髕骨縱行骨折的誤診原因及防范對策

辛景超，李金彪，王孟春，劉建柱

髕骨骨折是臨床骨科常見疾病，根據其骨折線形狀可分為橫斷型(包括斜型)、粉碎型、縱型和撕脫型[1-2]。橫斷型、粉碎型及撕脫型病因多為暴力所致，臨床表現及X線等影像學特征明顯，容易明確診斷，而髕骨縱行骨折是髕骨骨折中的一種特殊類型，為關節內骨折，臨床發病率較低，且以中壯年多見[3-6]。因髕骨縱行骨折致傷暴力不夠典型，癥狀輕、無明顯功能性障礙，部分患者傷后還可自由行走，故臨床上常易發生誤診、漏診而延誤患者治療，影響患者預后恢復[7-8]。本文通過回顧性分析我院2018年1月—2020年5月收治的16例髕骨縱行骨折中曾誤診5例(31.25%)的臨床、影像學資料，分析髕骨縱行骨折的臨床特點及誤診原因，總結防范誤診措施，以期降低誤診率，提高髕骨縱行骨折的臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例中男3例，女2例；年齡19～58(36.54±0.61)歲。致傷原因：摩托車與前方障礙物相撞致傷3例，行走時摔倒致膝部著地致傷2例。5例既往均體健，均為新發骨折，均符合髕骨縱行骨折診斷標準。

1.2臨床表現 ①1例因車禍致左膝關節腫痛、活動受限3 h入院。患者訴3 h前于馬路上行走時發生車禍，專科查體示：左膝腫脹，膝前皮膚挫傷，髕前壓痛明顯，浮髕試驗陽性，左膝正位X線片見髕骨與股骨髁部重疊，其上有一條縱行透亮線，考慮股骨髁間骨折。遂以股骨髁間骨折收入院，完善相關檢查后擬行前內側入路內固定手術治療。②2例因單側膝關節腫痛伴稍許伸屈活動受限3 d入院。2例自訴3 d前均于路上行走時被異物絆倒后以膝關節著地摔倒，當時僅見些許紅腫與擦傷，自行起來后還可行走，故未予重視。1例膝關節于第2日開始出現些許腫痛，并伴些許伸膝受限，于當地基層醫院就診，X線檢查未見明顯異常，診斷為膝關節軟組織損傷，患者自行涂抹紅花油；另1例傷后第2日腫痛加重，但無其他不適，于當地社區醫院就診，因患者僅疼痛不適，無其他功能活動受限，未行X線檢查，結合患者病史，診斷為膝關節軟組織損傷，未予特殊處理。至傷后第3日，2例癥狀均未好轉且日漸加重，伴活動明顯受限，遂入我院治療。查體：分別左膝、右膝腫脹伴紅腫，膝前皮膚稍許挫裂傷，髕前壓痛明顯，門診結合病史以膝關節軟組織損傷收治入院。③2例因右膝關節腫痛不適伴伸膝活動受限入院。1例訴6 d前騎摩托車與前方障礙物相撞摔倒時以膝關節著地，傷后自覺右側膝關節疼痛不適，但可自行起來緩慢行走，因未有出血、明顯活動受限故未及時就診。傷后3 d，患者自覺右膝疼痛加重，伴稍許活動受限，于附近社區醫院就診，X線檢查未見明顯骨折征象，查體示：右側膝關節前方壓痛，浮髕試驗陽性，結合患者病史及臨床癥狀，考慮半月板損傷，遵循患者意見未進一步檢查，給予活血化瘀、止痛藥物治療(具體不詳)，患者回家服藥3 d后未見明顯改善，漸出現伸膝活動受限，為求進一步診治遂入我院；另1例訴10 d前騎摩托車與前方障礙物相撞，右膝關節由于慣性作用受力與前方摩托車相撞，當時自感疼痛不適，未予重視，回家1周后感覺右膝疼痛逐漸加重，但可耐受，為排除骨折，于當地社區醫院行X線檢查未見明顯骨折征象，仍未重視。至相撞事件發生10 d后，患者感右膝疼痛加重，且出現腫脹，伴些許右膝皮溫升高和活動受限，但仍可自行行走，為求進一步診治入我院。查體示：右膝腫脹伴紅腫，浮髕試驗陽性。X線檢查未見明顯異常，膝關節造影示滑膜皺襞異常，擬診為滑膜皺襞損傷收治入院。

2 結果

2.1誤診情況 本組患者5例，誤診為膝關節軟組織損傷2例，股骨髁間骨折、半月板損傷及滑膜皺襞損傷各1例，誤診時間為2～14(6.04±0.16)d。

2.2確診及治療 ①診斷為股骨髁間骨折1例入院完善檢查后于第2日行前內側入路內固定術，術中發現股骨髁間骨質正常，髕骨縱行骨折，上下無錯位，前后錯位約3 mm，加做髕外側小切口，解剖復位后改良張力帶橫行固定。術后病情恢復后出院。②診斷為膝關節軟組織損傷2例、半月板損傷及滑膜皺襞損傷各1例，入院予對應治療后無明顯好轉，再次查體示髕骨折屈試驗及髕骨橫向分離試驗均為陽性，進一步完善髕骨軸位 X線檢查證實均為髕骨縱行骨折，修正診斷后均完善相關檢查后行患肢后側長腿石膏托外固定于屈膝15°～20°位，膝前加一短石膏條，從髕骨兩側向中線擠壓塑形，3周后拆除石膏，行患肢主動功能鍛煉好轉后出院。5例出院后均隨訪半年，功能均恢復良好。

3 討論

3.1疾病概述 髕骨略呈三角形，是人體最大的籽骨，其關節面與股骨下端的髕骨面構成關節[9]。髕骨縱行骨折是髕骨骨折的特殊類型，關于該病的發病機制目前尚未闡述清楚[10]。髕骨縱行骨折多為閉合性暴力性損傷所致，患者無典型臨床癥狀及體征，多表現為膝關節紅腫疼痛，甚至部分患者還可自由行走，無明顯功能性障礙[11-12]。而根據膝關節的生物力學原理，由于伸膝裝置的特殊性，導致對髕骨縱行骨折的影響較小，故骨折相對較穩定，未出現明顯關節面移位，大部分可采用非手術保守治療，但針對骨折嚴重、關節面顯著移位患者，手術治療效果更佳[13]。

3.2診斷及鑒別診斷 髕骨縱行骨折臨床較少見，且缺乏典型癥狀體征，無明顯活動障礙，注意以下幾點可幫助臨床醫生明確診斷[14-15]。①詳細詢問與記錄患者受傷原因、受力部位及體位；②仔細檢查膝關節受傷部位，包括采用拇指、中指固定髕骨上下端以穩定髕骨，再用一手指按壓髕骨外側，如感疼痛加劇或慢慢放松時可觸及彈性活動骨片，均提示骨折可能性大；③排除橫斷骨折后捫及骨擦感也有一定的診斷價值；④當膝關節正側位X線檢查一旦發現髕骨內緣毛糙不完整和骨折移位征象時要警惕髕骨縱行骨折可能，而髕骨軸位X線檢查是確診髕骨縱行骨折最好及最明確的方法。

髕骨縱行骨折需與膝關節軟組織損傷、半月板損傷及滑膜損傷相鑒別。①半月板損傷[16-17]：患者多有外傷史，傷后疼痛、腫脹明顯，且在疾病急性期疼痛定位不明確；待病情進展出現關節積液，關節交鎖并“打軟腿”現象，膝關節活動過程中出現彈響，病情延長后可見股四頭肌萎縮，以內側明顯。關節鏡檢查是診斷該疾病的有效方法，確診率為90%以上，MRI檢查對其具有相當的診斷價值。②滑膜損傷[18]：患者多有鈍挫傷、反復損傷及膝關節使用過度等情況；患病期間常伴有髕骨內側疼痛不適，且呈活動性加重，休息后可緩解；上下樓時有“打軟腿”現象；髕骨內側可觸及痛性條索，壓迫股骨內髁膝關節屈伸時疼痛明顯加重；關節鏡檢查是滑膜損傷最有效的診斷手段，可見內側肥厚或增大，并擠在髕骨與股骨之間；行膝關節MRI可幫助排除其他疾病。

3.3誤診原因分析 ①髕骨縱行骨折多為輕微外傷所致，三面支點及關節面完整基本未受影響，故缺乏典型臨床癥狀體征，部分患者傷后還可自由行走，無明顯功能障礙，極易被忽視，從而發生誤診，本組5例中有3例傷后均可自由行走。②髕骨縱行骨折臨床較少見，發病率較低，且部分臨床醫生對其缺乏足夠的了解，尤其是在某些基層醫院非專科醫生接診時，甚至不會存在該疾病的概念，故而易發生漏誤診，如本文誤診5例中有4例來自基層醫院。③病史詢問不詳細，查體不完善，或檢查過程中患者因疼痛不適難以配合行相關檢查，尤其是髕骨折屈試驗和橫向分離試驗，如本組3例就診時均未完成髕骨折屈試驗和橫向分離試驗。④僅依靠病史、臨床癥狀體征等來進行判別，未完善髕骨軸位X線檢查，而該檢查正是確診髕骨縱行骨折最有效的方法[19]，本組誤診5例就診時均未行髕骨軸位X線檢查。⑤影像學閱片不仔細、不到位，在膝關節X線檢查中，通常僅常規攝正、側位片，由于周圍骨骼影的重疊，加之髕骨縱行骨折多移位輕微，故常不能清晰顯示。本組有3例膝關節正側位X線片隱約可見骨折線，從而出現誤診。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫生應該加強對髕骨縱行骨折的認知，并準確掌握該疾病查體的主要操作及陽性體征和影像學異常表現。②仔細閱讀影像學資料，以發現未移位或移位不明顯的隱形骨折。③盡可能完善全面的影像學檢查，尤其是髕骨軸位X線檢查，常規膝關節正側位X線片往往未能清晰顯示髕骨縱行骨折，而側斜位片仍有股骨內外髁部分遮擋，軸位片可以發現正側位及斜位片不易發現的髕骨縱行骨折，是診斷髕骨縱行骨折的最有效方法。④拓展醫生診斷思維，避免局限性思維，有助于降低誤診率。

總的來說，髕骨縱行骨折發病率較低，缺乏典型臨床癥狀體征，初診時常易發生漏誤診；提高對該病的認知，完善體格檢查與相關影像學檢查，并準確掌握本病的主要陽性體征，強調攝髕骨軸位X線片的重要性與必要性，有助于降低本病誤診率。