對(duì)1例高鉀血癥所致心臟起搏器功能不良患者診療過(guò)程的報(bào)道分析

吳 敏，張志勇

（宿遷市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 宿遷 223800）

鉀離子是人體細(xì)胞內(nèi)液中含量最高的陽(yáng)離子，可直接參與細(xì)胞的代謝活動(dòng)。鉀離子紊亂是臨床上最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂。高鉀血癥是以血清鉀的濃度升高（＞5.5 mmol/L）為主要特征的一種病理狀態(tài)。高鉀血癥若長(zhǎng)期得不到糾正，可對(duì)心臟、神經(jīng)、肌肉、消化系統(tǒng)等造成損害。心臟起搏器是一種植入于人體內(nèi)的電子治療儀器，可通過(guò)脈沖發(fā)生器產(chǎn)生電脈沖，對(duì)心肌產(chǎn)生刺激，促使心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到治療心功能障礙的目的。由高鉀血癥導(dǎo)致的心臟起搏器功能異常在臨床上較為少見(jiàn)。近年來(lái)我院心內(nèi)科收治了1 例高鉀血癥所致心臟起搏器功能異常患者，現(xiàn)將其診療過(guò)程報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 基本資料

患者××，女性，85 歲，因“頭暈乏力1 年、再發(fā)伴暈厥1 次”于2020 年8 月23 日23:13 入院。該患者近1 年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶等癥狀，未予重視，未就診。2020 年4 月1 日該患者在無(wú)明顯誘因的情況下胸悶加重，無(wú)黑曚、暈厥等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。對(duì)其進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查排除患有冠心病，對(duì)其進(jìn)行心電圖檢查提示存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，建議其到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行心臟起搏器植入術(shù)。2020 年4 月9 日該患者就診于江蘇省人民醫(yī)院。入院后對(duì)其進(jìn)行心電圖檢查提示其存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，對(duì)其進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果是：兩側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉局部膨脹不全，兩肺小葉間隔增厚（疑似存在肺水腫），心影增大。對(duì)其進(jìn)行腹部CT 增強(qiáng)掃描的結(jié)果是：肝占位，考慮患有肝癌的可能性較大。其既往病史是：有高血壓病史10 余年，平時(shí)采用硝苯地平控釋片（30 mg，頓服）和纈沙坦膠囊（30 mg，頓服）進(jìn)行治療，血壓控制平穩(wěn)；有2 型糖尿病病史10 余年。該醫(yī)院采用硝苯地平控釋片+ 纈沙坦膠囊對(duì)其進(jìn)行降血壓治療，采用鹽酸二甲雙胍片+ 格列齊特片對(duì)其進(jìn)行降血糖治療，采用螺內(nèi)酯片+ 托拉塞米片對(duì)其進(jìn)行利尿治療，采用氯化鉀緩釋片對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。2020 年4 月13 日，為該患者植入DDD 雙腔心臟起搏器，起搏參數(shù)是：心房電極感知度為3.8 mv，阻抗為670 Ω，起搏閾值為0.6 V/0.4 ms ；右室起搏導(dǎo)線感知度為6.5 mv，阻抗為712 Ω，起搏閾值為0.6 V/0.4 ms。治療后其病情好轉(zhuǎn)，拆線出院。該患者分別于2020 年5月13 日和2020 年7 月23 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)心臟起搏器進(jìn)行程控，起搏器工作良好。2020 年8 月23日該患者出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗癥狀，并伴有惡心、嘔咖啡樣胃內(nèi)容物及肢體抽動(dòng)，后意識(shí)不清，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。就診時(shí)對(duì)其進(jìn)行心電圖檢查提示心臟起搏器起搏及感知功能不良，可見(jiàn)室性逸搏。對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查提示其患有高鉀血癥、貧血、腎功能不全、高血壓、2 型糖尿病、高尿酸血癥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院采用異丙腎上腺素注射液、埃索美拉唑鎂腸溶片、奧曲肽注射液等藥物對(duì)其進(jìn)行治療后，將其轉(zhuǎn)至我院。

1.2 診治過(guò)程

入院后對(duì)該患者進(jìn)行體檢的結(jié)果是：體溫為36.4℃，心率為37 次/min，呼吸頻率為18 次/min，收縮壓為148 mmHg，舒張壓為62 mmHg。其神志清楚，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，精神差，面色萎黃，被平車(chē)推入診室；其兩側(cè)瞳孔大小均為4 mm，對(duì)光反射存在，頸靜脈無(wú)充盈、怒張，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓正常，聽(tīng)診雙肺聞及呼吸音清，未聞及哮鳴音及濕啰音；心界叩診結(jié)果大致正常，心率為37 次/min，心律不齊，心音偏低，無(wú)雜音及心包摩擦音；雙上肢及雙下肢活動(dòng)正常，角膜反射、膝反射、肱二頭肌反射存在，病理征未引出。結(jié)合其既往病歷及病史，診斷其病情為：心律失常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯行DDD 起搏器植入術(shù)后起搏失效、高鉀血癥、貧血、腎功能不全、高血壓、2型糖尿病、肝占位性病變、高尿酸血癥。建議對(duì)其進(jìn)行床邊血液透析治療，遭到患者及其家屬的拒絕。后對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)堿、糾正電解質(zhì)紊亂、改善血糖和血壓等治療，停用補(bǔ)鉀藥物和保鉀利尿劑，禁食含鉀高的食物，并為其應(yīng)用排鉀利尿劑。治療10 余個(gè)小時(shí)后對(duì)其進(jìn)行電解質(zhì)檢查，檢查結(jié)果是：血清鉀的水平為5.99 mmol/L，血清鈉的水平為134.7 mmol/L，血清氯的水平為94.8 mmol/L。對(duì)其進(jìn)行心電圖檢查可見(jiàn)竇性P 波，心室率為60次/min，QRS 波群時(shí)限為130 ms（其前均有V 信號(hào)），RR 間期相等，T 波振幅降低，考慮其存在心室起搏心律。繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行上述治療。治療24 h 后對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查結(jié)果是：血清尿素氮的水平為17.6 mmol/L，血清肌酐的水平為135 μmol/L，血清尿酸的水平為790 μmol/L，血清鉀的水平為5.25 mmol/L，血清鈉的水平為132.5 mmol/L，血清氯的水平為l97.9 mmol/L。復(fù)查心電圖可見(jiàn)竇性P 波，心室率為60 次/min，QRS 波群時(shí)限為124 ms（其前均有V 信號(hào)），心室完全起搏，RR 間期相等，T 波振幅正常，考慮其存在心室起搏心律。2020 年8 月27 日對(duì)其進(jìn)行電解質(zhì)復(fù)查的結(jié)果是：血清鉀的水平為4.17 mmol/L，血清鈉的水平為137.1 mmol/L，血清氯的水平為97.4 mmol/L。對(duì)其進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示其恢復(fù)竇性心律，平均心室率為62 次/min，起搏器頻率為60 次/ min，起搏器的起搏與感知功能良好，全天共起搏70323 次，占心臟搏動(dòng)總次數(shù)的78% ；檢出單個(gè)房早5 個(gè)、室早140 個(gè)，心電圖的ST 段T 波未見(jiàn)異常改變，可見(jiàn)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速1 次（此時(shí)患者正在接受起搏器程控）。對(duì)其進(jìn)行X 線胸片檢查提示起搏器及電極在位，導(dǎo)線完好。起搏器的程控模式為DDD 模式，基礎(chǔ)頻率為60 次/min，心房靈敏度為1 mv，心房起搏感知度為2.5 mV、起搏脈寬為2.5 mV，心室靈敏度為2.5 mv，心室起搏感知度為5.0 mv、起搏脈寬為0.35 ms。后該患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

本例患者為老年女性患者，因“頭暈乏力1 年、再發(fā)伴暈厥1 次”入住我院。以往其在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受頭顱CT 檢查未見(jiàn)新發(fā)腦梗死或腦出血表現(xiàn)，且血清心肌損傷標(biāo)志物的水平正常，可排除患有急性心肌梗死；其血糖水平較高，尿酮體呈陰性，故可排除其存在低血糖反應(yīng)及糖尿病酮癥。由此可見(jiàn)，該患者發(fā)生的暈厥不是由腦血管疾病、心肌梗死、低血糖和糖尿病酮癥所致。入院后結(jié)合其以往病歷，明確診斷其病情為：心律失常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯行DDD 起搏器植入術(shù)后起搏失效、高鉀血癥、貧血、腎功能不全、高血壓、2 型糖尿病、高尿酸血癥。考慮該患者出現(xiàn)的暈厥癥狀是由上述病因共同導(dǎo)致。該患者發(fā)生高鉀血癥的原因主要是其本身存在慢性腎功能不全，且長(zhǎng)期服用纈沙坦膠囊、托拉塞米片、螺內(nèi)酯片等藥物，導(dǎo)致血清鉀排出減少，加之其自植入心臟起搏器后一直口服氯化鉀緩釋片，攝入的鉀過(guò)多[1-2]。研究指出，當(dāng)患者血清鉀的水平達(dá)到6.6 ～8.0 mmoL/L 時(shí)，對(duì)其進(jìn)行心電圖檢查可見(jiàn)T 波高尖[3]。慢性腎功能衰竭患者血清鉀的水平達(dá)到8 mmol/L 時(shí)易出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)，進(jìn)而可引起心臟驟停[4-5]。由高鉀血癥導(dǎo)致的心臟起搏器功能異常，目前相關(guān)的研究報(bào)道較少。本例患者當(dāng)血清鉀的水平達(dá)到7.7 mmol/L 時(shí)，可見(jiàn)心電圖的竇性P 波消失，心室率減慢且規(guī)則，QRS 波寬大畸形的時(shí)間達(dá)162 ms，起搏脈沖頻率為100次/min，提示其心臟起搏器的起搏功能不良。當(dāng)該患者血清鉀的水平降至5.25 mmol/L 時(shí)，可見(jiàn)其心電圖出現(xiàn)竇性P 波，心室率達(dá)到60 次/min，QRS 波群時(shí)限降至124 ms，RR 間期相等，T 波振幅正常。當(dāng)其血清鉀的水平降至4.17 mmol/L 時(shí)，對(duì)其進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查及起搏器程控，可見(jiàn)其心臟起搏器的起搏功能和感知功能均完全恢復(fù)正常。心臟起搏器功能異常包括感知功能異常和起搏功能異常。引起心臟起搏器感知功能異常的因素較多，如起搏器感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)、心內(nèi)電信號(hào)的電壓和（或）斜率不足、應(yīng)用某些抗心律失常藥物、高鉀血癥所致心肌興奮性低下、QRS 電壓和斜率降低、起搏器的電池耗竭或電極移位、心肌炎性水腫或纖維化所致起搏器電極頭與心內(nèi)膜面接觸不良等[6-7]。高鉀血癥的發(fā)病原因主要是血清鉀離子攝入過(guò)多、排出減少及細(xì)胞內(nèi)的鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移等[8-9]。當(dāng)血清鉀的水平升高時(shí)，可使跨膜通道內(nèi)鉀離子的濃度呈梯度下降，鈉離子通道部分失活，心肌細(xì)胞的興奮性降低，進(jìn)而可導(dǎo)致心臟起搏器的起搏功能出現(xiàn)障礙[10-11]。對(duì)于本例患者，調(diào)高其心臟起搏器的感知靈敏度與起搏電壓后起搏器的功能并無(wú)改善，而糾正其高鉀血癥后心臟起搏器的功能逐漸恢復(fù)正常。這說(shuō)明，本例患者心臟起搏器功能異常與其發(fā)生高鉀血癥有關(guān)。電解質(zhì)紊亂、心力衰竭合并腎功能不全患者在臨床上并不少見(jiàn)，應(yīng)避免為此類(lèi)患者使用保鉀利尿藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物，以防其發(fā)生高鉀血癥[12-13]。

綜上所述，對(duì)于高鉀血癥所致心臟起搏器功能不良的患者，及時(shí)糾正其高鉀血癥有助于心臟起搏器功能的恢復(fù)。