者制定有氧運動處方以及其他康復方案，督促患者在室內進行定量康復訓練，進而改善患者心肺以及運動功能，對改善生活質量有重要作用。訓練可結合瑜伽、普拉提等體式在家進行冥想練習。患者通過正確練習瑜伽、普拉提體式，不僅可以很好地改善心肺功能，而且對促進患者身心健康有較好幫助。有研究表明，練習瑜伽能有效緩解心理障礙，降低軀體化、敏感、抑郁、焦慮等負性情緒評分，利于心身的恢復[10]。瑜伽種類較多，患者可根據自身情況有選擇性地進行練習。如練習傳統的哈他、普拉提、瑜伽可以增強核心肌力和心肺功能，對緩解負性情緒改善睡眠有正向作用[11-13]。大量文獻[14-17]均正向支持太極拳、八段錦、五禽戲等傳統功法。研究表明練習八段錦、太極對心肺功能的改善都有較好的作用；除此以外，部分不為人熟知的呼吸功法如龜息功也證明可以提高血氧飽和度和增強心肺功能的效果[18-19]。除此之外，患者還可以結合營養均衡的飲食搭配進行康復治療。如搭配營養均衡的飲食，合理地進行輕斷食。以食養生，以運動而養心。總之，患者可根據所喜好的形式和其現實條件，有選擇性地進行居家康復。

社區醫療康復：以改善肺功能為核心的康復治療，包括呼吸訓練、排痰訓練、運動訓練等。其訓練方案和內容參考中華醫學會物理醫學與康復專委會心肺康復學組在《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第一版）》。

知識普及：宣傳普及的形式可以多樣化。其一，如發放健康手冊、視頻、網絡舉辦講座、線下知識競賽等。其二，可對社區康復進行宣傳。讓患者對康復治療有一個正確的認識，讓他們真正了解社區康復的重要性，增加患者對社區康復的依從性。其三，擴大知識普及的對象。如告知未被感染的其他人群，治愈出院的患者是不具有傳染性的，盡量消除大眾其對新冠肺炎治愈患者的歧視和誤解；告知治愈患者非理性的懼怕和過度的恐慌不僅不利于抗擊疫病，反而可能滋生心理疾病，讓人們精神更加壓抑，甚至情緒失控而引發過激行為。總之通過社區知識普及，建立起社區醫院、社區、家庭、患者的支持系統，發揮患者的主題體角色作用，使其實現自我管理，提高自我效能感。

心理疏導和干預：康復治療師還可運用除專業技術以外的有利于恢復健康的技術。其中包括放松訓練、音樂療法以及作業療法中的運動休閑，通過作業活動產生的愉悅效應和轉移注意力的技巧，達成調整情緒、疏解壓力的目的。總之，社區內的心理及行為干預形式可以多種多樣。因為人具有“社會性”，是社會性動物。所以，治療師要鼓勵患者多活動、多交流、多參與社會活動。正確的行為模式和患者的自我管理對控制病情預后具有重要意義。

環境改造：人與環境的關系是密不可分，息息相關的。因此，生活環境中的污染物是導致人體健康受損的重要因素。如生活在大氣污染嚴重地區的人們，肺部可能存在一定的功能障礙。再如室內空間狹小、通風不良均容易造成污染物的聚集。因此，應指導患者及家屬改善居住環境，提高室內外空氣質量，以保持環境的清潔。針對危重癥患者以及出院后肺功能較差的患者，可指導患者在家庭中準備壓縮氧氣瓶面罩，也可以應用家庭制氧機，根據情況持續或間隙給氧。對于造成嚴重心肺功能障礙的患者可以通過長期低流量吸氧（＜5L/min）提高患者的生活質量。

綜上所述，本文基于當前全球新型冠狀病毒肺炎疫情形勢，分析后期患者出院后可能出現的功能障礙，初步設計在社區康復工作中進行評估以及干預的具體方案和注意事項，為后來的進一步具體實踐和改良，提供一定的借鑒意義。