圍手術期快速康復外科在退行性腰椎手術中的應用進展

左明亮，寧旭，趙寶平

(1.貴州醫科大學研究生院，貴陽 550025；2.貴州醫科大學附屬醫院骨科，貴陽 550004；3.興義市人民醫院骨科，貴州 興義 562400)

隨著人們生活水平和醫療水平的提高，我國的人均壽命和老年人口不斷增加。人口老齡化因其自身的特殊性，引起越來越多的社會關注，一般老年人常伴隨肺活量降低、通氣功能障礙、骨質疏松、肌肉萎縮、肌肉力量下降、中樞調節功能下降、運動協調性降低、應變控制能力降低以及其他病理生理退化。因身體功能衰退，退行性腰椎疾病的患病人數也增加。退行性腰椎疾病可能會導致嚴重的神經壓迫、疼痛，進而導致老年患者的活動能力和生活質量下降[1]。因此，越來越多保守治療腰椎疾病失敗的老年患者正在接受手術治療。

快速康復外科(fast track surgery，FTS)也被稱為快速通道手術，于1997年由Kehlet[2]首先提出，并迅速運用于外科領域。FTS以循證醫學為基礎，整合了多學科和多模式的團隊合作，為外科患者提供優質服務。其目的是盡量減少患者的手術應激反應，從而縮短住院時間、減少圍手術期并發癥發生、降低再入院率和住院費用，提高醫患滿意度，優化生活質量，使患者更快恢復生理功能。FTS不僅重視康復速度，更注重康復質量。目前，其已廣泛應用于骨科領域，但如何在腰椎手術圍手術期行FTS管理，讓接受退行性腰椎手術老年患者短時間內得到更優質的治療和康復，值得進一步探討。現就圍手術期FTS在退行性腰椎手術中的應用進展予以綜述。

1 術前管理

1.1術前計劃 術前計劃不僅包括外科醫師參與手術的討論，還包括一個全面的麻醉與護理評估，必要時可以通過制作模型來模擬手術定位，設計手術方案，以減少因冗長的手術過程造成的椎管破裂，最終由外科醫師得出具體治療方案[3]。隨著數字醫學的發展，在手術前利用數字化技術進行科學規劃，設計出最優的手術方案已獲得越來越廣泛的應用[4]，尤其是三維重建技術、3D打印技術、計算機輔助設計等。這能夠有效提高手術的預見性，讓醫師在術前便心中有數，從而極大地提高手術的精準度和手術效率。

1.2術前宣教 手術前對患者進行宣教是FTS理念的重要組成部分，這可以使患者建立與現實效果相一致的手術恢復期望，其中包括指導患者營養和鍛煉方案，宣教有關FTS理念以及疼痛管理的知識。但目前有關其對患者預后的影響研究較少。Wall和de Steiger[5]在對髖關節和膝關節置換術前教育進行的回顧性研究中得出，對患者進行術前宣教可能只會使先前存在抑郁、焦慮或不切實際期望的患者受益。因此，在大多數情況下，是否有必要制訂標準化的患者教育指南尚不清楚。然而，有學者將FTS患者教育納入理論研究發現，對患者進行術前教育可以提高患者術后康復效果[6]。由于腰椎手術具有不確定的結果、手術并發癥和相當長的恢復期，這可能導致患者術前恐懼和焦慮，對手術后的恢復產生負面影響，且退行性腰椎疾病患者多為老年患者，需外科醫師視個體化差異組織簡單、有效的語言對患者進行宣教。

1.3合并癥的評估 隨著人口老齡化的進展，退行性腰椎疾病患者常合并糖尿病或心血管疾病等合并癥。研究顯示，術前評估和控制患者的合并癥作為術前FTS方案的一部分，可以優化患者的健康狀況，降低術后并發癥的發生風險[7]。Moldzio和Peters[8]研究顯示，合并神經系統或心血管系統疾病患者術后不良事件的發生風險更高。Tang等[9]報道，老年外科手術患者術前的認知障礙、營養不良與術后并發癥的發生明顯相關。

1.4改良術前禁飲食 傳統手術禁食管理要求患者術前12 h禁食水，這種做法對基礎疾病較多的老年患者不利，還會增加外科手術應激反應和術后胰島素抵抗發生的可能，不利于患者術后康復[10]。相較傳統觀點，FTS理念允許患者術前6～12 h食用固體食物，術前2～8 h食用流質食物[11]。Makaryus等[12]研究發現，患者術前2 h口服碳水化合物飲料可以有效緩解由于醛固酮系統激活以及交感神經興奮所造成的焦慮、煩躁及脫水，減少胰島素抵抗的發生，同時術后早期進食可以促進胃腸道功能的恢復。改良術前禁飲食的安全性目前已被臨床證實，因此建議術前2 h禁食流質食物，術前6 h禁食固體食物。

2 疼痛管理

疼痛管理一直是FTS理念中的重要組成部分，與其他手術相比，腰椎術后切口疼痛與神經根性疼痛程度更重，因此更需要良好的鎮痛來使患者獲得良好的活動能力和協調性，更快的恢復，降低并發癥的風險，以及更高的患者滿意度。多模式鎮痛是指同時使用多種鎮痛藥物，以協同作用的方式發揮作用，在控制疼痛的同時減少每種藥物使用劑量，減少不良反應發生。因此，在脊柱外科FTS理念中，多模式鎮痛獲得廣泛認可。

2.1超前鎮痛 相關研究顯示，在麻醉誘導前使用非阿片類鎮痛藥與退行性腰椎手術后疼痛程度的減輕和阿片類藥物的消耗量減少明顯相關，如Han等[13]在脊柱手術前服用600～1 200 mg加巴噴丁或100～150 mg普瑞巴林發現，與安慰劑相比，其可減輕術后第1天的疼痛和減少麻醉藥品的消耗，并降低突發性疼痛發生的可能性。同樣，Cozowicz等[14]也發現術前服用1～2 g對乙酰氨基酚可以減少嗎啡用量，以控制術后疼痛。Spreng等[15]通過研究發現，與術前單次靜脈注射嗎啡鎮痛相比，術前1 h服用75 mg普瑞巴林、500 mg對乙酰氨基酚、200 mg塞來昔布和10 mg羥考酮緩釋片的患者術后疼痛評分降低。

2.2術后鎮痛 腰椎手術后的術后疼痛是一種常見的并發癥，嚴重者會對身體、社會和情緒健康造成負面影響，因此在術中或術后有必要立即實施鎮痛。Stasiowski等[16]在開放性腰椎間盤切除術切口縫合前將利多卡因和腎上腺素等局部麻醉藥浸潤到切口周圍的軟組織中，結果發現其可以減少術后疼痛和麻醉藥消耗。Servicl-Kuchler等[17]研究發現，腰椎手術后給予硬膜外鎮痛也可以改善疼痛，減少麻醉品消耗和術后惡心發生，以及更快恢復腸道功能。Park等[18]通過對比0.2%羅哌卡因持續硬膜外泵注鎮痛與芬太尼靜脈自控鎮痛在腰椎融合術患者中的療效發現，與單純靜脈自控鎮痛泵相比，持續硬膜外輸注羅哌卡因可降低后路腰椎椎體間融合術后疼痛評分和減少阿片類藥物消耗，提高患者滿意度。同樣，硬膜外注射類固醇激素也取得了良好的效果，Wilson-Smith等[19]的薈萃分析表明，術中或圍手術期硬膜外使用類固醇激素在疼痛控制、縮短住院時間和減少術后阿片類鎮痛方面具有顯著療效。Jirarattanaphochai和Jung[20]對10項研究進行的Meta分析表明，與單純使用阿片類藥物相比，在椎間盤切除術或椎板切除術等脊柱手術后聯合使用非甾體抗炎藥和阿片類藥物可減少麻醉劑的總消耗量和術后疼痛。然而，有研究表明非甾體抗炎藥可抑制環加氧酶2合成，導致脊柱融合率降低[21]。De Jong和Shysh[22]在關于不同劑量非甾體抗炎藥對脊柱術后融合率影響的Meta分析中發現，術后使用大劑量(>120 mg/d)酮洛酸可增加骨不愈合發生率，但短期使用正常劑量的非甾體抗炎藥(酮洛酸、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等)不會產生嚴重負面影響，提示非甾體抗炎藥對脊髓融合率的影響具有劑量依賴性，且在正常劑量下用于短期圍手術期鎮痛是安全的。因此，脊柱外科醫師應謹慎使用非甾體抗炎藥治療脊柱融合術后的疼痛。

3 微創手術

傳統的胸腰椎開放手術通過后正中線入路可以直接進入椎管。然而，脊柱旁肌的剝離會導致術后肌肉萎縮并加重術后疼痛，反過來又會導致術后的并發癥和功能損害；此外，傳統胸腰椎開放性手術可能導致術中出血較多，術后可能需要更多的輸血，更長的住院時間[23]。FTS理念旨在減輕手術創傷，減少圍手術期應激反應，通過選擇合理的手術入路，手術過程中盡可能精細操作、保護軟組織、減少出血、縮短手術時間等可明顯減輕應激反應。近年來，微創理念及技術迅速發展，如腔鏡、3D打印、導航系統等新方法及設備加快了骨科的快速康復進程。與傳統開放性骨科手術相比，微創手術要求較小的切口和軟組織損傷，以達到最優的恢復狀態。目前，微創手術在FTS理念下腰椎退行性疾病手術中廣泛應用，尤其是微創經椎間孔腰椎椎體間融合術應用較多。Brusko等[24]采用微創手術技術在FTS理念下進行腰1～3節段椎體融合手術，并取得了良好的效果。Corniola等[25]通過薈萃分析發現，與傳統開放性手術相比，微創手術在出血量、肌肉損傷、術后早期康復鍛煉、術后感染、術后疼痛、住院費用等方面均具有明顯優勢。隨著醫療技術的發展，越來越多的微創手術方式將應用于腰椎手術，這需要手術醫師不斷學習，以掌握不同微創手術適應證。

4 圍手術期液體和血液管理

關于術中液體的管理一直存在爭議。早期，學者建議患者術中少量輸液，因為輸液被認為會增加術后并發癥的發生風險[26]。隨著外科手術的發展，臨床醫師逐漸認識到術中補液不足會對術后產生嚴重不良影響，包括急性腎前性腎小管壞死等并發癥[12]。Gill等[27]研究發現，圍手術期靜脈輸液量不足或輸液量過多會導致術后并發癥增加。而目標導向液體治療通過監測血流動力學和補液情況維持術中血容量的正常。一項薈萃分析表明，采用目標導向液體管理可改善圍手術期結局，通過脈沖壓力的變化來引導液體的輸注，且脈沖壓力增加>13%表示每搏輸出量下降并需要液體復蘇[28]。Thiele等[29]建議使用2～3 mL/(kg·h)的晶體維持液體平衡，并根據術中需要補充足量的膠體以最大限度地減少水腫。因此在腰椎手術中，可以通過充足的補液來維持患者的血容量，以減少術后不良反應的發生，必要時可以選擇目標導向液體治療。

由于無法使用止血帶等輔助設備，腰椎手術常出血量較大，這可能導致急性失血以及相應并發癥，且常需要輸血來糾正，但輸血本身也存在風險，如疾病傳播、溶血和過敏反應；另外，輸血增加了經濟負擔。同時，術前約1/3接受退行性腰椎手術的患者存在不同程度的貧血，這會增加輸血、感染和再入院的風險。氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)是一種抗纖溶蛋白溶解藥物，其通過競爭性阻斷纖溶酶原賴氨酸結合位點抑制纖溶酶原的激活，使纖溶蛋白不被纖溶酶降解，以起到抗纖溶作用和止血效果，并已廣泛用于脊柱手術[30]。下肢深靜脈血栓是脊柱手術后的常見并發癥，血栓脫落后回流至肺毛細血管可能發展為肺栓塞等嚴重并發癥。靜脈內應用TXA可能會增加靜脈血栓形成的可能，因此限制了TXA在腰椎手術中的進一步應用。研究發現，在髖、膝關節置換術中局部注射TXA可大大減少失血量和輸血量[31]。Astedt等[32]認為，局部注射TXA主要作用于活動性出血部位，而不是在循環本身，因此局部用藥較靜脈用藥更有效，但是關于脊柱外科手術中局部給藥的療效報道較少。Luo等[33]通過薈萃分析表明，TXA在脊柱外科手術中的局部應用可減少總失血量和引流量，并有助于維持術后較高的血紅蛋白水平，且不會增加感染、血腫、深靜脈血栓和肺栓塞的發生風險。目前局部注射TXA的療效尚未得到普遍認可，有關其給藥途徑及劑量仍需更多高質量隨機對照試驗的驗證。

5 術后管理

5.1早期康復鍛煉 術后長時間臥床可導致心血管系統、肺臟、泌尿系統和肌肉骨骼系統的并發癥，年齡>65歲患者術后更容易出現活動能力和行走能力的下降[34]。因此，對于無禁忌證的退行性腰椎手術患者均應在術后8 h內開始康復功能鍛煉，鼓勵在術后第1天拔出導尿管，以便于康復功能鍛煉，并降低尿路感染的風險。Ifrach等[35]通過早期動員術后患者康復鍛煉發現，早期的步行和活動并不會增加患者疼痛評分、跌倒次數、住院時間。Adogwa等[36]對65歲以上患者的研究發現，早期康復功能鍛煉可減少圍手術期并發癥的發生和縮短住院時間。由于接受腰椎手術的患者常伴有慢性疼痛，所以對下床活動具有恐懼心理，從而造成患者術后長期臥床。因此，臨床醫師應鼓勵患者盡快康復鍛煉，以抵消與長期臥床相關的不良并發癥。

5.2預防深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓是一種常見、致命的術后并發癥，其有導致肺栓塞的風險。通過物理和藥物預防可以降低靜脈血栓栓塞的風險，其中物理預防包括彈性壓縮襪和間歇式氣動壓縮裝置，藥物預防包括低劑量未分離肝素和低分子肝素，如依諾肝素、達爾替肝素、丁扎肝素、舍托肝素以及那曲肝素。目前，物理預防協同藥物預防在外科手術患者中廣泛應用。由于長期臥床，靜脈血栓栓塞在退行性腰椎疾病患者中很常見，在沒有預防的情況下，約15%的經后路腰椎手術患者會發生靜脈血栓栓塞[37]。盡管如此，許多脊柱外科醫師仍不愿使用藥物預防，因為擔心可能出現硬膜外血腫等與切口相關的并發癥。Nazareth等[38]通過薈萃分析發現，與僅進行物理預防或不進行預防患者相比，使用藥物預防患者深靜脈血栓形成概率明顯降低。Ikeda等[39]對胸腰椎手術進行系統分析發現，藥物預防并不會導致硬膜外血腫。因此，對于腰椎手術是否需要藥物預防深靜脈血栓等應由術者根據患者術中出血及其他情況綜合評定。

5.3早期營養 術后早期開始腸內營養是外科公認的FTS干預措施之一。如在結直腸切除術以及盆腔手術的FTS指南中，建議早期口服液體、固體等營養補充劑[40]。與后期腸內或腸外營養相比，術后早期腸內營養可降低術后感染率，縮短住院時間、減少住院費用，并減少術后腸梗阻的發生[41]。以往的麻醉指南建議術后6 h開始進食流質食物，視患者耐受程度逐漸恢復至固體飲食[7]。Smith等[42]在腰椎融合術的研究中發現，患者麻醉清醒后就開始進食流質食物，并不會增加術后感染、術后腸梗阻的發生以及延長住院時間。在麻醉蘇醒后，建議及早恢復正常飲食，應逐漸從流質食物過度為固體食物。

6 小 結

隨著我國老齡化不斷加劇，退行性腰椎手術占據了很大一部分醫療資源，因此有必要通過FTS管理減少醫療花費。FTS是一種安全有效的方法，可減少圍手術期疼痛、縮短住院時間、減少住院費用，提高患者舒適度與滿意度，目前已廣泛用于腰椎手術。其強調術前、術中及術后對患者進行良好的管理，其中微創手術是FTS理念必不可少的環節之一，但其在退行性腰椎手術的可行性需進一步驗證。未來應進一步細化FTS模式的各方面，優化其在退行性腰椎手術中的應用，最終實現腰椎退行性病變患者術后快速康復的目標。