Prader-Willi綜合征誤診為單純隱睪臨床分析

趙新鴻，李方龍，李 剛，邱建宏

Prader-Willi綜合征(Prader-Willi syndrome, PWS)是一種父源染色體基因缺陷所致的遺傳性疾病，最早由Prader等[1]于1956年報道。國外研究顯示，PWS發病率為1/5000～1/15 000，病死率約為3%，且無明顯種族差異。我國目前尚缺少PWS流行病學數據[2-3]，其臨床表現較為復雜，主要臨床特征為新生兒發育遲緩、行為異常、肌張力較低、喂養困難；而嬰幼兒期主要表現為身材矮小、食欲亢進、性腺功能減退、肥胖、睡眠障礙、特殊體貌特征等。PWS患者由于存在性腺功能低下，通常于出生時即表現出外生殖器發育不良，男嬰陰囊發育不全、隱睪。由于部分患兒出生時無特殊面容及其他外觀異常，臨床醫生易誤診為單純隱睪。我院2016年1月—2020年8月收治12例伴雙側隱睪的PWS患者，其中2例誤診為單純隱睪，現復習相關文獻探討PWS臨床特點及誤診原因，以期提高臨床醫生對該病的認識。

1 病例資料

【例1】男，2歲。因雙側陰囊空虛1年7個月入院。患兒自出生父母發現其雙側陰囊空虛，后隨年齡增長，偶可見雙側睪丸下降至陰囊，無排尿異常，入當地醫院行超聲檢查提示雙側隱睪，睪丸位于雙側腹股溝區，當地醫院泌尿外科醫生建議定期觀察，必要時行手術引降睪丸至陰囊內。為求進一步診治來我科就診，門診查體后不除外PWS，建議入上級醫院行基因學檢查，后檢查結果提示PWS。本院門診予生長激素治療1年。查體示：顱骨稍長，前額較窄，五官發育正常，身高發育正常，身高90 cm，體質量12 kg。可直立行走，較緩慢，雙足有輕度內翻；反應正常，語調正常，檢查配合；陰莖短小，雙側陰囊空虛，兩側外環口均可觸及卵圓形腫物，質地中等，活動度良好。醫技檢查：①基因學檢查結果患兒家屬遺失；②超聲檢查示：左側腹股溝區可探及12.5 mm×5.5 mm低回聲，右側腹股溝區可探及10.7 mm×5.1 mm低回聲；③激素檢查示：促卵泡生成素1.36 mU/ml(正常)，促黃體生成素<0.1 mU/ml(低)，雌二醇35.6 pg/ml(正常)，泌乳素8.67 ng/ml(正常)，總睪酮<0.69 nmol/L(低)，雄烯二酮0.37 ng/ml(低)。給予雙側高位隱睪引降固定術，術后隨訪恢復良好，復查超聲見睪丸無明顯異常。

【例2】男，3歲。因雙側陰囊空虛3年入院。患兒自出生父母發現其雙側陰囊空虛，伴陰莖短小，無排尿異常，當地醫院泌尿外科診斷為雙側隱睪，建議定期觀察1年。后入省級醫院就診不除外遺傳學疾病，遂入北京某三甲醫院行基因學檢查考慮PWS，未行任何治療。后隨年齡增長，睪丸仍未下降至陰囊，且陰莖較同齡人短小。為求進一步診治來我科。查體：外觀特別，耳朵小，腭弓高，杏仁眼，小嘴，薄嘴唇，兩側嘴角稍下斜，鼻梁塌陷，身高85 cm，體質量18 kg，體態偏胖，反應遲鈍，食欲亢進，言語不清，僅可發“爸爸、媽媽”音，且口齒不清。可直立，可緩慢前行1 m，無法長時間行走，雙足發育正常；陰莖短小，雙側陰囊空虛；左側腹股溝區可觸及疑似睪丸組織，質地中等，活動良好，右側腹股溝區未觸及類睪丸組織。醫技檢查：①基因學檢查：15號染色體基因突變：chr15q11.2q13.1區域發生5313 Kb缺失，為致病性變異;②超聲檢查示：左側腹股溝區可探及約1.1 cm×0.5 cm低回聲，右側腹股溝區未探及明顯睪丸回聲;③激素檢查示：促卵泡生成素0.84 mU/ml(正常)，促黃體生成素<0.1 mU/ml(低)，雌二醇41.5 pg/ml(正常)，泌乳素9.72 ng/ml(正常)，總睪酮<0.69 nmol/L(低)，雄烯二酮<0.3 ng/ml(低)。行左側高位睪丸引降固定術，右側行睪丸探查術，腹股溝區未見睪丸及精索組織，可見精索鞘膜，向腹側分離精索鞘膜后到達腹腔，內環口處腹腔周圍未見睪丸組織。考慮患兒較小，睪丸小，腹腔CT探查睪丸診斷率較低，且腹腔手術探查創傷較大，與患兒父母溝通后，結扎左側精索鞘膜，術后定期復查，待患兒較大后擇期復查腹腔CT或行腹腔探查術。

2 討論

2.1PWS臨床特點 父源染色體15q11.2q13區域印記基因功能缺陷是PWS主要的遺傳特點(亞洲人群約占80%)[4-6]。性腺功能低下及生長激素缺乏是PWS最常見的內分泌代謝異常表現[7-8]，同時部分患者可表現為下丘腦垂體功能異常，促甲狀腺激素及游離甲狀腺素降低，腎上腺激素分泌不足，以及糖耐量異常。PWS臨床表現會隨患兒年齡的增長而呈現出時序化的臨床特點[9-10]，涵蓋了生長、發育、代謝等多個方面，出生時或隨年齡增長會逐漸顯現出特殊面容，如前額較窄、嘴小、上唇較薄、嘴角下斜、鼻梁窄、耳位較低，部分患者可出現手足偏小。由于患者性腺發育異常，出生時外生殖器會有發育不良表現，男嬰會有陰囊小，色淺，陰囊內睪丸缺如，陰莖小，隱匿型陰莖；女嬰可出現陰唇及陰蒂缺如或發育不良。患兒于胎兒期可表現為胎動少，出生后活動少，哭聲弱，反應差，隨年齡增長，可表現為肌張力減退，行走時間較同齡人推遲，并且身高較為矮小。PWS診斷主要以癥狀學診斷為主，極易受到年齡、病程、家庭條件等外在因素影響，易致漏診或延誤診斷，因此基因診斷對于PWS的確診至關重要。

2.2鑒別診斷及防范誤診措施 PWS需與單純隱睪相鑒別。隱睪癥是男性生殖系統常見的先天性疾病，包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。隱睪多為單側發病,雙側發病的概率為10%～25%[11]。隱睪的診斷除正常查體外，陰囊超聲是臨床首診的第一選擇，其明確睪丸位置的成功率為21%～76%，CT約為60%，MRI則為42%～92%[12]。但是對于萎縮的睪丸組織來說，無論何種影像學檢查，均不能提供較高的診斷準確率。隱睪可于出生后6個月內自行下降至陰囊，之后自行下降的可能性逐漸降低，1歲后已無可能自行下降，而隱睪與成人睪丸腫瘤的發生密切相關，隱睪患者發生睪丸惡性腫瘤的風險為正常睪丸者的2～8倍[12]。隱睪的治療方案包括人絨毛膜促性腺激素或促黃體生成激素釋放激素治療，以及高位隱睪引降固定術、腹腔鏡下高位隱睪下降術等。早期治療對于隱睪患兒提高生育能力及預防睪丸惡變有積極意義。由于PWS患者通常合并性腺發育不全，臨床接診時應詳細查體，并且追問患者病史，對于存在隱睪者，需全身查體，觀察對答反應及外觀有無異常。

2.3誤診原因分析及治療 本文2例均因當地醫院醫生未詳細查體，未詳細詢問病史，加之本病少見，部分醫生對其缺乏認識，而誤診為單純隱睪。PWS患者生長發育過程中存在多方面問題，僅依靠單一的干預治療并不合理，需針對不同患者制定個體化治療方案，以達到最佳效果[13-17]。如嬰幼兒期解決喂養困難的問題，應用生長激素治療發育緩慢問題，以及控制體質量、能量攝入防止出現糖尿病和心血管事件等，對于男性青春期后可應用性激素促進男性第二性征發育。如患者合并隱睪，需早期行睪丸引降固定術，以減少未來睪丸惡變可能。本文例1于我院早期行生長激素治療，應答、反應及行走能力明顯提高，外貌發育基本正常，身高、體質量正常，雙側睪丸引降固定術后恢復良好，術后1個月查體睪丸位置良好，超聲見睪丸血供良好，現于我院康復科繼續行功能康復訓練；例2因誤診時間較長，術前未行生長激素等內分泌治療，應答、反應及肌張力明顯差于同齡幼兒，且右側睪丸未見，不除外缺如或萎縮可能，左側高位睪丸引降固定術后1個月查體睪丸位置良好，現于我院兒科行相關激素治療。

綜上所述，PWS早期行睪丸引降固定術對于預防患兒成年后睪丸腫瘤的發生具有重要意義，而早期鑒別PWS與單純隱睪，可使PWS患兒能較早接受相關激素補充及其他個性化治療，有助于提高患兒的存活率及生存質量。