病床統(tǒng)籌收治模式下的護士能力培訓(xùn)實踐與思考

□ 王衛(wèi)珍 WANG Wei-zhen 吳美燕 WU Mei-yan 翁麗婭 WENG Li-ya 柯蘭蘭 KE Lan-lan 楊美娟 YANG Mei-juan程鳳敏 CHENG Feng-min

醫(yī)院傳統(tǒng)的科室固定床位管理模式不能跨科收治患者，出現(xiàn)了有的科室空床，有的科室加床收不進患者的現(xiàn)象，同時加床又出現(xiàn)了醫(yī)療安全隱患。全院病床統(tǒng)籌收治是患者住院后可以入住不同科室的病床，醫(yī)生根據(jù)患者的床位信息對患者進行診治，收住科室的護理人員按護理規(guī)范為患者實施護理的工作模式[1]。為讓有限的醫(yī)療資源得到更加合理的分配和使用，提高床位運行效率，提升床位利用空間，2019 年8 月，我院開始實施“全院病床統(tǒng)籌收治”工作，跨科收治住院患者。全院病床統(tǒng)籌收治對護士的病情觀察能力、獨立解決問題能力、協(xié)調(diào)能力、護理業(yè)務(wù)水平及素質(zhì)提出了更高的要求。基于全院病床統(tǒng)籌收治，我院實施護士通科能力培訓(xùn)，取得一定的成效。

實施背景

我院開放床位1900 余張，共設(shè)病區(qū)50 余個。各病區(qū)床位使用率不均衡，高的科室達150%，而部分科室床位使用率不足90%，尤其周未，有些科室床位使用率甚至不到80%。長期以來，醫(yī)院病區(qū)的床位是科室的私有財產(chǎn)，寧可空著床位也不收住其他科室病人。而全院虛擬患者每天等待入院千余人，虛擬床位平均等待時間較長，導(dǎo)致床位短缺與浪費并存。2019 年8 月，醫(yī)院實施“全院病床統(tǒng)籌收治”管理，打破傳統(tǒng)的床位固定模式，制訂床位調(diào)配梯隊方案(表1)，將全院床位分成一張床組合調(diào)配單元，依據(jù)大內(nèi)科、大外科、婦產(chǎn)科、兒科及急危重癥5 大領(lǐng)域為大方向，尊重醫(yī)生對病情的判斷，本著樓層、專科相近的優(yōu)先順序進行調(diào)配跨科收治患者。跨科收治患者，對長期從事病區(qū)專科化工作的護理人員提出了通科化的挑戰(zhàn)。為配合全院病床統(tǒng)籌收治工作的順利開展，提高病區(qū)護士通科護理能力，使跨科收治的患者得到專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，保障患者安全，醫(yī)院組織實施通科化護理能力培訓(xùn)。

方法

1.組建護士通科能力培訓(xùn)項目組。對于護士通科能力，不同的學(xué)者提出了不同的定義。芬蘭研究者Meretoja 等將其定義為“將知識、技能、態(tài)度、價值在特殊復(fù)雜的臨床情景中充分的整合起來的能力”[2]。我國研究者劉明等基于ICN提出的護士能力架構(gòu)，通過質(zhì)性研究，最終將其界定為“護士在臨床實踐中將知識、技能和態(tài)度有機結(jié)合的水平”[3]。而終其，護士通科通力聚焦于知識、技能、態(tài)度的能力。為了更好地推進全院護士通科能力培訓(xùn)，組建項目小組，由護理部負責(zé)教學(xué)工作的副主任擔(dān)任組長，各跨科組合科室護士長任各小組主組長，成員包括護士長、科室任等，負責(zé)護士通科能力培訓(xùn)的各項工作。

2.設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容。項目組查閱文獻，設(shè)計培訓(xùn)需求調(diào)查問卷，開展護士通科能力培訓(xùn)需求調(diào)研。基于調(diào)研結(jié)果及專家討論意見，確定培訓(xùn)內(nèi)容，包括理論及技能兩個層面，理論包括跨科收治疾病護理常規(guī)、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、危重病管理、應(yīng)急急救流程、特殊用藥等；技能包括專科護理技能、儀器設(shè)備操作、護理文書書寫規(guī)范等。各梯隊組合科室同期開展病區(qū)內(nèi)部調(diào)研，篩選優(yōu)先跨科收治的病種，梳理相關(guān)理論及技能培訓(xùn)內(nèi)容(表2)，進行歸類、打包，統(tǒng)一存放于護理部公開信息化專欄，供病區(qū)下載學(xué)習(xí)。實施一張床調(diào)配的病區(qū)，制訂科內(nèi)護士通科能力培訓(xùn)計劃(表3)。

表2 護士通科能力培訓(xùn)項目收集表

表3 病區(qū)護士通科能力培訓(xùn)及考核計劃表

3.實施多形式培訓(xùn)

3.1 集中式培訓(xùn)。對于跨科收治疾病的護理常規(guī)、規(guī)范、應(yīng)急急救流程等，梯隊組合科室組織集中講授培訓(xùn)，培訓(xùn)老師由專科護理專家、護士長等擔(dān)任，培訓(xùn)后進行理論測試，成績達合格要求。技能項目，邀請相應(yīng)專科護理專家按照護理標準化操作程序?qū)ψo士進行培訓(xùn)指導(dǎo)，人人考核過關(guān)。

3.2 協(xié)同查房

3.2.1 護護協(xié)同查房。對于跨科收治的特殊患者或夜間收治的新專科患者，進行晨會早交班，提出存在的護理困惑或患者需解決的問題，晨交接班后組織晨間護理查房。查房邀請相關(guān)病區(qū)護士長或責(zé)任組長床邊指導(dǎo)，評估護理的現(xiàn)狀，提下一步護理計劃及護理措施，時間15～30 分鐘。護理單元跨科室晨間護理查房，可使護士之間進行互動，共同探討、咨詢疾病的相關(guān)知識，提高護士對跨科疾病的認識及掌握，不僅使各病區(qū)之間增加了技術(shù)交流和協(xié)作的機會，最大限度地減少護理并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 醫(yī)護協(xié)同查房。醫(yī)護協(xié)同查房，有利于雙方充分的溝通，對患者病情信息進行互補，在工作中進一步強化聯(lián)系，使最關(guān)鍵的兩個角色不再是單純的工作合作。但跨科收治患者，醫(yī)生往往先進行原科室患者的查房，再行跨科查房，到病區(qū)查房的時間不固定，影響醫(yī)護協(xié)同查房。因此通過改進查房流程，醫(yī)生到患者床前，按床頭呼叫鈴，提醒責(zé)任護士到位后開始查房；也可由醫(yī)生到病區(qū)后與主班護士對接，由主班護士通知責(zé)任護士到病房協(xié)同查房。調(diào)整流程后，醫(yī)護協(xié)同查房率達100%。協(xié)同查房，不僅使護士從查房中學(xué)習(xí)更深一層的專業(yè)知識，還使醫(yī)護之間密切聯(lián)系、信息交換、互相協(xié)作、補充和促進，共同分擔(dān)為患者解決問題的責(zé)任，共同決定和施行患者的治療和護理過程，提供了很好的醫(yī)護溝通平臺[4]。

3.3 護理三級查房或多學(xué)科疑難病例討論。針對危重疑難的患者，組織開展護理三級查房、護理疑難病例討論，參與人員包括本科室管床護士、責(zé)任組長、護士長，跨科專科責(zé)任組長、護士長及需要協(xié)同討論的其他專科護理專家、醫(yī)生等。由管床護士匯報病史、介紹存在的護理問題、已采取的護理措施，指出患者現(xiàn)存的問題。參與人員進行討論，分析，共同制訂下一步護理計劃，時間45 分鐘～1 小時。護理三級查房或多學(xué)科疑難病例討論，能夠解決患者的實際問題，明確護理的難點及重點，能夠有效地提高參與護士的專科護理能力。

3.4 病歷書寫指導(dǎo)。護理病歷書寫也是跨科收治患者時，病區(qū)護士困擾的問題。針對專科病歷書寫的要求及注意點，由相應(yīng)專科人員主導(dǎo)培訓(xùn)，梳理跨科收治病種護理書寫的要點，供病區(qū)參考。同時對運行護理病歷，邀請相關(guān)病區(qū)責(zé)任組長交叉質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題，糾錯改進，提高護理書寫能力和水平。

3.5 輪崗培訓(xùn)。輪崗培訓(xùn)，是指選派護理人員去跨科收治的相應(yīng)專科輪崗工作2 周至1 個月，實際參與病區(qū)的護理工作。各病區(qū)在人力資源條件允許的情況下，選派護士到相應(yīng)專科進行輪崗培訓(xùn)，在工作實踐中積累經(jīng)驗。輪崗培訓(xùn)結(jié)束回原科室，開展指導(dǎo)工作。輪崗培訓(xùn)，能夠明顯提升護士的專科護理水平。

3.6 日常監(jiān)管。將護士通科培訓(xùn)計劃的日常落實納入護理質(zhì)控內(nèi)容。

4.護士通科能力認證。為評估各病區(qū)跨科收治患者的護理能力，檢驗護士通科培訓(xùn)的效果，提高護理質(zhì)量，保障病人安全，組織開展護士通科護理能力認證，包括個人認證及護理單元認證。

4.1 個人認證。認證項目包括理論、技能考核及通科護理能力綜合評估。理論考核內(nèi)容包括病區(qū)近半年跨科收治主要病種的護理常規(guī)、急救處置、并發(fā)癥的處理等。技能考核則現(xiàn)場抽考近半年跨科收治主要病種涉及的特殊護理技能操作項目。病區(qū)通科護理能力綜合評估內(nèi)容涉及專科護理知識、床邊護理能力、護理質(zhì)量、護理書寫等類別組成的綜合評估表，由科室組織考評小組綜合考評，結(jié)合實地訪談，對護理人員專科知識的掌握情況綜合評定。

4.2 護理單元認證。認證項目包括病區(qū)理論/技能考核符合率、跨科患者護理專項質(zhì)控成績、護理病歷書寫成績等組成。病區(qū)理論、技能考核符合率要求達90%以上；跨科護理專項質(zhì)控由院級護理質(zhì)控組進行現(xiàn)場評估，檢查日常通科培訓(xùn)計劃的落實、現(xiàn)場檢查跨科收治患者整體護理質(zhì)量，要求達標。護理病歷書寫則抽查跨科收治患者完整的護理出院病歷，由院級護理病案專家評估，無不合格病歷。

4.3 認證結(jié)果。依據(jù)病區(qū)近3 月跨科收治患者10 例以上納入認證范圍，全院共認證護理單元28 個，一次認證通過率80%，二次認證通過率100%。

結(jié)果

醫(yī)院自2019 年8 月開始實施全院病床統(tǒng)籌收治工作，同步開展護士通科能力培訓(xùn)。至2020 年12 月，全院跨科收治患者累計5011 人次，涉及近40 個病區(qū)，其中收治30例跨科患者的病區(qū)31 個，收治排名前3 位的病區(qū)為口眼病區(qū)、內(nèi)分泌綜合病區(qū)、兒科病區(qū)。通過系統(tǒng)的開展護理通科能力培訓(xùn)，各病區(qū)跨科收治患者護理質(zhì)量符合率由開始時的89.5%提升至96.5%；全院虛擬患者床位等待時間由10.19天降至7.42 天；跨科收治患者護理病歷合格率由76.2%提升至95.1%；無通科收治患者護理不良事件發(fā)生。

體會

“全院病床統(tǒng)籌收治”管理模式，能夠充分利用醫(yī)院各方面的資源，在全院范圍內(nèi)形成資源共享和統(tǒng)一調(diào)度，管理模式靈活，使我院有限的醫(yī)療資源得到充分的利用，提高床位利用率，實現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效益的提升。但全院病床統(tǒng)籌收治模式，使同一病區(qū)可以有不同專科疾病的患者，對于分科較細，長期實施專科護理的病區(qū)，對護士的工作能力提出了考驗，要求護士重新學(xué)習(xí)跨科收治患者的護理常規(guī)、并發(fā)癥處理、專科用藥等知識。同時，全院病床統(tǒng)籌收治模式，使固定的醫(yī)護關(guān)系被打破，每位護士可能同時與不同專科的醫(yī)生合作，對護士病情的觀察能力、獨立解決問題的能力以及協(xié)調(diào)能力提出了更高的要求。

本項目通過系統(tǒng)的組織并實施護士通科能力培訓(xùn)，依據(jù)床位調(diào)配梯隊方案，梳理優(yōu)先跨科收治的病種，對護理常規(guī)、專科技能、應(yīng)急流程等內(nèi)容開展集中式培訓(xùn)，并通過組織晨間護理查房、多學(xué)科疑難病例討論、護理會診等及時解決跨科收治患者護理難題。系統(tǒng)的通科能力培訓(xùn)后，組織開展護士個人及護理單元的通科能力認證，對培訓(xùn)的效果進行驗證，促進培訓(xùn)質(zhì)量的進一步提升。

護士通科能力培訓(xùn)，通過規(guī)范培訓(xùn)課程，制定考核標準，形成科學(xué)可行的培訓(xùn)模式，使護士掌握了跨科患者護理要點，能熟練進行跨科護理操作，培訓(xùn)后護士對患者病情的了解程度、發(fā)現(xiàn)問題的能力、溝通能力、護理病歷書寫能力明顯高于培訓(xùn)前。通過多層次、全方位、有針對性的專業(yè)培訓(xùn)及考核，加強了護理人員的理論知識基礎(chǔ)和操作能力，護士可及時發(fā)現(xiàn)問題并做出對應(yīng)正確措施，有效提高了護理質(zhì)量，減少了護患糾紛，提高了護理安全性，對于成功實施“全院病床統(tǒng)籌收治”管理模式具有重要意義[5]。