輸尿管結石的治療進展

麥丹黎

（柳州市三江侗族自治縣人民醫院，廣西 柳州 545500）

泌尿系統結石是一類發病率較高的泌尿外科疾病，包括腎結石、膀胱結石、輸尿管結石等，其中輸尿管結石和腎結石較為常見[1]。輸尿管結石多是由腎結石在排出過程中暫時受阻在輸尿管的狹窄部位所致。此病患者的臨床表現主要是腎絞痛、排血尿等。目前，臨床上對輸尿管結石患者主要是進行藥物治療或手術治療。本文主要是總結輸尿管結石的治療進展。

1 輸尿管結石的發病原因

絕大多數輸尿管結石是由腎結石在排出過程中暫時受阻在輸尿管的狹窄部位所致。存在代謝異常、尿路梗阻、尿路感染及服用某種藥物是引起腎結石的主要原因[2]。1）代謝異常。腎結石多是由人體的代謝產物組成，不同成分的腎結石可反映機體相應成分的代謝異常。尿液中常見的成石成分有鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等，任何生理紊亂造成的成石成分異常都可能促進腎結石的形成。2）尿路梗阻、尿路感染。尿路梗阻和尿路感染是促使腎結石形成的主要局部因素[3]。3）藥物相關因素。引起的腎結石的藥物可分為兩類，一類是在尿液中的濃度高而溶解度低的藥物，如氨苯蝶啶、茚地那韋、磺胺類藥物等；一類是能誘發結石形成的藥物，如乙酰唑胺、糖皮質激素等。

2 輸尿管結石患者的臨床表現

輸尿管結石患者的典型癥狀是腎絞痛和排血尿。但并非所有的輸尿管結石患者都會出現此類癥狀，部分患者可無任何癥狀或僅有輕微的癥狀。輸尿管結石患者在發生腎絞痛時，會突然感覺一側腰部出現劇烈的絞痛，且疼痛可沿著輸尿管向下腹部、大腿內側、外陰部放射，部分患者還可出現排尿困難、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀[4]。輸尿管結石患者若合并有尿路感染，還可出現畏寒、發熱等癥狀。

3 輸尿管結石的治療方法

3.1 藥物治療輸尿管結石

3.1.1 α1受體阻滯劑 α1受體阻滯劑是臨床上治療輸尿管結石最常用的一類藥物。此類藥物可抑制尿道平滑肌的收縮，使輸尿管的內徑增寬（尤其對輸尿管中下段的增寬效果更為明顯），恢復輸尿管正常的蠕動頻率，進而可促進結石的排出。此外，α1受體阻滯劑還能減輕輸尿管結石患者腎絞痛的癥狀[5]。目前，臨床上常用的α1受體阻滯劑有坦洛新、特拉唑嗪和多沙唑嗪。

3.1.2 鈣離子通道阻滯劑 鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）是臨床上廣泛應用的一類治療輸尿管結石的藥物。CCB 主要作用于輸尿管下段，可降低輸尿管平滑肌中鈣離子的濃度，抑制內源性前列腺素的合成，緩解輸尿管痙攣，抑制輸尿管的收縮，擴張輸尿管平滑肌，進而可促進輸尿管內結石的排出[6]。近年來隨著臨床上對CCB 研究的不斷深入，發現此類藥物不僅能解除輸尿管痙攣，還可對心血管平滑肌產生相同的作用，易引起心血管不良事件。因此，對于合并有心血管疾病的輸尿管結石患者來說，應謹慎為其應用CCB[7]。

3.1.3 糾正鈣代謝異常的藥物 鈣代謝異常是引起腎結石及輸尿管結石的主要原因之一。因此，通過糾正鈣代謝異常可治療輸尿管結石。臨床上常用的糾正鈣代謝異常的藥物有噻嗪類利尿劑、磷酸纖維素鈉等[8-9]。噻嗪類利尿劑可通過降低尿鈣的水平促進機體對鈣的重吸收，進而達到維持鈣代謝平衡的目的。磷酸纖維素鈉可通過抑制腸道對鈣離子的吸收、減少鈣離子的排出量而達到治療高鈣尿癥的目的[10]。

3.2 手術治療輸尿管結石

3.2.1 體外沖擊波碎石術 體外沖擊波碎石術是臨床上治療輸尿管結石最常用的術式。其治療原理是利用高頻的聲波通過聚焦原理從體外傳入體內的結石處，將結石擊碎，使結石碎塊經輸尿管自行排出體外[11-12]。對輸尿管結石患者進行體外沖擊波碎石術具有無創、操作簡便、無需麻醉和住院等優點。但采用該方法治療輸尿管結石時碎石的精準性較差，結石的清除率較低，需要通過多次操作才能提高結石的清除率，且碎石效果易受到多種因素（如結石的大小、類型、患者體形的胖瘦等）的影響。有研究指出，進行體外沖擊波碎石術可能會對患者的輸尿管等軟組織造成一定的傷害，因此不建議在短時間內對患者進行多次治療[13]。此外，并非所有的輸尿管結石都可以使用體外沖擊波碎石術進行治療，該方法通常僅對草酸鈣結石有效。因此，在對輸尿管結石患者進行體外沖擊波碎石術前，應對其進行相應的檢查，明確結石的成分，以判斷能否對其進行體外沖擊波碎石術[14-15]。

3.2.2 輸尿管鏡下碎石術 輸尿管鏡下碎石術是指將一條直徑為3 mm 左右的細輸尿管鏡經尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結石或腎結石擊碎并取出的一種手術方式。該術式利用人體天然的泌尿系統腔道作為手術通道，不在體表做任何手術切口，是一種微創手術。該術式適用于經保守治療無效的各類輸尿管結石及部分腎結石。用輸尿管鏡下碎石術治療輸尿管結石具有損傷小、患者的痛苦輕及術后恢復快等優點。臨床上常用的輸尿管鏡下碎石術包括輸尿管鏡下鈥激光碎石術和輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。

3.2.3 后腹腔鏡下輸尿管切開取石術 后腹腔鏡下輸尿管切開取石術常用于治療輸尿管中上段結石。對于經體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡下碎石術等治療無效的輸尿管中上段結石患者，可采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術對其進行治療[16]。另外，對于直徑較大的復雜性、嵌頓性輸尿管中上段結石患者，也可采用該術式進行治療。用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管結石的基本操作是：麻醉后在患者腋中線髂嵴上兩橫指處做一個小切口，置入腹腔鏡。在腋前線肋緣下、腋后線十二肋緣下各做一個小切口，置入手術器械。對腹膜后間隙進行擴張，切開腎周筋膜，游離并顯露輸尿管結石段（在此過程中應避免結石進入腎臟）。在后腹腔內建立人工氣腹，在腹腔鏡下切開輸尿管壁，用抓鉗等將結石取出。放置輸尿管支架、引流管、雙J 管并縫合手術切口[17]。需要注意的是，進行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術的時間較長，術中應預防患者出現血流瘀滯等情況[18]。另外，進行該手術時患者腹膜后間隙的操作空間相對較小，且缺乏明顯的解剖標志，可在一定程度上增加手術的難度，故臨床醫生應努力學習并掌握手術操作技巧。3.2.4 微創經皮腎鏡碎石取石術 微創經皮腎鏡碎石取石術主要用于治療經體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡下碎石術等治療無效的療輸尿管上段結石或梗阻較重的輸尿管上段結石。其治療原理是在患者的腰部做一個0.5 cm 左右的切口，建立取石通道并置入腎鏡，在腎鏡下找到結石，通過超聲氣壓彈道碎石機或鈥激光碎石機將結石擊碎并取出[19]。用該術式治療輸尿管結石具有創傷小、患者術中的出血量少及結石的清除率高等優點。另外，進行微創經皮腎鏡碎石取石術能避免輸尿管上段結石進入腎臟。但進行該手術會對患者的腎臟造成一定的損傷，且對手術醫生操作技術的要求較高，若穿刺通道選擇不當，易導致患者出現感染、出血、殘留結石等情況[20]。

4 小結

輸尿管結石是一種常見的泌尿系統疾病。目前臨床上治療此病的方法有藥物療法和手術療法。治療輸尿管結石的藥物主要有α1受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及糾正鈣代謝異常的藥物等。治療此病的手術方式主要有體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡下碎石術、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術、微創經皮腎鏡碎石取石術等。臨床上應根據輸尿管結石患者的病情為其選擇合適的治療方式，以最大限度地提高其療效。