超聲內鏡在可疑膽胰疾病ERCP 術前的初步應用

黃霜湘，陳麗芬，黃理，楊月華，覃家憑

河池市人民醫院消化內科，廣西河池547000

當前，無論醫療設備，還是技術，發展速度都非?？?。 部分膽胰系統疾病，經體表B 超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查，便能夠診斷出來，但由于受解剖部位影響，部分膽胰疾病無法確診，需發揮內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）作用，進一步明確，其診斷特異度高，在膽胰疾病中備受青睞。在我國，超聲內鏡技術普及度非常高，應用范圍廣，為微創治療奠定良好基礎。 近年，超聲內鏡下穿刺活檢、腫瘤射頻、激光治療等均取得了顯著效果[1]。在臨床診斷中，部分疑似膽胰管疾病，經B 超、CT 等方式檢查，仍很難作出明確診斷，可嘗試以ERCP 為依托，進一步開展臨床診治工作[2]。 然而，ERCP 技術特點決定了其操作過程復雜，實施難度大，并發癥多，導致臨床應用受限。 現如今，超聲內鏡已在各個醫院得到了廣泛推廣和應用，其診斷特異性高，并發癥少，在可疑膽胰疾病臨床診斷中適用性強[3]。針對該情況，當可疑膽胰疾病患者在接受ERCP 診斷治療之前，需接受超聲內鏡檢查。 該研究分析 2018 年 11 月—2019 年 10 月該院收治的 21 例可疑膽胰疾病ERCP 術前患者臨床資料，簡要論述超聲內鏡在可疑膽胰疾病術前的初步應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象為21 例可疑膽胰疾病ERCP 術前患者，男性15 例、女性6 例；年齡最小者46 歲，年齡最大者 77 歲，平均（61.54±3.67）歲。 依次實施體表腹部超聲、CT 檢查可疑膽胰疾病， 診斷結果尚不明確，需進一步開展ERCP 術?；颊呒凹覍賹υ摯窝芯恐橥?，且經倫理委員會批準自愿配合。

納入標準： ①B 超、CT 檢查結果提示膽總管擴張，誘因不明；②患者曾患胰腺炎，疑似膽管、胰管疾病所致； ③懷疑壺腹部占位等病變。 上述標準符合1項或多項即可納入。

排除標準：①合并碘過敏、心肺功能不全、精神異常等內鏡診療禁忌證；②處于上消化道潰瘍、胰腺炎急性期。

1.2 方法

21 例患者均給予B 超、CT、超聲內鏡檢查，結束該項操作之后，再次執行ERCP 檢查和治療。 于術前禁食6 h，依次進行血常規、肝腎功能檢測，實施泛影葡胺碘過敏測試，未見過敏，實施ERCP 檢查。

①超聲內鏡檢查：選取日本Olympus α5 和EUME-1 超聲胃鏡， 發揮水囊法聯合脫氣水充盈法作用，實施超聲內鏡檢查。

②ERCP 檢查： 落實前期準備工作， 優選日本Olympus JF-260V 電子十二指腸鏡，將ERCP 診療工作落實到位，預先進行插管造影操作，繼而依據造影情況，在內鏡下，開展相關治療。 具體如下：在十二指腸降部插入十二指腸鏡，把乳頭置于視野中心，預先引入超滑胰管導絲，進至胰管，倘若胰管存在病變，無法插管，需留置膽管導絲，如果仍然不能夠順利插管，可從副乳頭插管。成功完成插管操作后，注入造影劑，將患者的胰管、膽管顯示出來，對病變部位進行觀察，進行拍片。

1.3 統計方法

將實驗數據錄入SPSS 23.0 統計學軟件中處理，計數資料以頻數表示。

2 結果

2.1 超聲內鏡、ERCP 檢查前結果

執行超聲內鏡、ERCP 檢查之前，21 例患者經B超、CT 檢查，結果顯示，膽總管擴張20 例。其中，先天性膽囊擴張10 例、膽管下端占位2 例、膽總管下端結石1 例、膽總管代償性擴張2 例、胰頭癌1 例、壺腺癌1 例、胰管先天性狹窄2 例、慢性胰腺炎1 例。

2.2 超聲內鏡、ERCP 檢查后結果

21 例患者均實施超聲內鏡診斷，結果顯示，膽總管結石10 例， 壺腹部腫瘤3 例， 膽管內乳頭狀瘤4例，十二指腸乳頭炎性狹窄2 例，胰管結石2 例。該過程中，未見相關并發癥。再次執行ERCP 術操作，全部插管成功。對于10 例膽總管結石患者，均給予鏡下取石處理， 可見 2 例小結石，3 例泥沙樣結石，1 例膽管填充型結石；3 例壺腹部腫瘤通過內鏡活檢、 外科手術等證實；4 例膽管乳頭狀瘤十二指腸鏡下均可見典型的膽總管開口，其呈魚口樣改變，并且有膠凍樣物阻塞，選擇取石球囊方式對膽道進行情況，并在膽道內放置引流管；對于2 例胰管結石患者，進行體外震波碎石處理，繼而執行內鏡下胰管取石；對于2 例炎性狹窄問題患者，實施超聲內鏡處理，將膽汁排出，隨訪3 個月，未見任何異常。

3 討論

在我國，膽胰腺發病率高，患病人數呈現逐年上升趨勢。臨床上，往往采用多種方式，對膽胰腺患者進行診斷，對于一些可疑病例，雖經體表腹部超聲、CT等方式檢查，仍未能確診，這對臨床治療工作的開展非常不利，并且，會使病情發生延誤[4]。 由于膽胰系統解剖結構復雜，膽胰結合部病變術前鑒別診斷難度增加，需發揮影像學檢查作用，方能得出科學、準確的臨床診斷結果。實際操作過程中，應依據膽胰疾病特點、類型，將相關輔助檢查工作落實到位，凸顯臨床價值，便于膽胰疾病早日確診，使臨床診斷工作順利開展[5]。

雖說，B 超、CT、MRCP 等在膽胰疾病診斷過程中應用普遍，但上述方式仍存在缺陷，無法將治療方案確定下來。 體表超聲優勢在于操作過程簡便，價格低廉，因而，其在膽胰疾病篩查中應用普遍。 然而，膽總管、胰腺、壺腹部病變掃查過程中，很容易受胃腸道氣體、腹壁脂肪過厚等因素影響，導致未能對病變作出準確診斷[6]。在可疑膽胰疾病檢查中，選擇磁共振胰膽管造影方式，具備無創特性，既不需要造影劑，也無任何手術禁忌，便能夠把膽管、胰管等結構清晰地顯示出來，達到良好的影像效果，該方式適用于膽胰管疾病診斷，有效性強，但仍存在局限性[7]。諸如，無法鑒別微小的膽總管結石、腫瘤等，倘若腫瘤較小，或者僅處于壺腹部，CT、磁共振僅能對腫瘤的膽胰管征象進行觀察，而無法分辨腫瘤本身。 ERCP 是目前微創治療膽胰疾病的主要手段之一，將內鏡經口插入十二指腸降部，通過十二指腸乳頭導入專用器械，進入膽管或者胰管內，發揮X 線透視作用，注射造影劑造影，導入超聲探頭觀察，搜集脫落細胞、組織，使膽、胰疾病診斷工作順利進行，并在該基礎上實施介入治療[8]。當前，ERCP 已經從診斷性技術發展為膽管、 胰腺疾病微創治療技術， 廣泛用于消化內科膽總管結石診斷中。 由于ERCP 能夠精確顯示胰膽管系統，在膽總管結石診斷過程中應用普遍，其無論特異性，還是靈敏度均非常好，在膽胰管疾病診斷中適用性強，但其在操作過程中，會對患者造成創傷，術后胰腺炎、出血等并發癥較常見，導致其臨床應用受限[9]。 加之，壺腹部腫瘤、十二指腸結構性改變等因素影響，會使插管難度增加，影響診斷效果及準確性。 因而，ERCP 術前需依托無創檢查，對診斷結果作出明確，了解ERCP 術適應證，科學判斷術式。

超聲內鏡是將內鏡和超聲相結合的消化道檢查技術，在內鏡頂端設置微型高頻超聲探頭，當內鏡插入體腔之后，發揮其作用，直接對消化道黏膜病變進行觀察，依托內鏡下超聲，開展實時掃描工作，通過這種方式，對胃腸道層次結構的組織學特征、周圍鄰近臟器超聲圖像具備清晰的認識，使內鏡和超聲診斷結果更加準確[10]。 通常，超聲內鏡采用線型、輻射式兩種掃描方式。 前者掃描方向與內鏡長軸平行，視域范圍在90°～270°之間； 后者掃描方向則垂直于內鏡長軸，能夠實現360°斷層視域。 微細超聲探頭全部應用輻射式掃描方式，在探頭遠端，對晶體傳感器進行固定，并面向近側，發揮高速旋轉反射器作用，將超聲波反射至四周，得到與探頭垂直的360°斷層視域。 該背景下，科學控制傳感器頻率，以7.5～30 MHz 為宜，頻率越高，超聲圖像越清晰，但會加速超聲波衰減，影響穿透距離[11-12]。通常情況下，7.5 MHz 探頭穿透深度為4～5 cm，20 MHz 穿透深度僅為 2 cm，30 MHz 穿透深度只有1 cm。 一些探頭能夠穿過導絲， 便于在操作期間，發揮導絲作用，進行引導，使超聲探頭順利進入胰膽管內。超聲內鏡無需經乳頭便能夠對膽胰管局部情況進行直接觀察，具備無創特性，在膽胰疾病診斷中適用性強，還能夠有效診斷肝外膽汁淤積情況，并明確膽總管擴張原因。 在臨床診斷過程中，超聲內鏡可對0.1 mm 結石作出分辨，即使在微小結石、膽泥淤滯診斷中，臨床效果也非常好。超聲內鏡診斷結果顯示，膽總管結石10 例、壺腹部腫瘤3 例、膽管內乳頭狀瘤4 例、十二指腸乳頭炎性狹窄2 例、胰管結石2 例。 其中，1 例男性患者，現年57 歲，主訴右上腹不適15 d左右，遂入院治療。 該患者于半個月前出現右上腹不適、納差，未見皮膚鞏膜黃染、腹部無壓痛、反跳痛，3 d 前于外院CT 提示膽總管下端小結節，膽囊增大。經保守治療，無好轉。腹部超聲檢查，提示膽總管擴張伴膽囊炎、膽囊內膽汁淤積，查MRCP 顯示膽總管輕度擴張，膽囊增大伴膽汁淤積，血清膽紅素增高，但不明顯。 腹部超聲提示膽總管下端有中等回聲談，后部聲影不清晰，考慮為膽總管下端腫瘤，因而，進行ERCP插管造影下端充盈缺損影。 經內鏡乳頭括約肌切開術，可見結石排出。最終確診為膽總管下端小結石?；颊哂贓RCP7 d 之后，行腹腔鏡下膽囊切除術，治愈。曾有研究[13]對15 例急性胰腺炎、梗阻性黃疸等患者經腹部B 超、CT 或MRCP 檢查可疑但胰病變， 術前行 EUS 檢查診斷，并經 ERCP 確認，結果提示，15 例患者確診膽總管結石并行EST 取石術9 例， 確診壺腹部腫瘤2 例，膽管內乳頭狀瘤2 例，十二指腸乳頭炎性狹窄1 例，胰管結石1 例，該實驗結果與該次研究結論一致， 再次論證了該研究的科學性和可行性。這充分說明超聲內鏡在可疑膽胰疾病內鏡ERCP 術前診斷中，適用性強。針對膽管下端狹窄、壺腹癌等病變診斷中，能夠發揮重要作用，從各個角度，對病變整體形態進行掃查，通過這種方式，使臨床診斷結果更加準確，以此規避ERCP 術風險。超聲內鏡并發癥少，在疑似膽總管疾病臨床診斷中， 安全性和有效性兼具。

綜上所述，在可疑膽胰疾病中，行ERCP 診療之前，接受超聲內鏡檢查，對不必要的ERCP 診療進行規避。 同時應用超聲內鏡、ERCP 診斷治療，能夠實現優勢互補，使診療結果更加科學、準確，把膽管壁結構、周圍血管、肝胰實質等顯示出來，為膽胰疾病臨床診斷、病情評估等提供準確的理論依據，確定治療方案，改善預后，減少并發癥，避免不必要的時間浪費和經濟支出。然而，由于該次研究中，選取的樣本數量太少，實驗時間短，加之，設備欠缺，導致研究結果準確性有所缺失，未來一段時間，將搜集更多臨床病例資料，再次開展診斷工作，得出更加科學、準確的實驗結果，為膽胰疾病診療提供理論依據。