醫聯體服務質量同質化及研究進展

□ 王海梅 WANG Hai-mei 郭瑞永 GUO Rui-yong 李濤 LI Tao 廖明壯 LIAO Ming-zhuang 賓懷有 BIN Huai-you 朱慶艷 ZHU Qing-yan 趙海波 ZHAO Hai-bo

醫療聯合體(簡稱“醫聯體”)是以三級醫院為主體，聯合二級醫院、社區衛生服務中心以及鄉鎮衛生院等醫療機構構建而成的診療服務體系，有利于整合、優化區域醫療資源配置，形成醫療衛生資源共用共享、分工協作的醫療服務體系。近年來，國家出臺了系列鼓勵醫聯體發展的政策，其中《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020 年)》強調以醫聯體為載體，加強醫療服務各環節的醫療質量管理，推動基層醫療質量有效提升。在醫聯體管理實踐中，醫療質量同質化是管理的重點和難點，也是保障醫療服務質量、安全提供醫療服務的關鍵舉措。

醫聯體內服務質量同質化定義及意義

醫療資源整合最初始于護理方面，通過聯合體內醫護人員的團隊合作，共享診斷、治療、護理和共享記錄等資源，更有效地為患者提供疾病診治服務[1]。2016 年，英國國民健康服務制度(National Health Service，NHS)發起的“新護理模式”，通過橫向和縱向整合本地“護理中心”，取得了明顯效果[2-3]。美國Intermountain Health Care(IHC)是以猶他州為基地的非營利性醫療集團，涵蓋24 家醫院、超過2400 名醫生和160 家診所，被公認為臨床質量改善和高效醫療服務的領導者[4]。世界各地的醫療衛生組織都非常注重臨床安全質量管理及其指標體系建設[5]，包括在醫療機構中質量改進工作的臨床指標。美國Institute of Medicine 將醫療安全的總體目標定義為安全、及時、有效、公平、以患者為中心[6]。

醫療質量與安全控制是醫院質量管理的核心內容，也是醫療機構服務水平、技術能力的保障[7]。國內外醫聯體實踐中，醫療質量的管理也越來越受到重視。1999 年，國外就有學者提出醫聯體內醫務人員在患者診療過程中，需要提供規范、同質的臨床診療服務和護理服務[8]，使患有相同疾病的患者在不同級別的醫療機構中獲得相同質量水平的診療服務，達到醫聯體內各級醫療單位同質化診療的目標。國內有學者提出把同質化管理模式應用在醫院—社區—家庭健康管理中，為患者提供一體化服務[9-10]。多數醫療機構是把三級醫院的醫療質量管理模式復制到二級醫院，進行全面的同質化管理。

國內醫聯體分為緊密型醫聯體和松散型醫聯體，前者是牽頭單位與其附屬機構組建的、具有行政、資產隸屬關系的醫聯體，對整個醫聯體擁有產權和管理權；后者則是基于各成員機構意愿建立的診療合作體，醫聯體內部機構擁有較大的自主權[11]。盡管形式不同，但醫聯體內部對同一種疾病的檢查標準、用藥和治療規范等診療環節管理，應制定統一的質量標準。醫聯體內部不同等級的醫療機構也應采用統一的管理標準，讓患者享受到水平相同質量與安全保障的診療服務。國外的醫聯體質量與安全同質化管理也是實行統一的醫療質量管理標準、統一的雙向轉診標準、統一的疾病診療規范和統一的醫療信息標準[12]，可以看出，統一的質量管理標準在醫聯體醫療質量與安全管理中的重要性。

醫聯體質量同質化管理的現狀

醫療同質化：醫聯體實現同質化管理還面臨很多困難，如缺少協同的質量管理標準，醫聯體內部合作與考評機制存在壁壘和醫聯體基層單位的主觀能動性不強等[13]，限制了同質化管理的推行，當前形勢下，圍繞醫療質量、護理質量和院感管理等核心內容，設計針對牽頭醫院和基層醫療機構科學合理的考核制度，加強醫聯體內醫療同質化管理[14]，為患者提供更優質的服務。

護理同質化：在醫聯體內實行護理操作規范化、工作流程制度化和質量管理標準化，注重在護理工作過程中體現以患者為中心，為患者著想的服務理念[15]。在護理團隊中，不同護士長的管理能力水平高低不同，直接會影響到醫院的服務質量和管理水平[16]，醫聯體內同質化護理質量管理，主要從質量安全、核心制度、臨床護理質量、臨床工作能力等方面，對護士長進行管理知識的培訓、骨干護士外出培訓和護士分層級培訓等。所以，在醫聯體下的不同級別醫療單位中建立和實施同質化護理質量管理模式，同時，根據基層醫療機構自身特點，制定相應的發展計劃，有利于提升基層醫療機構的護理工作質量和護士急救能力水平[17]。同時，醫聯體內采用人性化護理管理模式，秉承“以病人為中心，以護士為中心”的護理管理理念，關心病人，關愛護士，提升基層醫院護士的職業榮譽感[18]。

病案同質化：病歷具有法律性、真實性、完整性、時限性和責任性等特點，在醫院醫療質量管理中具有十分重要的作用，對醫生提高病歷書寫質量，對在醫聯體內實行病歷同質化管理有重要價值，如果在醫聯體內進行病案的互聯互通，充分利用醫療大數據，避免重復治療和人為造成醫療浪費等問題，有的醫聯體制定了一系列的病案室管理制度、病案的質量評價標準等文件，按照“先培訓、再指導、后扣罰”原則[19]，最終目的是實現在醫聯體內病案質量同質化的目的。

消毒供應中心同質化：消毒供應中心是集中處理醫療器械和提供無菌物品的部門，對降低醫院感染具有重要的作用，在醫院內是比較重要的后勤保證部門。醫聯體內對消毒供應中心進行同質化管理，以提高工作質量，保證器械安全，可以提高滅菌物品供應質量、加強了消毒設備管理、強化工作人員的培訓考核和建立完善的管理制度[20]，提高了使用科室對物品消毒的滿意度，降低了醫院感染發生概率，維護了患者安全。

檢驗同質化：醫聯體內不同層級醫院的醫生診療疾病技術水平存在差異，在醫學檢驗科，同一種檢驗項目，在不同醫療機構中，可能存在使用不同的檢測設備、試劑和方法，最終造成了檢驗結果差異較大，另外，不同級別醫院的檢驗技術人員技能水平參差不齊，質量安全管理各不相同，導致檢驗結果無法互認[21-22]，華西醫院武永康[23]等學者的研究中表明，在醫聯體內實行全方位檢驗同質化管理，檢驗結果在可控范圍內，不同級別醫院達成一致，檢驗結果準確，降低了患者在不同醫院間診療過程中的多次檢查，既節約了患者的診療時間，又節省了費用，具有良好的社會和經濟效益。

文化同質化：醫院文化是一種能夠體現自我價值、提升醫院競爭力的文化力量，醫院不斷地改革和創新，構建醫院精神，為患者提供優質高效的服務。醫聯體文化同質化是建立核心文化，各層級醫院統一理念，充分發揮了主體文化在醫聯體內各級單位的主導、協調、認同、約束和升華等作用[24]，促進了各層級醫院的學科建設和人才培養，醫聯體內各單位實行文化同質化管理，對醫聯體的發展具有重要作用，提升了醫院的管理水平和服務患者的能力，增加了員工幸福感和提升社會滿意度。

綜上所述，將同質化管理應用于醫聯體中的醫技、臨床、機關和后勤，建立統一的標準、規范，通過優化流程、參與質控管理和一對一幫扶指導等方法提高基層醫院的管理水平，國內報道中，未見醫學影像、藥學的同質化報道，醫聯體同質化管理過程中，存在一些問題和困難，只有精細化、規范化管理，發現問題進行有效溝通，再進一步研究，頂層設計出可行的方案，各級醫療單位積極配合，提高工作效率和提升服務質量。