基于“太陰為開”論治中虛氣逆型反流性食管炎

閆玲玲，鄧 慧，王 健

(山西中醫藥大學，山西 太原 030024)

反流性食管炎(Reflux diseases，RE)屬于胃食管反流病的一種，指胃或十二指腸內容物反流至食管，導致食管黏膜不同程度損傷的一種炎癥性疾病[1]，臨床主要表現為燒心、反酸，甚至哮喘、咳嗽、咽部不適等食管外癥狀。一項關于GERD的多中心臨床流行病學調查顯示，我國人群中每周燒心和反流的發生率在5.16%，其中洛杉磯分型A-B級者占96.97%[2]。中醫古籍并無反流性食管炎的特定病名，據其主要臨床表現，可歸屬于“吞酸”“吐酸”“痞滿”“嘈雜”等范疇[3]。

王健教授系全國第四批名老中醫藥專家學術繼承人，從事中醫內科教學、臨床及科研20余年，博采眾長，臨證經驗頗豐，擅治各種消化系統疾病。王健教授基于“太陰為開”理論治療中虛氣逆型反流性食管炎有充分的理論依據，現將王健教授的臨證經驗介紹如下。

1 三陰“開闔樞”理論概述

開闔樞原指門的張、閉、轉軸三個動作[4]，《素問·陰陽離合論》有云：“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”中醫學巧妙運用門扇開關理論概括三陰經氣的運動變化。所謂“太陰為開”，指足太陰脾運化水谷精微以輸布全身的作用以及手太陰肺氣的向上升宣、向外布散的作用，因此具有宣散、升發的功能狀態為“開”。同理“厥陰為闔”，足厥陰屬肝，藏血，血宜藏不宜耗，手厥陰屬心包為神明之使，神宜藏不宜露，二者具有閉藏之功能，是故主“闔”也。所謂“少陰為樞”，足少陰屬腎主水，手少陰屬心，主火，據陰陽、水火升降規律，位于下者以升為順，位于上者以降為和，故心火下降于腎水，腎水上濟于心火，而水火既濟，陰陽平衡，則身體康健，即“開闔有度，樞轉如常”。如果任何一個環節出現問題，則陰陽氣血失調，氣機紊亂，終使人體臟腑功能失常，百病叢生。

2 基于“太陰為開”的治療思路

中醫學認為反流性食管炎的病機以“胃失和降，胃氣上逆”為根本，王健教授認為，隨著社會的進步，此病起于過用，即飲食五味過用、勞逸過用。病機的關鍵在于太陰開機不利，脾運化失職，致清陽不升，濁陰不降，而現吐酸、燒心、腹滿、納呆等證。據此，對于脾胃衰弱，治宜健脾和胃，升清降濁(健脾氣以開太陰)。

2.1 健脾氣，開太陰

《黃帝內經》載：“足太陰者，三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者，表也，五臟六腑之海也，亦，為之行氣于三陽”，指出脾能為胃運行其氣入于三陰，陽明行氣于三陽，亦賴脾氣的運化；又云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”，提到飲食入胃，經脾之運化，轉為水谷精微，再經脾之升清以布散精微，上歸于肺，與自然界清氣相合，奉心化赤，生成氣血。故氣血生成，津液布散，都離不開脾之運化和升清的作用，由此可見，飲食、勞逸過用，首犯于脾。脾主運化升清的生理過程以及飲食勞逸過用傷脾的病理過程皆體現了太陰主宣散、布散，為首當其沖之位的屬性。若太陰開機失調，脾不能為胃布散津液于肺，原氣、谷氣等不能如常輸布于臟腑四肢，久之水蓄為飲，滿而上逆，而見反酸、噯氣、腹滿、食不下、乏力、納呆等證。對于反流性食管炎中虛氣逆型的治療，王健教授常以“健脾氣開太陰”為主，太陰開脾健，脾健清陽自升，濁陰自降，終達陰平陽秘之功。

2.2 兼顧闔厥陰、樞少陰

太陰病常為里虛寒證，進一步發展會轉為少陰虛寒證；另肝臟經氣之疏泄，通降于脾臟，則運化調暢。可知，反流性食管炎之病位雖在脾胃，但與肝、腎密切相關。

中醫認為少陰樞經具有調節陽氣在里之升降出入的功能，如若樞機不利則陽氣不布、水火失和、陰陽不交，遂至太陰厥陰開闔失司。是故反流性食管炎中虛氣逆型患者臨床常可見“土虛木乘”“脾腎陽虛”之象。因此在治療中虛氣逆型反流性食管炎時常兼顧抑木扶土、益火補土的治療大法，使臟腑陰陽協調，機體平衡。

3 外苔茯苓飲證組方規律

王健教授運用外苔茯苓飲治療反酸是基于“太陰為開”理論，從太陰論治，以達“健脾和胃，升清降濁”之目的。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方，曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食。”[5]該方證是太陰里虛寒證，條文論述了“氣滿不能食”的病因、病機以及治法。脾虛不能制水，水停心下，貯于胸膈之間，吐下后，邪去正虛，虛氣上逆，當屬“太陰開機不利”。“消痰氣”以健脾開太陰，從病機角度來講，本證尚可見到泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、腹滿、乏力、納呆等證，切中“中虛氣逆”反流性胃食炎之病機。

全方藥物組成：茯苓，白術，人參，橘皮，枳實，生姜。白術、人參健脾氣以復脾運，土旺清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸，使新飲不聚，太陰而開。枳實味辛苦，歸脾經，泄降逆氣，《名醫別錄》載其“除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風痛，安胃氣，止溏泄，明目”[6]。與白術同用，共治水飲停聚、心下堅痞，助脾散精而從開。《本草綱目》記載橘皮“其治百病，總取其理氣燥濕之功”，同辛溫之生姜共助枳實驅胃家未盡之飲，助脾運化而從開。諸藥合用攻補兼施，共奏脾氣升清健運之功，促太陰為開，諸證得解，病損轉愈。

若厥陰闔機不利，肝氣內郁，失于疏泄，致肝氣以強凌弱犯胃者，則加柴胡、白芍、烏貝散以疏肝和胃、調暢氣機；若少陰樞機不利，陰陽失和，陽氣內郁而見泄瀉、胃痛者，常加高良姜、干姜、吳茱萸等溫胃散寒，以樞轉少陰。

4 驗案舉隅

患者武某，男，68歲，2019年8月8日初診。訴1月前因支氣管炎發作，自行口服“羅紅霉素”后出現燒心、吐酸、納呆、乏力，偶有口苦癥狀。在家中口服“奧美拉唑腸溶膠囊、莫沙比利片、復方阿嗪米特腸溶片”無明顯好轉，近2月體質量下降7 kg。大便偏稀，舌淡邊有齒痕，苔黃，脈沉弦細。患者訴平素性情急躁，遇瑣事易抑郁悲傷，既往有膽囊炎病史。本院電子胃鏡示：反流性食管炎；胃息肉；慢性淺表性胃炎(膽汁返流)。病理診斷：胃竇黏膜慢性炎癥伴急性活動。辨證屬中虛氣逆兼肝胃不和，治宜健脾疏肝和胃、降逆制酸和中；方用外苔茯苓飲合烏貝散：黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，枳實10 g，陳皮10 g，生姜10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2019年8月14日二診：諸證明顯減輕，仍感乏力，偶有反酸不適，口中和，繼上方加黃芪15 g，10劑鞏固治療。2019年9月28日患者訴，體質量增加2.5 kg，偶感乏力，無反酸、燒心、納呆不適。

按：本案患者病機復雜，虛實互見，寒熱錯雜。初診時除反酸、燒心外，尚可見納呆、乏力，體重下降，可知此病以“太陰脾虛開機不利”為主要病機。《靈樞》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔苦。”此患者平素性情急躁，遇事易抑郁悲傷，加之臨床癥狀偶感口苦，且胃鏡檢查存在膽汁反流，可知肝氣郁結不舒，以強凌弱橫逆犯胃，而致“厥陰不闔”。綜上，其病機為太陰失開、厥陰失闔而致脾氣當升不升，胃氣當降不降，治療當以太陰、厥陰同治。太陰為首沖之位，治宜健脾益氣，選用外苔茯苓飲補中以“開”太陰；佐烏貝散以“闔”厥陰，使中焦健運、氣機調暢、清升濁降諸證消失，共奏健脾疏肝和胃、降逆制酸和中之效，正所謂“土位之主，其瀉以苦，其補以甘”。

5 結語

近年來，我國反流性食管炎的發生率在逐步升高，該病的西醫治療以藥物治療為主，雖然抑酸療效較好，但發現出現癥狀重疊時尚無明確的綜合治療手段，且抑酸藥停藥后病情會反復甚至加重[7]。中醫學認為該病是因脾胃虛弱，終致清微不升、濁陰不降而發病。王健教授臨床從“太陰為開”理論入手，治以健脾益氣、降逆和中為主，輔以疏肝膽、溫腎陽之法。臨證審證用藥，隨機化裁，使藥專力宏，效如桴鼓。本研究將王健教授的臨終經驗總結共享于同道，望為中醫治療反流性食管炎提供新思路。