川崎病的臨床診斷與治療進展

李福錢

（北流市婦幼保健院兒科，廣西 玉林 537400）

川崎病主要發生于5歲以下的兒童，其作為一種急性發熱出疹性疾病，可活化炎性細胞，產生大量炎性細胞因子，侵犯全身中小血管，從而導致冠狀動脈病變等嚴重并發癥，成為我國小兒后天性心臟病發生的主要病因之一。在臨床診斷的過程中，如果未及時發現該疾病，則會大大增加兒童心臟病發生的概率。近年來，雖然醫學技術水平得到了一定的提高，但是有關川崎病的臨床診斷和治療的研究進展并不一致。因此，為了進一步提高川崎病的診治效率，現對川崎病的發病機制進行深入研究，以期為提高川崎病的治療提供參考。

1 川崎病的概念

川崎病，在臨床上又被叫作皮膚黏膜淋巴結綜合征，其是一種以全身血管炎為主要病變的急性發熱出疹性小兒疾病，高發年齡為5歲以下嬰幼兒，且男多于女，而成人與3個月以下小兒較為少見。川崎病的主要表現癥狀為發熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結腫大、眼結合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等，如果不能對患者進行有效的治療和控制，則會在很大程度上損傷其冠狀動脈，引發嚴重心血管并發癥，發生率可達20%～25%[1]。1967年，日本首次發現并報道了川崎病，但是由于其發病機制尚不明確，因而在對其進行診斷和治療的過程中還存在一些問題。川崎病發病后期還會導致狹窄和閉塞等癥狀的發生，嚴重情況下會引發心臟病；如果不完全型川崎病所占比例增大，還會導致誤診[2-3]。因此，在對其治療方式進行完善的時候，首先應深入研究其發病機制。

2 川崎病不同時期的發病特點

2.1 急性期

2.1.1 發熱 在發病后的2周左右，絕大部分患兒會出現發熱癥狀，且主要表現為持續性發熱，多為39～40 ℃以上的高熱，時間通常為5 d以上；但有些患兒的發熱持續時間會短于5 d；所以想要有效控制病情，就需要結合患兒的具體情況，合理應用抗生素進行治療，如果治療的效果不好，則需對治療方案進行調整。部分患兒的發熱可能會持續30 d以上，這種情況一般為耐藥性川崎病[4]。

2.1.2 雙眼結膜充血 雙眼結膜充血也是川崎病的主要癥狀之一，多數患兒會在發熱4 d后出現這種情況，由于體質不同，部分患兒還會出現球結膜血管突起的現象，但是這些癥狀會在退熱后消失[5]。如果還是擔心患兒的情況，可以觀察他們在治療中有無結膜下出血、視神經乳頭水腫、璃體渾濁以及角膜沉淀物等情況出現，以防病情惡化。

2.1.3 口唇改變 部分患兒在發生川崎病后，會出現口唇皸裂且呈鮮紅色的現象，嚴重時還伴隨扁桃體腫大，個別延誤治療的患兒在成年后復發時還可能表現為口唇腫脹，更為嚴重者會發生口腔黏膜炎，其病理改變主要表現為典型的壞死性微血管炎和纖維蛋白壞死[6]。

2.1.4 皮疹 患兒在發熱時期經常出現皮疹，主要為多形性紅斑，或者是蕁麻疹樣和斑丘疹等，多發生于患兒軀干部，皮疹現象會隨著退熱而消退，患兒在此過程中并不會出現水皰、痂皮等現象[7]。

2.1.5 四肢改變 在發病早期，大約75%的患兒的手足會出現廣泛性硬性水腫，可觀察到患兒手掌、足掌發紅，伴手背、腳背腫脹等，并在第2周出現甲床皮膚移行處伴有膜樣脫皮、指甲畸形等現象，其屬于川崎病的典型癥狀，為了避免上述癥狀對患兒的影響，需要結合疾病的主要特點，對治療方式進行合理調整[8]。

2.2 亞急性期

亞急性期主要是指川崎病發病后2至3周，在此階段內，部分患兒仍會有發熱癥狀，但是大多數患兒的其他癥狀均會逐漸消失。由于受到一些其他因素的影響，患兒在亞急性期可能會伴有關節炎癥狀，如冠狀動脈瘤、遲發性關節炎以及血小板明顯增多等，嚴重影響患兒的身體健康[9]。

2.3 恢復期

恢復期主要是指川崎病發病后4至8周，此時患兒的臨床癥狀已經基本消失，大多數患兒已經恢復健康，但是在患兒體檢時，還是需要注意其頭皮有無瘤樣擴張等情況。

在對川崎病的特點進行分析的時候發現，如果不對其進行及時控制，會引發心臟方面的疾病，尤其是在發病后的1至2周，心血管病變在該時期會對患者的全身中小動脈和心臟帶來直接影響，嚴重情況下會致使患兒猝死[10]。此外，如果川崎病在臨床治療中得不到及時診治，還會引發非心血管系統的并發癥，對患兒造成一定損害。在川崎病患兒的尸檢中發現，45%～70%的患兒在臨床治療中都存在冠狀動脈炎，而導致該疾病出現的因素主要為充血性心衰[11]。

3 川崎病的診斷

由于川崎病的發病機制還不夠明確，所以在臨床診斷中，還缺乏特異性的診斷指標；另外血小板增高和C-反應蛋白（CRP）增高等也會對疾病的診斷結果造成一定的影響[12]。在亞急性期，部分患兒會出現積液較多的癥狀，還會發生嚴重腹痛、腹脹等現象。如果在這個時候，應用X 線胸片對川崎病患兒進行診斷，可以發現肺紋理主要為片狀陰影。

3.1 心電圖檢查和X線

在對川崎病的臨床表現進行分析的過程中發現，該疾病與中毒性休克綜合征（toxic shock syndrome, TSS）表現非常相似，均以高熱、血壓降低以及各項炎癥指標升高等為特點，因而在對川崎病進行診斷的時候，經常與TSS混淆，造成誤診。部分醫學人士將川崎病的診斷方式和特點與TSS進行了比較，發現川崎病的平均發病年齡較小，且外周血血紅蛋白濃度也較低。而在部分川崎病休克綜合征（kawasaki disease shock syndrome, KDSS）患兒中發現，其血液中的血小板出現減少。在對川崎病的診斷結果進行分析的時候發現，雖然患兒的血小板計數有所增高，但是如果以血小板計數作為區分TSS和川崎病的主要指標還是不夠準確。

應用心電圖檢查對川崎病進行診斷發現，其主要的病理改變多數發生在疾病后期，對其進行早期鑒別診斷存在一定的問題[13]。此外，應用X線檢查對川崎病進行診斷發現，患兒的肺紋理增多，部分患兒還有片狀陰影等，且心影輕度擴大[14]。同時，在應用心電圖和X線對川崎病進行診斷時發現，當患兒在合并心肌梗死的時候，會出現典型心肌梗死樣的心電圖，醫護人員可以據此對川崎病的特點進行綜合性分析。

3.2 超聲心動圖檢查

超聲心動圖檢查是診斷川崎病的主要方式，在正常小兒冠狀動脈中，會出現兩條平行的回聲，其間主要為連續的無回聲區。醫護人員在診斷過程中發現，正常小兒冠狀動脈內徑與患兒年齡呈正相關關系。在對3歲以下的患兒進行診斷的時候，其冠狀動脈內徑通常小于2.5 mm，而9歲以上患兒的冠狀動脈內徑通常小于3.5 mm[15]。

在應用超聲心動圖檢查對川崎病進行診斷的時候，如果發現患兒的冠狀動脈內徑大于正常值，或者冠狀動脈內徑和主動脈根部的內徑比值大于0.3，那么基本可以判斷出該患兒可能出現了冠狀動脈擴張，但3至4周就會恢復正常。當冠狀動脈內徑小于4.0 mm的時候主要為輕度擴張，此時需要結合患兒的實際情況對其進行藥物治療。以此類推，當冠狀動脈內徑在4.0～8.0 mm時為中度擴張，如果內徑大于8.0 mm則為重度擴張。

在對川崎病患兒進行診治的時候，如果其病程超過了4周，同時還伴有冠狀動脈擴張和呈瘤樣改變等情況，就可以診斷其為動脈瘤。當內徑大于8 mm時，就會在二維超聲心動圖上顯示出清晰的無回聲區等特點，醫護人員可以結合具體的超聲心動圖，制定完善的治療方案，從而為患兒的生命安全提供保障[16]。

3.3 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影主要應用于疾病的恢復時期，對冠狀動脈病變（coronaryarterylesion, CAL）的形態和程度進行有效評估，并在保證方案有效的基礎上，對其進行治療[17]。由于在川崎病的急性期進行心導管的檢查會給患者帶來一定的影響，所以不建議在病程2個月內進行冠狀動脈造影。如果心肌缺血是在隨訪期間出現的，則可以應用該種檢查方式對患兒進行有效的診斷。但是，這種檢種檢查方式對中型和巨大型川崎病患兒的診斷仍需不斷改進。

3.4 其他

除了上述檢查方式外，多層螺旋CT血管成像等也可以作為檢測川崎病的技術手段。如果患兒在急性期的超聲心電圖顯示其已經出現了栓塞，那么就要應用多層螺旋CT檢查進行協助判斷。

4 川崎病心肌缺血評估

4.1 血液標志物

心肌肌鈣蛋白T（cTnT）是其中的主要標記物，其水平會在心肌損傷后的12至18 h內達到峰值，然后在10至15 h內恢復正常，但是血清cTnT在實際的評估過程中會受到其他因素的影響，所以并不能單獨作為心肌損傷的標志物。

4.2 心電圖

心電圖評估主要依靠負荷心電圖和24 h動態心電圖等，在對心肌缺血進行檢測的時候主要應用負荷心電圖，其敏感度較高，但是僅適用于學齡期的患兒，因而該檢測方式在實際應用中存在一定的局限性。此外，本身具有腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）的患兒需要每隔24 h進行一次動態檢測，以預防心律失常的發生。

4.3 其他

在進行負荷技術和解剖成像的時候也可以應用心臟磁共振成像，其可以清楚地觀察到患兒冠狀動脈解剖和心肌纖維化實際情況。但是，在實際的檢測過程中，由于受到應用數據的限制，該種檢測方式的敏感度并不高。此外，正電子的發射斷層掃描可以有效地檢測心肌血流儲備等情況，從而為患兒身體健康提供保障。

5 川崎病的治療

日本研究委員會結合疾病的特點，制定了阿司匹林等劑法，但是如果在臨床治療中大劑量使用阿司匹林，會對患兒的身體健康造成不利，還會引起消化道不適，在一定程度上加重患兒的胃腸負擔。此外，川崎病如果得不到有效治療還會損傷血管內皮細胞，進而導致冠狀動脈擴張等情況的發生。因此，在醫學體系不斷完善的背景下，需要結合川崎病的特點，不斷完善臨床上的診治方案。

在我國藥學技術水平不斷提高的背景下，為了完善川崎病的診治方案，綜合分析川崎病的特點和作用機制后，將其與TSS早期特點進行比較發現，二者的早期癥狀雖然非常相似，但治療方式卻大不相同。在對TSS進行治療的時候，除了要進行液體復蘇外，還要結合患者的實際情況，選用針對性的抗生素對其進行治療[18]。同時，在治療過程中還要應用超聲心動圖對其進行全面檢查，主要是避免遺漏冠狀動脈病變等問題，根據檢查結果對治療方案進行有效調整。

目前，川崎病尚無特異療法，急性期治療的目的是控制全身非特異性血管炎癥，防止冠狀動脈瘤形成和血栓性阻塞發生。在發病早期，川崎病的鑒別診斷是比較困難的，此時需要提前準備適量的擴容和適時的大劑量丙種球蛋白，從而不斷提高治療效果[19-20]。

5.1 抗凝治療

阿司匹林作用于花生四烯酸代謝通路的早期階段，為前列腺素合成酶抑制劑，可抑制血栓素烷合成，具有抗炎、抗凝作用，為該病首選藥物。

5.2 靜脈用大劑量丙種球蛋白

靜脈用大劑量丙種球蛋白可迅速改變川崎病急性期癥狀和體征，防止冠狀動脈擴張，預防冠狀動脈瘤發生，其藥用機制可能與抑制單核細胞表達血小板源生長因子和減少內皮細胞凋亡有關[21]。

5.3 皮質激素

川崎病在發病急性期有明顯的免疫異常，可以應用激素治療。強的松具有較強的抗炎作用，但有促進血栓形成的危險，與抗血栓的阿司匹林聯合應用后則無發生冠狀動脈瘤的危險。相關的醫學研究發現，糖皮質激素與大劑量丙種球蛋白聯合應用，能夠治療病情嚴重的川崎病患兒，其可以在緩解相關癥狀的同時，不斷降低冠狀動脈病變的發生概率，并且該治療方式還能避免患兒出現肝功能異常和電解質紊亂的癥狀[22]。

6 小結與展望

綜上，為了加強對川崎病的控制，避免其對患兒身體健康的影響，在對該疾病的特點和并發癥進行分析的基礎上，完善診斷和治療方案，可避免心功能異常等相關并發癥的發生。隨著醫學分子生物學和免疫學的不斷發展、影像學和實驗室技術的進步、診治策略的探索以及新藥的研發,川崎病的診斷和治療也會不斷有新的突破。