采用綜合改良與常規(guī)皮下注射法注射依諾肝素鈉的效果比較

孫 芳，嚴立芝

（安慶市第二人民醫(yī)院，安徽 安慶 246004）

依諾肝素鈉是一種低分子量肝素制劑，由普通肝素分解強化而成。此藥是近年來臨床上常用的一種抗凝藥，主要用于預(yù)防和治療各種血栓性疾病。依諾肝素鈉對動靜脈血栓的形成有明顯的抑制作用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（含經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后）等急性冠狀動脈綜合征患者的抗凝治療。但為患者皮下注射依諾肝素鈉后易導(dǎo)致其注射部位出現(xiàn)瘀斑、硬結(jié)、皮下出血、疼痛等情況，嚴重時可引起局部皮膚壞死。因此，對皮下注射依諾肝素鈉的技術(shù)進行改進至關(guān)重要。本文主要是比較采用綜合改良皮下注射法與常規(guī)皮下注射法為患者皮下注射依諾肝素鈉的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018 年4 月至至2021 年3 月期間我院心內(nèi)科收治的60 例需要皮下注射依諾肝素鈉進行治療的患者作為研究對象。其納入標準是：年齡≥18 歲，性別不限；無低分子肝素過敏史；血小板計數(shù)和凝血酶原時間正常；依諾肝素鈉每天注射2 次，連續(xù)注射的時間≥3 d ；病歷資料完整且認知功能正常；了解本研究方案，簽署知情同意書，自愿參與本研究。其排除標準是：存在有溝通障礙或精神異常；用藥前腹部皮膚有硬結(jié)、紅腫、破損、手術(shù)瘢痕等；對依諾肝素鈉過敏；中途退出本研究。采用便利抽樣法按住院的先后時間段為依據(jù)，將60 例患者分為對照組和觀察組，每組各有30 例患者。2018 年4 月至2019 年10 月在我院心內(nèi)科住院并遵醫(yī)囑使用依諾肝素鈉的30 例患者為對照組，2019 年11 月至2021 年3 月在我院心內(nèi)科住院并遵醫(yī)囑使用依諾肝素鈉的30 例患者為觀察組。在對照組中，有22 例男性患者，8 例女性患者；年齡范圍：54 ～89 歲，平均年齡為（70.50±9.87）歲。在觀察組中，有19 例男性患者，11 例女性患者；年齡范圍：43 ～85 歲，平均年齡為（68.03±11.91）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行皮下注射依諾肝素鈉，每天注射2 次（每隔12 h 用藥一次），每次注射4000 IU，連續(xù)注射的時間≥3 d（本研究觀察的時間為3 d，每組患者共注射180 次）。在用藥期間，不對患者進行其他溶栓治療，讓其每天口服100 mg 的阿司匹林腸溶片。采用常規(guī)皮下注射法為對照組患者皮下注射依諾肝素鈉，注射范圍為臍周2 ～10 cm 內(nèi)，隨機選擇注射點。注射時囑患者取平臥位，對其局部皮膚進行消毒。注射者用食指和拇指將患者腹部的皮膚捏起，針頭垂直刺入皮膚，推藥后立即將針頭拔出，用棉簽按壓穿刺點片刻。采用綜合改良皮下注射法為觀察組患者皮下注射依諾肝素鈉，方法是：1）對患者及其家屬進行依諾肝素鈉皮下注射相關(guān)知識的宣教，使其掌握皮下注射此藥的相關(guān)知識及注意事項。在注射前，以患者的注射點為中點用掌腹沿順時針的方向按摩其腹部皮膚，按摩的直徑約為5 cm，按摩的力度以注射部位皮膚發(fā)紅、發(fā)熱但無不適感為宜，共按摩3 min[1]，通過進行局部按摩能促進注射部位的血液循環(huán)，加快藥物的吸收，減輕局部的疼痛感。2）囑患者取平臥位，放松腹部，對其腹部皮膚進行消毒。以垂直角度拔出針帽，將針頭朝下，將針筒內(nèi)的空氣彈至藥液上方，不用排氣。3）注射部位：腹部臍上5 cm 至臍下5 cm 為上下邊界，左右邊界為兩側(cè)鎖骨中線，避開臍周1 ～2 cm 的范圍，臍部左右兩側(cè)交替注射，2 次注射點的間距應(yīng)≥2 cm。4）注射者用左手拇指、食指提起患者腹壁的皮膚，使皮膚形成＞1 cm的皮褶[2]，用右手以握筆式持針，在皮褶的最高點垂直進針（將針頭全部扎入皮膚褶皺內(nèi)），將推注桿推至注射器底部，注射完畢后停留30 s，待藥液擴散后拔針。拔針方法是：松開捏起的皮膚，回抽注射器活塞，將針頭內(nèi)的余液抽回注射器內(nèi)，用棉簽輕按穿刺點，垂直拔出針頭，囑患者用干棉簽輕壓穿刺點3 min，不可按揉注射部位，按壓的力度以皮膚下陷1 cm 為度[3]。若患者存在凝血功能障礙，可適當(dāng)延長壓迫穿刺點的時間，囑患者在注藥后勿使用熱毛巾對注射部位進行熱敷。5）質(zhì)量控制：制定依諾肝素鈉綜合性改良皮下注射法的操作規(guī)程，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的兩名責(zé)任護士完成每天的注射操作，在每次注射前評估患者的注射部位有無皮下瘀血、瘀斑、硬結(jié)、出血等情況，并評估注射后其注射部位有無疼痛感及疼痛的程度，將評估結(jié)果詳細地記錄在護理記錄單上。

1.3 觀察指標

比較皮下注射依諾肝素鈉后兩組患者皮下出血的發(fā)生率。將患者皮下出血的程度分為輕度、中度和重度三個級別[4-5]。輕度皮下出血：患者注射部位瘀斑及皮下血腫硬結(jié)的面積＜1.0 cm×1.0 cm。中度皮下出血：患者注射部位瘀斑及皮下血腫硬結(jié)的面積為（1.1 ～2.0）cm ×（1.1 ～2.0）cm。重度皮下出血：患者注射部位瘀斑及皮下血腫硬結(jié)的面積＞2.0 cm×2.0 cm。皮下出血的發(fā)生率=皮下出血（輕度例數(shù)+ 中度例數(shù)+ 重度例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。比較兩組患者注射部位的疼痛程度。根據(jù)疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）將患者注射部位疼痛的程度分為無（NRS評分為0 分）、輕度疼痛（NRS 評分為1 ～3 分）、中度疼痛（NRS 評分為4 ～6 分）和重度疼痛（NRS 評分為7 ～10分）四個等級[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者皮下出血的發(fā)生率

兩組患者分別皮下注射180 次依諾肝素鈉后，對照組患者共發(fā)生皮下出血67 次，其皮下出血的發(fā)生率為37.22% ；觀察組患者共發(fā)生皮下出血35 次，其皮下出血的發(fā)生率為19.44%。皮下注射依諾肝素鈉后，皮下出血的發(fā)生率觀察組患者低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者皮下出血輕度的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者皮下出血中度和皮下出血重度的發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 比較兩組患者皮下出血的發(fā)生率[次（%）]

2.2 比較兩組患者注射部位疼痛的程度

兩組患者分別皮下注射180 次依諾肝素鈉后，觀察組患者注射部位的疼痛程度為無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛的次數(shù)分別為96 次、44 次、24 次和16 次，對照組患者注射部位的疼痛程度為無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛的次數(shù)分別為60 次、50 次、39 次和31 次。皮下注射依諾肝素鈉后，觀察組患者注射部位無痛的發(fā)生率高于對照組患者，其注射部位中度疼痛和重度疼痛的發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者注射部位輕度疼痛的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 比較兩組患者注射部位疼痛的程度[ 次（%）]

3 討論

依諾肝素鈉是用于預(yù)防和治療深靜脈血栓或肺栓塞的一種低分子量肝素。此藥具有抗血栓效果好、副作用小等優(yōu)點，被臨床上廣泛應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛或冠心病介入治療后的抗凝治療中。皮下注射依諾肝素鈉易損傷毛細血管，加之此藥可影響機體的凝血機制，使凝血時間延長，因此皮下注射此藥后易導(dǎo)致患者的注射部位發(fā)生皮下出血。另外，依諾肝素鈉只能通過皮下注射給藥，易導(dǎo)致藥物聚集在注射部位，引起局部瘀斑、血腫、硬結(jié)、疼痛等。現(xiàn)階段，不少醫(yī)護人員都在尋找皮下注射依諾肝素鈉后減少皮下出血的方法。已在臨床上應(yīng)用的此類方法有提起腹壁皮膚形成皺褶垂直注射法、注射后延長按壓時間法等。雖然采取上述方法可在一定程度上降低患者注藥后皮下出血的發(fā)生率，但效果仍不理想。臨床研究表明，皮下注射依諾肝素鈉后發(fā)生皮下出血與注射操作的多個環(huán)節(jié)都存在一定的相關(guān)性。故本研究中我們對依諾肝素鈉的皮下注射法進行了綜合改良，以期降低患者注藥后皮下出血的發(fā)生率。本研究的結(jié)果顯示，皮下注射依諾肝素鈉后，皮下出血的發(fā)生率觀察組患者低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者注射部位無痛的發(fā)生率高于對照組患者，其注射部位中度疼痛和重度疼痛的發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，與采用常規(guī)皮下注射法為患者皮下注射依諾肝素鈉相比，采用綜合改良皮下注射法為其皮下注射依諾肝素鈉的效果更好。究其原因主要是，綜合改良皮下注射法對以往的皮下注射法進行了綜合改良，制定了統(tǒng)一的標準操作規(guī)程（standard operation procedures，SOP），并嚴格按照SOP 進行操作，顯著提高了操作的規(guī)范性。采用綜合改良皮下注射法為患者皮下注射依諾肝素鈉的過程中，在注射前增加了局部按摩的環(huán)節(jié)，通過按摩能促進局部的血液循環(huán)，加快藥物的吸收，進而可減輕患者注射部位的疼痛感，預(yù)防其注射部位發(fā)生硬結(jié)和皮下瘀斑；囑患者在注藥后勿對注藥部位進行熱敷，能降低其注射部位出血的發(fā)生率；將注射器內(nèi)的空氣彈至藥液上方（不用排氣），可減少藥液的殘留，提高藥物的利用率；按照一定規(guī)律輪換注射部位，可減少藥液在局部聚集，有利于藥液的吸收，減輕局部毛細血管的損傷，進而可顯著降低注射部位皮下出血、硬結(jié)、疼痛的發(fā)生率。

綜上所述，與采用常規(guī)皮下注射法為患者皮下注射依諾肝素鈉相比，采用綜合改良皮下注射法為其皮下注射依諾肝素鈉能顯著降低其皮下出血的發(fā)生率，減輕其注射部位疼痛的程度。