面動脈穿支皮瓣血管解剖研究及其臨床應用

面部皮膚軟組織缺損臨床十分常見，多由面部外傷、感染、畸形及腫瘤等導致[1]。既往臨床常以鄰位皮瓣修復為主治療因上述原因導致的面部皮膚及軟組織缺損，但存在供區破壞大、皮瓣轉移困難、分期手術等缺點[2]。隨著“皮瓣經濟學”理念的提出，穿支皮瓣應運而生，其極大減輕了供區畸形的發生，提高了修復效果[3]。2005年，Hofer等[4]首次運用面動脈穿支皮瓣(facial artery perforator flap, FAPF)治療面部皮膚及軟組織缺損，獲得巨大成功，因其具有皮瓣移位及設計靈活、皮瓣質地菲薄、供區損傷小、外觀滿意、與面部其他部位質地及顏色相近、手術操作相對簡便、保留供區功能和外形、成活率高、無需分期手術等優點，在面部軟組織缺損修復中已廣泛應用[5]。為使臨床醫生更好地應用FAPF，使患者受益，現復習文獻總結FAPF的供血血管解剖及臨床應用特點如下。

1 皮瓣移植發展歷程

皮瓣移植的誕生對整形外科來說有著里程碑式的意義[6-7]。皮瓣移植具體發展歷程如下:①局部皮瓣:20世紀初臨床皮膚修復開始應用局部皮瓣，在長期臨床實踐中總結出皮瓣形態和缺損大小是影響皮瓣成活的關鍵因素，但當時尚缺乏任何皮膚血供方面的理論支持[8]。②隨意皮瓣：20世紀中期出現了隨意皮瓣,其血供來自真皮下或筋膜下血管網，成活受其設計長寬的制約[9]。③軸型皮瓣：20世紀70年代初,皮瓣發展史上出現了重要突破。汪利東[10]發現使用軸型皮瓣后成活面積明顯增加。④肌皮瓣和筋膜皮瓣：20世紀80年代初肌皮瓣和筋膜皮瓣問世，二者血供豐富，但切材時會導致供區明顯畸形甚至肌功能喪失,而且皮瓣臃腫導致無法達到滿意的外觀要求。⑤穿支皮瓣：20世紀80年代后期Koshima將由一支穿支血管供血的皮瓣命名為穿支皮瓣，此后穿支皮瓣在臨床廣泛應用，應用過程中發現其極大降低了供區畸形的發生率,增強了修復效果,達到了最佳的功能和外觀效果[11]。

2 FAPF供血血管解剖特點

2.1鼻唇溝穿支皮瓣 面動脈及其分支為面部鼻唇溝區皮膚主要供血來源，面動脈經下頜骨下緣、咬肌前下角進入面部后迂回上行，再通過口角外側至鼻唇溝后上行，至鼻翼下緣外側匯入內眥動脈，并與眶下動脈和眼動脈鼻梁支吻合。因鼻唇溝區的面動脈穿支沿主干軸型分布，故其皮瓣設計時應以內眥下方1.5 cm處至口角水平為界，血管蒂取自面動脈上下端[12]。

2.2口周穿支皮瓣 口周區面動脈距離起始點2～6 cm分出多個穿支，口周穿支血管長度約2.5 cm，直徑約1.2 cm，為增加血管蒂長度及旋轉半徑可追蹤至穿支血管由面動脈的發出點。

2.3頦下動脈穿支皮瓣 頦下動脈血管主干長2～7 cm，是面動脈頸部最大分支，供應范圍廣。頦下動脈源于面動脈，起于下頜骨下緣，后經下頜舌骨肌轉向下頜緣，與下唇動脈、頦動脈吻合于下頜表面，共有1～4支皮膚穿支穿出頸闊肌后分布于皮下[13]。

2.4顳淺動脈額支及頂支皮瓣 顳淺動脈自耳前發出后上行，于耳郭上緣分出頂、額兩支。顳淺動脈頂支于耳郭上緣向后上方分布并與耳后動脈廣泛吻合[14]。顳淺動脈額支又分為額眶支和額頂支，前者與內眥動脈等面動脈分支形成眶周環形網，后者與眶上動脈、滑車上動脈等血管形成額部吻合網[15]。

2.5逆行顳淺動脈皮瓣 逆行顳淺動脈皮瓣的穿支血管為顳淺動脈耳屏前穿支，其穿出SMAS筋膜后分為2～3支，向下分布于耳屏前下方皮膚和皮下組織[16]。顳淺動脈額、頂支與面動脈、眶上動脈、滑車上動脈廣泛吻合為逆行顳淺動脈皮瓣血供基礎。

2.6眼輪匝肌皮瓣 眼輪匝肌皮瓣供血血管為內眥動脈與顳淺動脈額眶支在眶周形成的血管網，供血方式為節段性供血，穿支較為細小[17]。

3 設計原則

面部血供豐富，有豐富的血管網，保證了FAPF的應用靈活性[18]。術前采用彩超、磁共振血管造影及CT血管造影等血管定位技術在最靠近面部缺損部位尋找適合的穿支血管，再依據患者個體情況，根據面部缺損的大小、部位、形狀等情況，并以穿支血管深部發出位置為旋轉點設計1個或多個FAPF進行組織修復[19]。皮瓣以完全覆蓋損傷部位為宜，顏色、質地及厚度應與病區皮膚相近。在保證面部美觀及皮膚功能正常的前提下，盡最大可能保留穿支血管周圍皮下脂肪，越多越好，以防皮瓣靜脈回流不暢所致的皮瓣壞死發生[20]。

4 FAPF優點及不足

FAPF不但能最大限度保留主要的供區血管和肌肉，而且能盡可能減少對供區外形和功能的影響[21]。但在臨床應用中卻發現較多問題，如皮瓣制備技術復雜、手術操作時間長，吻合口栓塞、皮瓣壞死及供區損傷發生率高，且對于伴有老年基礎疾病患者應用FAPF應謹慎，以防嚴重后果發生[22]。因此很有必要總結FAPF的優點及不足，以便臨床針對性選擇FAPF，使患者受益。

4.1鼻唇溝穿支皮瓣 因鼻唇溝穿支皮瓣供區瘢痕與鼻唇溝皮紋吻合，且較為隱蔽，故皮瓣切取時需避免損傷面神經淺支[23]；鼻唇溝穿支皮瓣有較多的皮下組織，易使受區皮膚臃腫，常需行二期修復手術，因此加大了對患者的損傷及經濟負擔[24]。

4.2口周穿支皮瓣 口周穿支皮瓣具有穿支血管分布廣泛、設計靈活、切取面積相對較大等特點，多采用V-Y推進的方式進行皮瓣移植[25]。但由于口周穿支皮瓣穿支血管位置與面動脈主干鄰近，會一定程度干擾彩超穿支血管定位，故術中需仔細分離穿支皮瓣穿支血管，并多次行彩超以確定穿支血管位置[26]。

4.3頦下動脈穿支皮瓣 頦下動脈穿支皮瓣臨床應用具有如下優點：①穿支恒定，血供穩定：頦下動脈有1～4支穿支血管穿出頸闊肌供血，故頦下動脈皮瓣血供較穩定，移植后皮瓣成活率較高[27]。②皮瓣設計靈活：頦下動脈穿支皮瓣因不攜帶頸闊肌和二腹肌組織，薄且柔軟，能旋轉較大角度，因此設計及切取簡便，活動性好[28]。③外觀滿意度高：頦下動脈穿支皮瓣能提供與缺損部位更相近的皮膚顏色和紋理，供區隱蔽，患者術后外觀滿意度高[29]。④手術安全性好：頦下動脈穿支皮瓣移植是目前臨床治療顏面部、口周及口腔內缺損或畸形的首選，具有對供區皮膚損傷小、手術風險相對較低等特點[30]。不足之處在于：①頦下動脈穿支皮瓣切取時需避免損傷面神經下頜緣支，閉合供區切口時需充分游離頸前皮膚[31]；②對帶有胡須的男性頦下區皮膚缺損者不宜行頦下動脈穿支皮瓣移植[32]。

4.4顳淺動脈額支及頂支皮瓣 顳淺動脈額頂支皮瓣目前臨床應用范疇較為廣泛，劉安軍等[33]研究顯示，顳淺動脈額支皮瓣常用于修復上下瞼的各類皮膚軟組織缺損，而顳淺動脈頂支皮瓣常用于修復眉毛缺損。不足之處在于：①部分顳淺動脈額頂支皮瓣移植患者由于額部皮膚量較少，皮瓣移植后供區可能會殘留有明顯瘢痕；②Qassemyar等[24]研究指出，因顳淺動脈額頂支皮瓣旋轉點為耳前顳淺動脈發出處，故需增加耳前附加切口解剖血管蒂；研究還指出顳淺動脈額頂支皮瓣的修復范圍也受到一定限制。

4.5逆行顳淺動脈皮瓣 逆行顳淺動脈皮瓣臨床應用具有如下優點：①血供穩定：逆行顳淺動脈皮瓣以顳淺動脈為蒂，血管蒂較長，穿支血管多且覆蓋范圍廣，因此該皮瓣血供穩定[34]。②設計靈活且可同時行多部位修補：由于逆行顳淺動脈皮瓣存在2～3個穿支血管，因此可設計多個皮瓣，同時行上下瞼多部位的缺損修復[35]。但缺點為：①影響外觀：逆行顳淺動脈皮瓣移植時需增加血管蒂長度及旋轉半徑，且需在耳前至發際增加額外切口解剖血管蒂，后果為遺留較為明顯的瘢痕。②皮瓣需留有一定的皮下組織：肖輝等[36]探討逆行島狀皮瓣靜脈回流機制發現，為保證皮瓣靜脈回流，需在顳淺血管蒂周圍留有一定的皮下組織。

4.6眼輪匝肌皮瓣 雖然眼輪匝肌皮瓣設計靈活且應用技術成熟，但是衛長榮等[37]研究指出因為眼輪匝肌皮瓣穿支血管較細小，移植時需連同眼輪匝肌一并切取，以防止移植后蒂部臃腫形成。再者眼輪匝肌皮瓣轉移常需旋轉皮瓣180°，會一定程度影響其靜脈回流。

5 提高皮瓣成活措施

①當FAPF有多支穿支血管時，需保留1支動脈和靜脈，顯露后徹底止血并適當修整皮瓣，減輕皮瓣臃腫，做到皮瓣無張力覆蓋[38]。②由于FAPF穿支血管細小，分離操作相對復雜，故應耐心鈍性分離以免損傷穿支血管；并應留取適當長度穿支血管蒂，以免移植后蒂部扭曲或張力增大而使皮瓣成活率下降。③FAPF切取時動作需仔細、輕柔，必要時可在鏡下處理，以減少皮下血管損傷[39]。④在不影響皮瓣蒂部旋轉的同時，適當保留蒂部纖維脂肪組織，并術后行適當加壓包扎，保證皮瓣良好靜脈回流。⑤減少鉗夾皮瓣，防止瘢痕出現及血管損傷導致皮瓣壞死。

近年來新興的穿支皮瓣已廣泛應用于面部皮膚缺損修復，極大改善了顏面部的修復效果，已成為修復重建外科的主要醫療工作[40]。通過本次系統的對FAPF供血血管解剖及臨床應用情況進行綜述，我們已經對FAPF的解剖定位及其供應皮膚范圍有較清楚的認識，但術前如何更加精確定位穿支血管，如何設計有一定的感覺神經且血供豐富的穿支皮瓣，以及修復后皮瓣的靜脈回流機制等，還有待更深入的研究。綜上，FAPF設計靈活，易于切取，血供穩定，極大減少了對供區外觀和功能的影響，術后患者外觀滿意度高，可用于修復各種面部皮膚缺損，臨床醫生應掌握好各種穿支皮瓣的最佳使用方法，更好地造福患者。