面肌痙攣患者行微血管減壓術后并發癥分類、原因分析及預防措施現狀*

高 巖，張春陽，張曉璐，王孟輝，董艷芳

[1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院神經外科，內蒙古 包頭 014010；2.包頭醫學院神經外科疾病研究所(轉化醫學)；3.內蒙古自治區骨組織再生與損傷修復工程技術中心]

隨著顯微外科技術的發展，微血管減壓術(Microvascular decompression,MVD)已經成為功能神經外科的一種常見手術方式。自從Janetta于1967年首創以來，MVD在神經血管壓迫綜合征患者中的使用已變得越來越普遍。MVD是利用顯微外科技術，采用減壓材料隔開血管和神經，解除神經根或神經通路上相關血管的壓迫癥狀。目前，國內外主要使用微血管減壓術治療神經血管壓迫綜合征，如面肌痙攣(Hemifacial spasm,HFS)、三叉神經痛(Trigeminal neuralgia,TN)、舌咽神經痛(Glossopharyngeal neuralgia,GPN)、迷走神經麻痹、耳鳴、眩暈等。據報道，MVD可確保80 %～90 %的癥狀控制率，尤其是在HFS和TN患者中[1-2]。

HFS是面神經受壓引起的運動障礙，是最常見的周圍性運動障礙。其特征是面神經支配的肌肉陣發性、間歇性抽搐。該疾病的特征是面部表情肌肉非自愿性的陣攣性或強直性收縮，通常從眼眶周圍肌肉開始，絕大多數為單側，但后來逐漸累及到口周、頸闊肌和其他面部表情肌[3]。原發性HFS通常由血管壓迫面神經根部于腦干的出口區域所引起[4]。面神經受壓會導致面部神經核的前突性傳播和活動亢進，從而導致面部非自主運動。繼發性HFS通常由于面神經損傷所導致。可能導致面神經損傷的原因包括腫瘤、脫髓鞘疾病、創傷或感染等。面肌痙攣在中、老年人中更常見，已觀察到主要影響女性，且在亞洲人中更常見[5]。亞洲人中HFS發生率較高的原因可能是亞洲人顱骨中的后顱窩相對較小，因此使面神經受到血管壓迫的可能性更大。

MVD現已成為治療HFS最常用且最有效的方法。盡管MVD已經在臨床上應用較長時間，在治療顱神經疾患方面已經取得相當大的進展，但術后并發癥仍然不可避免。本文就HFS患者行MVD后可能出現的并發癥進行總結并將其分類，將微血管減壓術后并發癥分為神經系統并發癥、傷口相關并發癥、血管相關并發癥以及罕見并發癥四類，分析可能導致這四類中每一種并發癥出現的原因，提出一些建議和預防措施，為日后臨床、科研、教學等提供資料和依據。

1 神經系統并發癥

神經系統并發癥被認為是繼發于術中面神經或聽神經的牽拉、面神經或聽神經的直接損傷、血管系統(尤其是迷路動脈和小腦前下動脈)的過度操作、減壓材料放置后引起新的神經壓迫等因素所導致。神經系統并發癥是MVD后最常見的并發癥。神經系統并發癥可分為聽力障礙、耳鳴、面癱、眩暈、枕部感覺障礙、神經麻痹及后組顱神經麻痹等，下面我們對每一種并發癥進行逐一討論。

1.1聽力障礙 面肌痙攣患者行微血管減壓術后會并發聽力障礙，出現不同程度的聽力減退或聽力喪失，聽力障礙被視為微血管減壓術后最可怕的并發癥之一，因為聽力損失可能會對個人的社交和職業生活產生重大影響。感音神經性聽力損失(Sensorineural hearing loss，SNHL)可能是由于術中聽神經的牽拉所引起。而過度牽拉小腦、血管痙攣、迷路動脈或小腦前下動脈(Anterior inferior cerebell arartery，AICA)的損傷以及鉆頭噪聲引起的聽覺損傷也可能是致病因素[13]。過度牽拉小腦是微血管減壓術后聽力下降的主要原因。Lee等研究表明，在微血管減壓術后出現永久性聽力損失的患者中，術中牽拉小腦時，腦干聽覺誘發電位(Brainstem auditory evoked potentia,BAEP)發生變化[6]。Lee等還報道牽拉小腦時間與術中BAER變化的相關性，他們認為小腦顳骨巖部與神經血管沖突點之間的距離過大是SNHL的重要危險因素[7]。迷路動脈痙攣是MVD后聽力障礙的另一個重要原因[8]。有報道表明，進入乳突氣房的液體可能導致中耳積液，出現傳導性聽力損失[9]。因此，術中應避免使用剛性牽開器，尤其是長時間使用。可以使用抽吸套管輕輕牽拉小腦。早期行腦脊液引流可以避免不必要的牽拉，有助于放松小腦。即使在需要牽開器的情況下，也不應沿著聽神經使用，這樣會牽拉神經，從而導致聽力障礙。因此，術中過度牽拉小腦或神經、血管的損傷或痙攣是引起MVD后聽力障礙的主要原因。術中減少不必要的牽拉，使用神經電生理檢測，應用罌粟堿緩解血管痙攣等措施能有效預防此類并發癥。此外，使用內鏡、血管造影等輔助技術也可有效減少術后聽力障礙的發生。

1.2耳鳴 耳鳴通常合并聽力損傷，也屬于術后聽力損傷相關并發癥的一種，是MVD后最常見的并發癥之一。HFS患者行MVD后的耳鳴合并聽力障礙比TN的更為常見，GPN的耳鳴合并聽力障礙則極其罕見。耳鳴的原因很難確定，但以下原因可能與耳鳴合并聽力損失直接或間接相關。(1)蛛網膜與聽覺束過度分離。(2)腦脊液釋放過多和手術時間過長，導致耳蝸神經和小動脈長時間暴露，引起神經變性﹑動脈痙攣或動脈栓塞。(3)操作過程中過度用力和刺激直接損害蝸神經。以上信息說明，與TN、HFS相關的血管對聽力損傷的敏感性高于與GPN相關的血管；手術暴露時壓迫小腦的方式(包括壓迫的方向、長度和強度)與耳鳴合并聽力損傷有關。術中BAEP和復合動作電位監測系統表明，如果長時間壓迫小腦，術中神經電生理將會發生變化，聽力損害的風險將大大增加。因此，術中盡可能減少對小腦的壓迫是減少聽力損失并發癥的關鍵方法。隨著外科技術的進步以及術中腦干聽覺誘發電位和復合動作電位監測系統的應用，耳鳴發生率逐漸降低。

1.3面癱 面癱是面肌痙攣患者行微血管減壓術后的常見并發癥之一，MVD后面癱可分為兩種類型，一種是手術后立即發生，原因是手術中面神經受損；另一種叫作遲發性面癱(Delayed facial paralysis，DFP)，發生在手術后3 d。手術后立即發生面癱的主要原因是術中損傷面神經。

與藥物和肉毒桿菌毒素注射等其他治療方法相比，MVD是治療面部痙攣的最有效方法，但是術后難免出現并發癥，DFP是常見的并發癥之一。ZhaoHua等研究發現HFS癥狀持續時間、面神經受壓程度與DFP相關，他們推測其原因是責任血管的壓迫加劇面神經脫髓鞘，并且在去除責任血管的壓迫后將花費大量時間進行自我修復[10]。性別、部位(左或右側)、責任血管的種類等其他因素與DFP沒有明顯關系。責任血管分為小腦后下動脈(Posterior inferior cerebell arartery,PICA)、小腦前下動脈(Anterior inferior cerebellar artery,AICA)、椎動脈(Vertebral artery，VA)、靜脈、混合組(有多根責任血管壓迫神經)。ZhaoHua等發現混合組的DFP發生率高于其他類型的責任血管，靜脈組中沒有發生DFP[10]。其原因可能是混合組使手術變得更加困難，并增加第Ⅶ對腦神經損傷的風險，而靜脈組中沒有發生DFP，可能是由于他們研究的靜脈組樣本很小，而另一種可能的原因是與動脈相比，靜脈缺乏搏動性，因此對面神經的壓迫較輕。還有報道稱面神經對Teflon(聚四氟乙烯，一種減壓材料)產生排異反應、術后面神經水腫、MVD后單純皰疹病毒和水痘-帶狀皰疹病毒的抗體滴度升高等也是引起DFP的重要原因。上述情況表明，微血管減壓術引起DFP的確切病因尚不清楚。但是，幾乎所有DFP患者在接受藥物治療后均已臨床治愈。因此，及時有效地治療DFP可提高患者的生活質量。通過以下措施可以降低DFP發生率：(1)避免對面神經根的機械牽拉可減少面神經水腫；(2)保持面部血管的滋養，使面神經有充足血供；(3)避免血液流入顱腔可減少血管痙攣的發生；(4)術中使用神經電生理監測能減少面神經損傷的發生率；(5)使用減壓材料的數量應適中，避免直接接觸面神經根；(6)術后應盡早口服糖皮質激素(潑尼松)、神經營養藥物(甲鈷胺、維生素B12)、血液活化藥(丹參)、血管擴張藥(尼莫地平)等。DFP是MVD后常見并發癥，遲發性面癱的確切機制仍不清楚，通過一系列措施可降低DFP發生率，且DFP預后良好。

1.4眩暈 HFS患者行微血管減壓術后并發眩暈，這可能與手術中直接或間接損傷前庭蝸神經或血管導致前庭功能障礙有關。雖然此種并發癥并不罕見，但其多為暫時性而非永久性，通常能夠自愈，往往會被患者忽視，因而漏診率極高。術中盡量減少對非責任血管和鄰近神經的牽拉及機械損傷是預防此類并發癥的根本，應引起重視。

1.5枕部感覺障礙 枕小神經(Lesser occipital nerve，LON)、枕大神經(Greater occipital nerve，GON)是MVD手術切口周圍的主要神經分支。GON位于內側，而LON位于外側，LON是主要的感覺神經，分布在MVD手術部位周圍。MVD僅需進行較小的皮膚切口即可進行手術，但是HFS患者可能會在枕下手術的軟組織解剖過程中導致LON損傷，因而在耳后區域遭受術后感覺障礙。盡管這種感覺障礙使HFS患者非常不舒服，但患者和醫師可能并未及時注意這種形式的術后損傷。一些接受MVD的患者經常抱怨切口位置周圍的感覺障礙。在MVD操作過程中保護LON可以降低感覺障礙的發生率。枕部感覺障礙可能是由MVD手術中神經功能受損引起。因此，建議外科醫生應盡力在MVD手術中保護LON。

1.6并發神經麻痹和后組顱神經麻痹 神經麻痹是頸動脈血管病變、腫瘤和海綿竇的常見并發癥，但HFS患者行MVD后很少出現神經麻痹。與面神經相比，展神經在MVD操作過程中更容易受到損害，易引起外展神經麻痹。后組顱神經麻痹的癥狀包括吞咽困難、聲音嘶啞和飲水嗆咳等。雖然并發顱神經麻痹的病因尚不明確，但預后大多良好。插管相關的損傷可能是引起后組顱神經麻痹的主要原因。

2 傷口相關并發癥

MVD后合并的傷口相關并發癥通常會被忽視，且容易漏診，但與傷口相關的并發癥并不罕見。傷口相關并發癥包括傷口感染、傷口裂開、腦脊液漏(Cerebrospinal fluid leakage，CSFL)、假性腦膜膨出(腦脊液漏導致的皮下腦脊液聚集)等。研究表明，術前貧血(男性紅細胞壓積<40 %，女性紅細胞壓積<35 %)、長期吸煙史均增加與傷口相關并發癥的發病幾率。使用合成骨替代物進行顱骨重建能降低傷口相關并發癥的發病率[11]。此外，更高的BMI、更長的手術時間、術后糖皮質激素的使用以及既往放療史也可能增加傷口相關并發癥的風險。

2.1傷口感染和傷口裂開 可能影響傷口感染率的技術因素包括水密性硬腦膜閉合的質量以及乳突氣房的開放和隨后的閉合。糖皮質激素的使用可能有助于術后疼痛或頭痛的控制，但MVD后使用糖皮質激素具有爭議，因為術后糖皮質激素使用率高可能會導致更高的并發癥發生率，長期使用糖皮質激素會影響傷口愈合。有大量數據證明吸煙與傷口相關并發癥密切相關，可擾亂傷口愈合的炎癥階段[12-14]。術前貧血，尤其是缺鐵性貧血，可能會損害傷口的正常愈合，這可能是由于缺氧誘導因子-1信號傳導不足[15]。或者術前貧血可能是另一種慢性疾病(即導致慢性病貧血)的替代指標，這種疾病本身會對傷口愈合產生負面影響。報道顯示，術前貧血與開顱手術患者的住院時間延長以及傷口裂開等輕微并發癥的增加有關[16]。目前糾正術前貧血是否能減少傷口相關并發癥尚不清楚，這可能成為未來一個有趣的研究課題，有待于進一步探索。

2.2腦脊液漏和假性腦膜膨出 MVD后腦脊液漏(Cerebrospinal fluid leakage，CSFL)和假性腦膜膨出與閉合技術有關。MVD閉合技術包括硬膜閉合、骨重建和皮膚閉合。硬腦膜可以通過人工硬膜、自體筋膜、肌肉移植、同種異體移植或組織膠來修復。如果進行骨瓣開顱術，可以用鋼板和螺釘固定。外科醫生可以選擇永久性的不進行骨重建的顱骨切除術或使用合成骨替代物進行骨重建。有研究結果表明，與永久性顱骨切除術相比，使用合成骨替代物進行顱骨重建可使頸部肌肉組織早期復位，支撐硬膜閉合，并作為防止CSFL的額外解剖屏障[11]。降低CSFL和假性腦膜膨出的發生率。多層軟組織閉合的質量也與是否發生CSFL有重大關系。除了閉合技術外，外科醫生在評估患者傷口相關并發癥的風險時還應考慮患者因素，如年齡、身體狀況、既往病史等。

3 血管相關并發癥

最常見的MVD并發癥是面癱﹑聽力障礙和腦脊液漏，其他災難性不良后果卻很少被提及。然而，接受MVD的患者確實發生了致命性并發癥，例如血管并發癥。MVD后血管并發癥的報道很少，有報道稱其發生率為0.25 %～4.80 %[17-18]。血管并發癥包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦梗塞、顱內出血和蛛網膜下腔出血等。這些并發癥常涉及腦干、顱神經或附近的血管，后果極其嚴重。在一系列神經血管壓迫綜合征中，任何位置的所有類型腦血管意外都可能在MVD后發展為并發癥。由于每種血管并發癥的患病人數少，無法最終確定危險因素，但以下幾點可能與并發腦血管意外密切相關。(1)并發腦血管意外的患者通常患有高血壓，高血壓是最常見的術前合并癥。且患者在術中全身麻醉后醒來時通常會出現血壓激增，傷口疼痛還會使血壓進一步增高。(2)術前長期服用抗血小板藥物的病人血管并發癥的發生率升高。盡管術前停用抗血小板藥物1周，但使用抗血小板藥的病史仍然可能誘發血管并發癥，導致手術部位出血。(3)手術難度較大(如：術中無法確定的神經血管沖突和術中頻繁的腦干聽覺誘發電位變化)可能是導致血管并發癥發生的原因。(4)術中過度牽拉血管、神經和腦組織，通常會導致小血管破裂出血、神經受損以及腦組織挫傷。以上因素是導致血管相關并發癥的可能因素，下面對每一種腦血管并發癥進行分類討論。

3.1硬膜外血腫 有研究表明,延遲的硬膜外血腫是在MVD術24 h以后發生，由硬腦膜靜脈竇滲血積聚引起[19]。骨邊緣周圍的細微止血和加固縫線對此種并發癥有所幫助。

3.2硬膜下血腫 MVD后的大多數硬膜下血腫無癥狀，血腫多位于對側和幕上側。據報道，MVD期間硬膜下血腫可遷移至依賴性幕上區，形成血凝塊，也可向下遷移至腰骶部硬膜下區，從而形成脊柱的硬膜下血腫。常規影像學檢查，如CT即可觀察到幕上硬膜下血腫。而脊柱硬膜下血腫常表現為下背部疼痛、臀部疼痛或放射狀腿痛，且常規鎮痛藥并不能緩解這種疼痛。進行硬膜內探查，減少血管損傷可以預防硬膜下血腫。此外，建議在出血點以下放置適當大小的明膠海綿，以防止在明顯或即將發生的血管損傷時血塊遷移到另一個部位。

3.3腦梗塞 盡管無癥狀的腦出血并發癥未留有神經系統后遺癥，但腦梗塞通常會導致永久性局灶性神經系統缺陷，導致該類型的血管并發癥預后最差。血管損傷、牽拉損傷或靜脈竇血栓形成可導致腦梗塞。在硬腦膜開放或術中牽拉小腦期間，沿著小腦橋腦角前進時，會發生皮質血管損傷，形成小規模的腦梗塞。由患者自身的全身性疾病、高凝狀態或硬腦膜靜脈竇損傷引起的靜脈梗塞可能具有毀滅性，并可能導致出血性轉化，通常需要行去骨瓣減壓術加血腫清除術進行二次手術治療。Seunghoon等在MVD中犧牲巖靜脈后，出現了術后小腦出血伴靜脈梗塞，且患者伴發梗阻性腦積水，只能接受腦室外引流術[20]。為避免在MVD期間發生缺血性并發癥，應采取適當體位，避免硬腦膜靜脈竇損傷；當有明顯的竇損傷時，避免過度使用止血紗填塞。頻繁的牽開器釋放和輕微的牽開有助于小腦循環，降低腦梗風險，在MVD術中應盡可能保留相應血管[21]。

3.4顱內出血和蛛網膜下腔出血 MVD后可并發顱內出血，并且顱內出血(Intracranial hemorrhage，ICH)的預后通常很差。有學者研究與意識水平改變有關的并發癥，并指出小腦出血是MVD術后并發癥致命的主要原因。顱內出血可能是由牽拉性損傷引起。也有報道顯示MVD后出現蛛網膜下腔出血，患者癥狀為頭痛或面部和手指感覺異常。可能機制是由于MVD期間腦脊液快速且大量引流或大腦的突然移位，導致蛛網膜下腔血管被撕裂。因此，避免機械牽拉、逐漸緩慢進行腦脊液引流、輕柔地改變患者體位是預防顱內出血和蛛網膜下腔出血的有效措施。

3.5血管并發癥小結 MVD后可能發生的血管事件其結果可能極其嚴重。研究表明，任何類型的血管并發癥都可能發生在整個顱骨脊柱軸以及從頭皮到腦內空間的所有層面。MVD術后應密切觀察血管并發癥，盡管MVD后這些血管事件發生率較低，但如不及時處理，后果嚴重。因此，正確的體位、無硬腦膜靜脈竇損傷、減少不必要的牽拉損傷、術中逐漸緩慢引流腦脊液、保留小血管、嚴格控制血壓、術前充分記錄病史等是預防這些并發癥的前提。建議行常規術后腦部CT掃描和MVD后至少4～5 d的住院治療，以便為任何潛在的并發癥做好準備。血管并發癥雖然很少見，但卻可能是MVD最具破壞性的不良后果。對有血管并發癥的患者應特別注意，及早發現并及時處理并發癥，使患者的發病率和死亡率降至最低。從入院到術后護理的每一個步驟都應謹慎處理，以免發生MVD后的血管并發癥。

4 其他罕見并發癥

已有文獻報道，患者行微血管減壓術后并發顱內囊腫，這是一種罕見的并發癥。顱內囊腫通常指蛛網膜囊腫，是由蛛網膜包圍腦脊液形成的囊性病變，多為先天性(即原發性)，通常被認為與胚胎時期蛛網膜下腔發育異常有關，囊腫部位以顳部和外側裂多見，也可位于大腦其他部位。而繼發性蛛網膜囊腫則較為少見，其形成原因與產傷、顱內出血、顱內感染、手術等有關。顱內囊腫的主要臨床表現為顱內壓增高引起的頭痛、嘔吐，癲癇發作通常為首發癥狀，亦可有其他臨床表現。顱內囊腫的診斷并不難，癥狀、體征、影像學等綜合項目即可明確診斷。無癥狀者不需要治療，門診隨訪即可；有癥狀者視情況手術治療，也可保守治療。

微血管減壓術后并發顱內囊腫有關的文獻報道有限，在這些少量文獻報道中并發顱內囊腫的原發疾病通常為三叉神經痛，囊腫并發的常見位置位于腦干和同側小腦橋腦角。面部痙攣患者行微血管減壓術后并發顱內囊腫的報道極少。YuCui等曾報道兩例因HFS行MVD后并發小腦囊腫的病例。他們認為，在手術期間沒有充分打開蛛網膜的情況下過度牽拉小腦可能是導致并發小腦囊腫的原因，可能是過度牽拉小腦的后遺癥[22]。Sharif等認為囊腫可能是由于MVD手術引起的硬腦膜缺損或蛛網膜實質的小裂孔，并且該缺損或裂孔可作為單向瓣膜使腦脊液積聚[23]。Sharif等報告的患者先前有大劑量的小腦放療史，并且有研究發現腦放射療法可能會引起顱內囊腫[23]。還有報道顯示，Teflon(特氟龍，一種MVD用的減壓材料)可能是引起MVD后顱內囊腫的病因。MVD后顱內囊腫的發生罕見，幾乎鮮有報道，其形成的確切機制尚不明確，因此有待進一步研究。

5 總結與討論

與藥物治療和注射肉毒桿菌毒素相比，MVD已經成為國內外治療HFS的最有效方式，也是最常用的手術方式。經歷近半個世紀的發展，MVD已經相當成熟，被普遍應用到臨床治療中，但其術后并發癥仍不可避免。本文將MVD治療HFS術后的并發癥分為四類：(1)神經系統并發癥，包括聽力障礙、耳鳴、面癱、眩暈、枕部感覺障礙、神經麻痹和后組顱神經麻痹等；(2)傷口相關并發癥，包括傷口感染、傷口裂開、腦脊液漏以及假性腦膜膨出等；(3)血管相關并發癥，包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦梗塞、顱內出血以及蛛網膜下腔出血；(4)罕見并發癥，如顱內囊腫等。本文基本將所有文獻報道過的并發癥進行全面統計和歸類，分析導致并發癥出現的可能原因，并提出一些建議和預防措施。

綜上所述，在MVD治療HFS術后的所有并發癥中，最常伴發的是神經系統并發癥，其中以聽力障礙、耳鳴、面癱等最常見。MVD后最具有破壞性的、最嚴重的是血管相關并發癥。與傷口相關的并發癥最常見的是腦脊液漏，且傷口感染、傷口裂開也屢見不鮮。MVD術后也會并發像顱內囊腫這樣極其罕見的并發癥。究其原因，大多并發癥可能與術中牽拉或損傷血管、神經、腦組織等密切相關，患者的自身情況等其他因素也會對術后出現并發癥產生影響。導致MVD術后各種并發癥的確切機制尚不明確。各種研究及實驗由于樣本量小、個體差異、誤差等不確定因素導致對并發癥的原因分析僅僅停留在推測層面，尚未有大量、有效的觀察數據或公認的學說表明MVD后并發癥的確切機制和病因。因此，MVD術后并發癥的機制和原因尚不明確，臨床科研道路依然任重道遠，這可能會成為有意義且具有挑戰性的課題，有待進一步研究。