缺血性中風患者并發肺栓塞危險因素的研究進展

楊慕維，劉 高，和意嫻，段寶鳳

（1. 云南中醫藥大學，云南 昆明 650500 ；2. 云南省第二人民醫院，云南 昆明 650032）

缺血性中風也被西醫稱為缺血性腦卒中。該病是指患者氣血兩虛，在勞倦傷神、飲食不節及情志失調等誘因下，發生臟腑功能失調，使氣血虧虛，不能上達于腦，導致腦失充盈、瘀血阻竅的一組疾病。缺血性中風的發病率、致死率及致殘率均較高[1]。缺血性中風是導致我國成年人死亡和殘疾最主要的疾病，是導致我國居民壽命縮短的首要疾病[2-3]。缺血性中風患者的并發癥較多。與發生其他并發癥相比，發生肺栓塞的缺血性中風患者死亡率更高。大型隊列研究的結果證實，30% 以上的缺血性中風患者因發生肺栓塞而死亡[4]。近幾年，全球缺血性中風患者肺栓塞的發病率在逐年上升[5-6]。缺血性中風患者并發肺栓塞時的臨床表現類型較多，且缺乏特異性，部分患者可無癥狀并發肺栓塞，進而突然死亡。據統計，在死亡的缺血性中風并發肺栓塞患者中，有一半以上的患者生前存在肺栓塞誤診或漏診的情況[7]。缺血性中風患者并發肺栓塞后需要長時間進行抗凝治療，這會加重社會及患者的醫療負擔。了解導致缺血性中風患者并發肺栓塞的危險因素有利于醫護人員及時采取有針對性的措施預防其發生肺栓塞。本文對缺血性中風患者并發肺栓塞的危險因素綜述如下。

1 缺血性中風患者并發肺栓塞的原因

肺栓塞是指內源性或外源性栓子脫落，阻塞肺動脈或其分支所致的臨床綜合征。肺栓塞可分為血栓栓塞、空氣栓塞及脂肪栓塞等多種類型，臨床上以血栓栓塞最為常見。中醫傳統理論中并無肺栓塞的病名。中醫根據肺栓塞患者的臨床表現將該病歸于“厥證”、“咳嗽”、“胸痹”、“咯血”及“喘證”等范疇。中醫認為，缺血性中風患者并發肺栓塞與其瘀血阻絡、情志不暢、飲食不當及先天不足等因素有關[8]。肺栓塞患者的臨床表現主要是呼吸困難、胸痛及痰中帶血等，缺乏特異性。臨床上易將肺栓塞誤診為肺源性心臟病或冠心病等疾病[9-10]。缺血性中風患者并發肺栓塞與其血行緩慢、血液呈高凝狀態及血管內皮發生損傷有關[11]。

2 西醫對缺血性中風患者并發肺栓塞危險因素的認識

2.1 高齡

高齡目前已被證實是導致缺血性中風患者并發肺栓塞的獨立危險因素[12]。肺栓塞的發病率與缺血性中風患者的年齡呈正相關，患者的年齡越大，其并發肺栓塞的幾率越高[13-15]。高齡缺血性中風患者各個組織和器官發生老化，其靜脈血管的結構發生改變，靜脈瓣萎縮，小腿肌肉功能減弱，其深靜脈瓣膜的厚度增加，靜脈回流不暢，進而可增加其發生肺栓塞的風險[16-17]。

2.2 患有惡性腫瘤

缺血性中風合并腫瘤患者肺栓塞的發生率是未合并腫瘤患者的4 ～7 倍。若此類患者進行化療，則其并發肺栓塞的概率會增加6 倍；若其進行手術，則其并發肺栓塞的概率也會呈倍數增長[18-19]。缺血性中風合并腫瘤患者長期臥床，其體液不足，腫瘤可壓迫其組織和器官。這會導致此類患者血液流動的速度變慢，血液瘀滯。缺血性中風合并腫瘤患者體內的單核巨噬細胞及腫瘤細胞產生的白細胞介素等細胞因子和促凝物質會激活凝血系統，使其血液中的血小板增多、纖維蛋白溶解能力降低，導致其血液呈高凝狀態[20]。缺血性中風合并腫瘤患者進行化療、放療及發生腫瘤血管浸潤等均可對其血管內皮造成損傷，激活其體內的凝血系統，促使血栓形成，誘發肺栓塞。

2.3 接受手術或受到其他創傷

若缺血性中風患者在入院前有手術史、創傷史或住院期間進行過手術，其肺栓塞的發生率可顯著增高[21-22]。缺血性中風患者進行手術后或發生創傷后需要長期臥床或采取肢體制動措施，這會導致其血液瘀滯。患者接受手術或受到創傷會使其機體處于應激狀態，加之其使用止血藥進行治療，會使其抗凝系統的功能受抑制，導致其血液處于高凝狀態。缺血性中風患者接受手術或受到創傷還會使其血管內皮受到損傷，增加其體內各種組織因子的釋放量，促使血栓形成，進而引發肺栓塞[23]。此外，缺血性中風患者在住院期間常會進行長時間的中心靜脈置管，這會對其血管內皮造成機械性損傷，進而誘發肺栓塞[24]。

2.4 患有心血管疾病

缺血性中風患者若合并冠心病、心力衰竭等心血管疾病，可因心肌缺血、壞死及心功能不全等發生體循環、肺循環瘀血及全身血液瘀滯，進而發生肺栓塞[25-26]。缺血性中風患者合并心律失常（尤其是房顫）可使其體內蛋白S、蛋白C 及抗凝血酶原等抗凝因子的水平明顯降低，并使其纖維蛋白原等凝血因子的水平顯著升高，進而導致其血液呈高凝狀態，提高其肺栓塞的發生率[27]。罹患擴張型心肌病或心臟瓣膜疾病可導致缺血性中風患者發生心力衰竭，靜脈回流受阻，心房壓力升高，其血管內皮細胞會因在壓力的作用下發生損傷，進而導致其發生肺栓塞[28]。缺血性中風合并心血管疾病患者內皮祖細胞的數量會減少，其對血管內皮損傷進行修復的速度緩慢，其發生肺栓塞的幾率較高[29]。

3 中醫對缺血性中風患者并發肺栓塞危險因素的認識

中醫認為，缺血性中風患者可因外感寒邪、內傷久臥而導致氣虛血瘀、痰濁阻痹，繼而營衛失調，發生肺栓塞。肺主宣發肅降，痰瘀阻痹于肺，則肺失宣降；邪阻肺絡、氣血不通，則出現氣喘及呼吸困難等癥狀。《丹溪心法》中記載：“有嗽而肺脹壅遏不得眠者，難治……肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”這說明，肺栓塞患者的病位在肺，病因多與痰、瘀有關。《內經》中說：“肺朝百脈。”痰飲瘀血趁肺氣陽之虛，上乘于肺，痹塞肺脈，則容易形成栓塞。《靈樞》中說：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，氣血不行，肢端失于溫養，而遂發本病。”這說明，營衛失調后，氣血運行不暢，可導致肺栓塞。因此，肺栓塞病位在心、肺，常因外感寒邪、內傷久臥以致氣虛血瘀、痰瘀阻痹而發病[30]。

3.1 外感寒邪

寒主收引，既可暴寒折陽，抑遏陽氣，又可使血行瘀滯[31]。《素問·舉痛論》中說：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”這說明，寒邪入體壅于經絡，痹阻氣血經脈，可使氣血運行不暢，進而誘發肺栓塞。

3.2 內傷久臥

《千金急要方》曰：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱。”缺血性腦卒中患者體弱多病、長時間久坐，以致其氣虛、血液運行滯緩，形成瘀血，繼而留津為痰為飲，痰濁瘀血隨經而行，可閉阻心肺，使心不主血脈、肺治節失調，瘀血阻絡，形成肺栓塞。

4 小結

本次研究中，我們主要討論了西醫和中醫對缺血性中風患者并發肺栓塞危險因素的認識。西醫認為，缺血性中風患者并發肺栓塞常與高齡、患有惡性腫瘤、進行手術、受到創傷及患有心血管疾病等有關。中醫認為，缺血性中風患者并發肺栓塞常與外感寒邪、內傷久臥等耗氣傷血的因素有關。筆者認為，目前對缺血性中風患者并發肺栓塞危險因素的研究仍存在較多的問題。國際上對缺血性腦卒中患者并發肺栓塞的機制及危險因素存在許多爭議。國內對缺血性中風患者并發肺栓塞危險因素的報道較少，現有的部分觀點缺乏臨床研究的支持，一些研究的樣本量有限、實施條件受限。缺血性中風患者并發肺栓塞的危險因素需要更多的研究來支持和論證。