主動(dòng)脈弓部疾病腔內(nèi)隔絕治療的難點(diǎn)和要點(diǎn)

秦波 程才

主動(dòng)脈弓部疾病是指病理上包括動(dòng)脈瘤、夾層、壁內(nèi)血腫和穿透性潰瘍等病變在內(nèi)、解剖上位于主動(dòng)脈弓部的一系列病癥，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，預(yù)后差，并發(fā)癥多。自1999年Dake等提出腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)以來，經(jīng)過二十余年的臨床實(shí)踐和發(fā)展，TEVAR已成為EACTS和EVSC指南推薦的治療復(fù)雜Standford B型主動(dòng)脈夾層(TBAD)的一線治療方式[1]。由于主動(dòng)脈弓解剖位置的復(fù)雜性、常見變異畸形的特殊性、巨大的血流剪應(yīng)力[2]，使得主動(dòng)脈弓部疾病的腔內(nèi)隔絕治療仍然具有相當(dāng)大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。這些問題主要集中在術(shù)前對主動(dòng)脈弓病變的準(zhǔn)確測量、術(shù)中處理累及重要臟器分支血管夾層以及術(shù)后提高長期生存率等問題。

一、術(shù)前準(zhǔn)確測量

安全固定主動(dòng)脈支架是腔內(nèi)隔絕治療的首要問題。這包含了適宜的錨定區(qū)選擇，以預(yù)防支架置入物移位和發(fā)生逆撕。近端錨定區(qū)的選擇要根據(jù)病變性質(zhì)、主動(dòng)脈弓的形態(tài)和距離以及支架移植物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化分析[3]。適宜的錨定區(qū)要求：(1)未受累的健康主動(dòng)脈，且距離夾層近端超過10～ 15 mm；主動(dòng)脈瘤疾病為了足夠的密封區(qū)和穩(wěn)定度，則需要距離近端超過20 mm[4]；(2)選擇血流相對平緩的順直部位，以獲得血流動(dòng)力學(xué)的相對穩(wěn)定。因此，術(shù)前必須對病人主動(dòng)脈弓進(jìn)行精準(zhǔn)地測量。若測量失誤，選擇過小的覆膜支架，容易出現(xiàn)支架移植物固定不牢，內(nèi)漏等并發(fā)癥；而選擇過大的覆膜支架則很容易出現(xiàn)逆撕、支架相關(guān)性破口的風(fēng)險(xiǎn)。選擇匹配的覆膜支架需要術(shù)前對病人主動(dòng)脈進(jìn)行精準(zhǔn)測量，參考不同廠家覆膜支架的結(jié)構(gòu)特性。首先，術(shù)前測量的原始數(shù)據(jù)應(yīng)來源于層厚<1 mm的CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)圖像；其次，需要專用的軟件測量[5]；再次，測量內(nèi)容應(yīng)囊括主動(dòng)脈直徑、動(dòng)脈弓的角度、動(dòng)脈弓大彎側(cè)/小彎側(cè)的長度、分支動(dòng)脈直徑、分支動(dòng)脈開口直徑及各分支血管開口間的距離、開口位置及角度；最后，測量方法應(yīng)符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

二、術(shù)中弓上分支血管的動(dòng)脈重塑

動(dòng)脈重塑的難點(diǎn)在于快速恢復(fù)臟器血供，減少并發(fā)癥[6]。為了保留重要分支血管的血供，現(xiàn)已衍生出諸多手術(shù)技術(shù)，如煙囪技術(shù)/平行支架、開窗技術(shù)/開槽技術(shù)、分支支架技術(shù)及雜交技術(shù)等[7-10]。隨著新手術(shù)技術(shù)的開展，累及主動(dòng)脈弓及其分支血管的TBAD、近端錨定區(qū)不足的TBAD、少數(shù)StanfordA型主動(dòng)脈夾層都可以通過TEVAR技術(shù)得到有效治療[10]。但是這些新技術(shù)也有各自的要點(diǎn)和難點(diǎn)。

煙囪技術(shù)是目前應(yīng)用較廣的動(dòng)脈重塑技術(shù)[11-12]，是指在主動(dòng)脈重要分支血管中放置血管小支架，以重建因覆膜支架覆蓋的分支血管的血供，實(shí)現(xiàn)延長近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的目的[13]。其要點(diǎn)是小支架近端放置在主動(dòng)脈腔內(nèi)并越過主動(dòng)脈的大支架近端。臨床上主要用于急性復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層(AD)的急救治療；通過多枚支架的有效組合，還可以實(shí)現(xiàn)Z1和Z2區(qū)病變的腔內(nèi)治療。治療難點(diǎn)：(1)內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)較高，且隨著支架數(shù)目的增多其風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)型的增加；(2)較主支架更長的煙囪支架可能會(huì)改變主動(dòng)脈內(nèi)血流的流速和分布，可能影響支架的遠(yuǎn)期通暢率[14]。

開窗技術(shù)是指在主體支架正對于重要分支血管處進(jìn)行裁剪，形成適宜的通道以保留分支血管血供；包括體外預(yù)開窗技術(shù)和體內(nèi)原位開窗技術(shù)等[3,15]。體外開窗技術(shù)的難點(diǎn)在于如何保證定位的準(zhǔn)確性，特別是在保留多分支動(dòng)脈時(shí)難度更大。原位開窗技術(shù)需術(shù)中針刺破膜或激光破膜，容錯(cuò)率低，術(shù)中操作難度大。而且，兩種開窗技術(shù)都會(huì)改變主動(dòng)脈覆膜支架的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，因此，對于主動(dòng)脈弓部病變的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)需要嚴(yán)格篩選[3]。

雜交技術(shù)是指胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合弓上去分支術(shù)[16-17]，它融合了外科開放手術(shù)與微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的優(yōu)勢。一方面通過外科手段，如去分支、轉(zhuǎn)流等技術(shù)，獲得確切安全的錨定區(qū)；另一方面，借助腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)減小手術(shù)創(chuàng)傷或縮短手術(shù)時(shí)間，為復(fù)雜高危病人帶來一種新的治療選擇。4種術(shù)式均需要開胸，劈開胸骨所帶來的心理恐懼和主觀不適值得關(guān)注。同時(shí)，Hybrid Ⅱ/Ⅲ型術(shù)式需建立體外循環(huán)，可導(dǎo)致血液成分破壞、內(nèi)臟功能損傷、凝血功能損傷、酸堿失衡等多種并發(fā)癥。

分支支架技術(shù)是利用帶分支的一體化覆膜支架，在修復(fù)病變的同時(shí)重建分支血供[18-19]。符合人體血管的生理解剖，既避免了開窗支架技術(shù)對支架主體移植物結(jié)構(gòu)的破壞，也避免了煙囪支架技術(shù)引起的Ⅰa型內(nèi)漏。因此，該技術(shù)是TEVAR術(shù)中重建左鎖骨下動(dòng)脈(LSA)血流的理想方案，其手術(shù)難點(diǎn)在于導(dǎo)絲引導(dǎo)對位、解開分支導(dǎo)絲與主體的纏繞、主體支架三段式釋放。釋放Castor支架需術(shù)前精準(zhǔn)的評估主動(dòng)脈弓及三分支血管形態(tài)及位置，精準(zhǔn)的順應(yīng)血管釋放支架，避免扭曲，使支架徑向支撐力達(dá)到最佳狀態(tài)，支架貼合最理想狀態(tài)，解剖性重塑血液動(dòng)力學(xué)。術(shù)中如發(fā)生分支支架展開后狹窄的情況，應(yīng)予以球囊擴(kuò)張等方法糾正，狹窄嚴(yán)重者則建議其采取球擴(kuò)式支架置入。

Castor分支型主動(dòng)脈覆膜支架應(yīng)用指征包括:(1)較復(fù)雜的主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈穿透潰瘍、主動(dòng)脈弓部的局限性夾層等。(2)近端破口在Ishimaru Z2區(qū)的夾層，逆撕至 LSA 的夾層。(3)單純的降主動(dòng)脈夾層，但近端破口距LSA距離<15 mm。如果聯(lián)合其他動(dòng)脈重塑技術(shù)，其適用指征可以進(jìn)一步擴(kuò)大。主動(dòng)脈弓部解剖條件的復(fù)雜性可能是該術(shù)式的技術(shù)瓶頸。

三、主動(dòng)脈弓部疾病腔內(nèi)隔絕治療的進(jìn)一步探索

目前，主動(dòng)脈弓部疾病的腔內(nèi)修復(fù)已經(jīng)取得相對滿意的近期預(yù)后結(jié)局，但目前技術(shù)條件下，仍有較大的限制。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)中精準(zhǔn)定位、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療，遠(yuǎn)期支架的穩(wěn)定性和手術(shù)效果的評估還需要進(jìn)一步研究。目前，腔內(nèi)隔絕技術(shù)紛繁復(fù)雜，沒有相對統(tǒng)一的規(guī)范，臨床上手術(shù)方式的選擇仍舊以手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)耗材的匹配為主要限制，同時(shí)昂貴的手術(shù)費(fèi)用也成為病人選擇的負(fù)擔(dān)。我們期待出現(xiàn)一個(gè)相對標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，讓大多數(shù)的主動(dòng)脈弓部疾病能夠受到安全規(guī)范的有效治療。