腎上腺醛固酮腺瘤術后血壓影響因素分析

陳純嫻， 許 寧， 潘 忞， 魏 勇

原發性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)是1955年由Conn首次發現并描述，是繼發性高血壓中最常見的病因之一，又稱Conn綜合征，約占高血壓病患者的5%～25%。該病的特征在于獨立于腎素的醛固酮自主分泌，導致鹽皮質激素受體(mineralocorticoid receptors，MR)的過度活化，常表現為高血壓、低血鉀癥及失鉀性腎病等[1-3]。腎上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma, APA)是PA中最常見的一種類型，約占35%。目前，腹腔鏡下腎上腺切除術是APA首選的治療方法，可改善患者的高血壓、低血鉀及心血管疾病問題。但部分患者術后出現持續性高血壓而嚴重影響預后。影響APA患者術后血壓治愈相關的因素可能包括：年齡、術前血壓水平、高血壓病病程、降壓藥種類及血漿醛固酮濃度等[4-6]。本研究回顧性分析109例APA患者的臨床資料，探討影響APA術后血壓恢復的預測因素,報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014 年1 月—2017 年1 月筆者醫院收治的109例APA患者的病例資料，均由同一位醫師完成腹腔鏡下患側腎上腺切除。納入標準：(1)符合APA診斷標準，血漿醛固酮/腎素活性比值>30，且血漿醛固酮濃度≥150 pg/mL，至少完成生理鹽水負荷試驗或卡托普利試驗兩者之一，且結果呈陽性[7]；(2)術前3個月內行腎上腺CT平掃+增強確定單側腎上腺占位且排除轉移瘤；(3)術后病理證實為皮質腺瘤。排除標準：(1)非腺瘤型PA或因其他原因行腎上腺切除術者；(2)臨床資料不全、相關病理診斷不明確者及無腎上腺CT圖像者；(3)曾接受對側腎上腺手術治療者；(4)失訪或隨訪時間少于6個月者。

1.2 方法

1.2.1 評價指標 收集患者的資料，包括年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、術前收縮壓、術前舒張壓、高血壓病家族史、高血壓病病程、術前服用降壓藥數量、腫瘤體積、安體舒通反應、手術方式、術后病理及術前實驗室指標(血鉀濃度、血漿醛固酮濃度、血漿腎素活性濃度)。術后病理由筆者醫院2位病理科醫師進行評估。

1.2.2 術式選擇 所有患者行腹腔鏡下患側腎上腺切除術。其中，35例患者完善腎上腺CT平掃+增強檢查后高度懷疑多發性醛固酮瘤或伴有結節樣增生可能，采用單側腎上腺全切術；其余51例患者CT結果提示單發醛固酮瘤且包膜完整，采取腎上腺腫瘤+腎上腺部分切除術[7]。

1.3 相關定義

1.3.1 高血壓病家族史 至少1位一級親屬診斷為高血壓病。

1.3.2 BMI BMI=體質量(kg)/身高2(m2)。根據BMI水平分為3組：低BMI組(BMI<18.5 kg/m2)，標準BMI組(18.5 kg/m2

1.3.3 安體舒通反應 安體舒通反應陽性指使用安體舒通7 d后，血壓達到正常(血壓<140/90 mmHg, 1 mmHg=133.3 Pa)或收縮壓降低>20 mmHg和(或)舒張壓降低>10 mmHg。未達到上述標準者為安體舒通反應陰性[8]。

1.4 術后隨訪 采用電話隨訪和門診隨訪。術后1、6及12個月評估患者血壓，記錄患者血壓治愈的時間。高血壓病治愈定義為術后血壓恢復正常(血壓<140/90 mmHg，且不需要服用降壓藥物)；除上述之外情況定義為高血壓病未治愈[4]。血壓隨訪時間至少為6個月，隨訪截止2018 年1 月。根據術后6個月血壓控制水平分為兩組：將術后6個月高血壓治愈定義為治愈組，未治愈定義為非治愈組。

2 結 果

2.1 人口學資料 109例中，2例因臨床資料不全排除，1例因隨訪中失訪排除。106例中，男性38例，女性68例。患者就診時年齡(45.2±11.5)歲(22～69歲)，高血壓病家族史占20.8%，術前平均收縮壓為(155.7±17.4)mmHg，舒張壓為(92.3±12.7)mmHg，BMI為(22.99±3.47) kg/m2，腎上腺體積為(2.49±2.30) cm3，血漿醛固酮濃度為(121.59±36.12) pg/mL。

2.2 術后血壓隨訪情況 腹腔鏡下腎上腺部分或全切除術后1個月，高血壓病治愈73 例(68.9%)；術后6個月，高血壓病治愈70 例(66.0%)。

2.3 APA患者術后血壓水平的影響因素 術后非治愈組的年齡、收縮壓、舒張壓、高血壓病病程、術前醛固酮濃度明顯高于治愈組，有高血壓病家族史及安體舒通試驗陽性患者明顯多于治愈組，術前使用降壓藥數量明顯多于治愈組(P<0.05)。兩組間BMI、腫瘤體積、腫瘤位置、手術方式、術前血鉀水平、術前血漿腎素活性比較，差別無統計學意義(P>0.05，表1)。

將臨床資料納入單因素logistic回歸分析，結果顯示：年齡(P<0.001)、性別(P=0.014)、術前收縮壓(P=0.001)、術前舒張壓(P=0.011)、高血壓病家族史(P<0.001)、高血壓病病程(P<0.001)、術前服用降壓藥數量(P<0.001)、安體舒通反應(P=0.021)和術前血漿醛固酮濃度(P<0.001)可能是腎上腺切除術后血壓治愈的影響因素(表2)。

將年齡、性別、術前收縮壓、術前舒張壓、高血壓病家族史、高血壓病病程、安體舒通反應、使用降壓藥物數量、術前血漿醛固酮濃度納入多因素非條件logistic回歸分析，采取輸入法進行篩選，結果顯示，術前年齡較低或血漿醛固酮濃度較低的APA患者，術后血壓更易控制(表3)。

2.4 腹腔鏡下腎上腺切除術后血壓治愈的預測因素 分別將年齡與術前血漿醛固酮濃度進入ROC曲線分析，結果顯示，年齡和血漿醛固酮濃度的AUC分別為0.871和0.950。由ROC曲線計算對應的臨界值分別為44.5歲和121.5 pg/mL(表4,圖1)。

3 討 論

PA最多見的亞型為APA和特發性腎上腺增生(idiopathic adrenal hyperplasia，IAH)。IHA患者首選藥物治療，APA患者首選手術治療。研究表明，約35%的PA由APA引起，APA以單一腺瘤多見，腫瘤直徑較小(0.5～2.5 cm)，很少出現惡變[1，3，9]。腹腔鏡下患側腎上腺切除術是APA手術治療的首選方法，顯著降低心血管和腎臟功能衰竭等并發癥的發生[7]。目前，不同文獻報道中APA術后血壓的治愈率差別很大。同時，與原發性高血壓比較，APA患者術后持續高血壓導致的心腦血管意外和腎功能衰竭的風險更大[9-10]。因此，本研究比較術后血壓不同治愈情況患者的臨床相關因素，旨在探討影響APA術后血壓治愈的相關因素。

APA的臨床表現為高血壓、低血鉀及非腎素依賴性高醛固酮等。絕大部分APA患者通過切除患側腎上腺，可以改善低血鉀、高血漿醛固酮濃度。據統計，90%以上的APA患者行患側腎上腺切除可以糾正低鉀血癥[11]。相比于血鉀、血漿醛固酮濃度，APA患者腎上腺切除術后血壓治愈率差別較大，血壓恢復所需時間較長，部分患者甚至表現為持續高血壓，原因在于手術切除APA可以減少醛固酮分泌，但機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統仍需要一定的調節時間才能恢復正常(1～6個月)。與以往研究結果類似，本研究結果表明，APA患者術后1、6個月的血壓治愈率分別為68.9%和66.0%。

臨床上，預測腎上腺切除術后APA的高血壓病治愈因素的結果存在差別，確切的因素仍未知。Kim等[4]的研究表明，血漿醛固酮濃度是術后血壓恢復的獨立預測指標。Utsumi等[12]研究110例接受單側腹腔鏡腎上腺切除術的PA患者，發現高齡、女性、高血壓病病程較長和使用降壓藥物種類多者，術后血壓不易治愈。國內學者比較腹腔鏡下腎上腺部分切除與全部切除治療APA的療效，發現不同術式對APA患者術后血壓恢復無影響[13-14]。農禮銘等[15]發現，APA患者術后持續性高血壓與靶器官結構性改變及基因突變有關。最近一項研究表明，NADPH氧化酶2(NADPH oxidase 2，Nox2)和P22phox亞基大量存在于APA患者，與術后血壓治愈密切相關，Nox2越高，術后高血壓病治愈率越低[16]。而本研究發現，術前臨床因素包括年齡、術前降壓藥物數量和血漿醛固酮濃度是預測腎上腺切除術后血壓恢復的獨立影響因素，而與手術方式、腫瘤大小與位置無關。因此，對于APA患者，術前評估年齡、血漿醛固酮濃度及降壓藥物數量將可能成為評估APA術后患者預后的有效指標。

本研究中，術后6個月66.0%患者高血壓病治愈。目前，對于APA患者術后持續性高血壓的具體機制尚不清楚。Fujita等[17]認為，腎上腺手術雖然消除醛固酮過量產生，但長期過量醛固酮抑制NO形成和增加活性氧自由基，對心血管系統造成不可逆損害，導致術后持續性高血壓。此外，APA患者過高的醛固酮水平和高鈉血癥可導致廣泛的腎損害，降低腎小球濾過率，導致腎性高血壓形成，在促進持續性高血壓的發生和發展中起關鍵作用[4-6]。部分APA患者術前可能伴有原發性高血壓病，手術并不能治愈原發性高血壓病，這可能是增加患者術后持續性高血壓的一個原因。本研究結果顯示，年齡、術前降壓藥物數量和血漿醛固酮濃度與術后血壓是否治愈密切相關，有助于進一步篩選出術后持續性高血壓高危患者。術前需特別注意與高危患者及家屬溝通可能出現術后持續高血壓，對高危患者可推薦醛固酮受體拮抗劑等藥物治療方案。

本研究存在一定的局限性。首先，影響腎上腺切除術后血壓治愈的因素很多，本研究樣本量較小，無法進一步分層分析，無法納入影響腎上腺切除術后血壓改變的其他危險因素，因此可能存在一定選擇偏移；其次，血壓存在一定的波動性，無法排除不同次血壓測量間的變化所引起的干擾因素；最后，本研究為單中心回顧性研究，結論受限于統計時間及統計樣本量等因素，仍需由大規模、多中心臨床隨機對照試驗進一步驗證。