永遠跳動的“心”，心臟外科的發展和進步

夏斌，孫忠東

(濰坊醫學院第一附屬醫院 濰坊市人民醫院心外科，山東 濰坊 261041)

19世紀末期，外科手術進入發展階段。心臟被宗教文化和信念賦予特殊意義，一度被認為是外科手術的禁區，“在心臟上做手術是對外科的褻瀆”，即便是被尊稱為“外科之父”的Billroth醫師，也這樣認為。到20世紀初期，外科學迅速發展，柳葉刀已經遍訪人體四肢、腹腔甚至大腦，但胸腔手術依然鮮有實踐。海倫·陶西格與阿爾弗雷德·布萊洛克發明的布萊洛克-陶西格分流術是公認的人類最早對心臟的探索，也被普遍認為是心臟外科的開端。建國初期，心臟外科還處于起步階段，大洋彼岸的愛國志士紛紛歸國，義無反顧地加入新中國的衛生事業，為我國心臟外科的發展做出巨大貢獻，他們不畏艱難、不羨榮華、銳意進取的精神為我們留下了寶貴的精神財富。吳英愷教授、郭加強教授等心臟外科領域先驅的努力和不懈堅持，開創了我國心臟外科手術的先河，使我國心臟外科手術從動脈導管未閉手術、心內閉式手術、心內直視手術、體外循環時代發展至現在的微創和精準醫學時代。在黨的帶領下，我國人民生活水平和生活質量不斷提高，但隨著人民生活方式的改變和人口老齡化的加劇，心血管疾病的發病率逐年上升，在這種時代背景下，我國心臟外科的發展也進入了機遇和挑戰并存的快速發展新時代。

1 我國心臟外科的萌芽和發展

20世紀40年代初，就讀于北京協和醫學院的吳英愷被派往美國華盛頓大學進修心胸外科，學成歸來后，在醫療物資極度匱乏、手術器械不充足、沒有血庫供給、基本手術條件(電力、熱力)無法保證的艱苦條件下，吳英愷仍帶領外科團隊完成了國內首例動脈導管未閉結扎術，并在隨后首次完成了縮窄性心包炎心包切除術，邁出了我國心臟外科發展的第一步。

1.1心臟外科的先河 1954年，蘭錫純教授完成了國內首例經左心房閉式二尖瓣交界分離術，開創了國內心臟外科閉式手術的先河。1956年，我國開始了第一個“五年計劃”，國家開始大力支持心臟外科科研及外科技術發展，解放軍胸科醫院在原122療養院的基礎上組建成立，后來院址遷至阜成門外，“阜外醫院”就此誕生。“我們不是要做一家好醫院，而是要做一家全國最好、世界知名的醫院”，蘭錫純立志要將阜外醫院建設成世界一流現代心胸醫院，我國心臟外科也邁出了向國際追趕的步伐。

1958年，侯幼臨教授和石美鑫教授開始運用低溫麻醉技術開展心臟外科直視手術，并成功完成了國內首例二尖瓣關閉不全直視修補術和房間隔缺損修補術；同年，孫鴻熙教授首次成功應用人工心肺機進行體外循環直視下室間隔缺損修補術，填補了國內體外循環心臟直視手術的空白，僅比美國的人工心肺機使用晚5年。1963年，我國國產的籠球型心臟瓣膜研制成功。1965年，蔡用之教授首次成功完成了二尖瓣置換手術，自此我國進入了國產機械瓣膜時代，極大地擴大了心臟瓣膜手術的適用范圍。先天性心臟病在我國發病率較高,目前我國約有200萬先天性心臟病患者，先天性心臟病嚴重影響患者的生活質量，給無數家庭和社會帶來沉重負擔，黨高度重視先天性心臟病的診療工作，醫務工作者和科研人員也對此進行了專門研究[1]。20世紀六七十年代，在西方國家嚴格的設備和技術封鎖背景下，我國自立自強，自1960年開始，蘭錫純教授和張志梁教授開始進行法洛三聯癥和法洛四聯癥的心內直視矯正術；1974年，丁文祥教授首次在國內開展幼兒先天性心臟病的外科治療，先后采用深低溫停循環和低溫體外循環技術開展三尖瓣閉鎖、單心室、肺動脈閉鎖等復雜的先天性心臟畸形手術，這些早期的探索和努力使我國小兒復雜先天性心臟病外科技術達到了國際先進水平。

1.2冠狀動脈外科的萌芽 冠心病是嚴重威脅人民生命健康的疾病，中華人民共和國成立后的一段時期內，我國的發展還是較為落后。我國冠狀動脈搭橋的發展在改革開放中同樣經歷了學習引進、發展成熟及創新的過程。1960年，馮卓榮教授成功完成右冠狀動脈與肺動脈瘺管結扎術，是我國冠狀動脈手術的開端。1967年，美國克利夫蘭診所René Favaloro醫師開始成熟地應用冠狀動脈旁路移植術治療冠心病患者，并在3年時間內成功開展了大約1 000例冠狀動脈旁路移植術，并將患者大隱靜脈作為橋血管、采用正中開胸術式、端側吻合冠狀動脈旁路移植術等方法進行手術，形成了冠狀動脈旁路移植術的經典術式，并開始在世界范圍內廣泛開展[2]。1974年，郭加強教授完成了國內首例冠狀動脈旁路移植術，填補了國內冠狀動脈外科手術的空白；1982年，郭加強教授創立了中國心血管技術協作中心，并帶領手術團隊，系統地開展冠狀動脈旁路移植術的研究探索，在全國各地開展培訓基地和人才交流，培養了一大批優秀的心血管外科人才，開展心臟術后專用重癥監護病房和手術室等項目，促進了國內冠狀動脈外科的迅猛發展。自改革開放以來，我國老一輩心臟外科專家們對冠狀動脈外科的探索追求，經歷了體外循環下冠狀動脈旁路移植術、非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術的探索和發展，并一直致力于減少手術創傷和患者痛苦、提高術后恢復效果和遠期效果。此后，我國的冠狀動脈外科技術逐漸提高，開始大跨步追趕世界先進水平。

2 改革開放后心臟外科的發展

黨的十一屆三中全會后，中國開始實施“對內改革、對外開放”的政策，“對外開放”成為中華人民共和國的基本國策之一，中國進入了改革開放的新時代。

2.1心血管病醫院的蓬勃發展 在“調整、改革、整頓、提高”八字方針的指導下，全國經濟蓬勃發展，物質生產走向豐饒，人民生活水平逐步提高，但受醫療資源和醫療水平的限制，風濕性心臟病和先天性心臟病等心臟疾病的治療仍較困難，住院難、看病難、手術難的問題比較突出。1984年在黨中央和相關部門的支持下，北京心血管外科專科醫院安貞醫院建立，并在全國建立了多所心血管病醫院，在黨和一代心臟領域革命先驅的帶領下，我國心血管外科事業的發展突飛猛進，并得到國內外同行的矚目和贊許，自此中國心胸血管外科進入高速發展階段，并取得一系列成就。

改革開放以來，中國社會發生了翻天覆地的變化，經濟社會從高速發展向高質量發展轉變，醫療體制改革成績顯著，醫療資源和規模呈現飛躍式進步。截至2019年，全國724家醫院共開展心臟外科手術253 867例，體外循環手術總計175 557例，連續兩年體外循環和非體外循環手術增長超過5%，但體外循環手術占總手術量的比例減少了1.75%，體現非體外循環心臟外科手術已成為我國心臟外科發展的趨勢[3]。阜外醫院和安貞醫院已經成為全國最大的心胸外科專科醫院，且全國開展心臟外科手術醫院的逐年增多，全國性心臟外科數據庫也已經建立，促進了國內心臟外科科研和技術協同發展。

2.2冠心病外科治療的進步 冠狀動脈旁路移植術迅速發展并得到進一步創新應用。改革開放初期，我國冠狀動脈旁路移植術尚處在起步階段，僅少數醫院可以開展體外循環下冠狀動脈旁路移植術，多數醫院的冠狀動脈外科發展緩慢。1991年，郭加強教授受命國家關于冠心病外科治療的“七五”計劃攻關課題，開展了“冠狀動脈腔內成形術和旁路手術以及溶栓療法的研究推廣”課題，正式開創了冠心病的綜合治療，進一步優化了冠狀動脈旁路移植術的外科技術和診療策略，有效降低了心臟疾病的死亡率。冠狀動脈旁路移植術已經成為我國心臟外科冠心病治療的常用術式，微創外科的發展促進了冠狀動脈旁路移植術的發展，有效減少了術后疼痛、出血、縮短監護室和出院時間[4]。微創心臟手術自20世紀90年代開始，其安全性被諸多心臟專家認可，并于20世紀逐漸在世界范圍內得到普及[5]。20世紀90年代，Calafiore醫師率先通過單肺通氣，經左側第4肋間小切口，在腔鏡輔助下游離乳內動脈，并在直視下固定心臟，在心臟跳動的狀態下完成冠狀動脈旁路移植術，開創了心臟冠狀動脈搭橋外科微創手術時代[6]。1996年5月，阜外醫院在國內率先成功開展了微創冠狀動脈旁路移植術。進入21世紀以來，心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術得到迅猛發展，微創冠狀動脈旁路移植術從單純前降支逐步發展到多支搭橋，不僅可減少手術創傷，還有助于提高手術安全性。近年來，胸腔鏡下不停跳冠狀動脈旁路移植術快速發展，機器人輔助冠狀動脈旁路移植術具有操作精準、便利性高的特點，雖然相關設備操作技術難度仍較大，但已在國內多家醫院逐步開展。

2.3心臟瓣膜病和心房顫動治療 20世紀80年代，我國心臟瓣膜直視手術已逐漸普及，心臟手術器械和國產瓣膜的研發也取得重大突破，自主研發的封堵器目前也已經廣泛應用于臨床[7]。我國的心臟瓣膜手術開展較早，技術較成熟，隨著近年對手術安全性和創傷要求的逐漸提高，小切口心臟瓣膜置換和成形手術陸續開展。2001年，西京醫院首次使用胸腔鏡輔助下體外循環心臟二尖瓣置換術，隨著胸腔鏡技術的發展及其在心外科領域的推廣，胸腔鏡輔助下體外循環心臟二尖瓣置換術在國內得到快速的發展和應用。胸腔鏡不僅可應用于瓣膜和冠狀動脈手術，還可以用于心房顫動的治療，傳統心房顫動治療的主要針對合并器質性心臟病的心房顫動患者，隨著射頻器材的發展及腔鏡技術的應用，非器質性心房顫動患者也可采用微創外科消融技術治療。2006年，李巖教授在國內首次應用微創外科消融技術，至今已累積了豐富的治療經驗，腔鏡下射頻消融術和介入射頻消融技術已是心臟外科的成熟技術[8]；梅舉教授進一步改良了腔鏡下房顫治療術式，取得了較好的成果[9]。隨著微創理念的深入人心和科技水平的不斷提高，導管介入治療成為心臟瓣膜病更微創的新型治療方案，對于部分高齡無法耐受手術、存在手術禁忌證的患者，可通過導管進行主動脈瓣置換或二尖瓣置換，擴大了心臟疾病的適應證，為患者提供了更多的治療選擇[10]。隨著微創技術和介入技術的迅速發展、手術器材的不斷更新、手術安全性的不斷提高，微創心臟外科手術的占比逐年上升，經導管瓣膜置換手術和不停跳心臟手術的占比逐年上升，促進了心臟瓣膜外科的高質量發展。

2.4大血管外科的崛起 在心臟外科百花齊放、快速發展的新時代，主動脈夾層的治療仍困擾著心外科醫師。主動脈夾層是一種極其兇險的疾病，一旦發生，搶救時間十分有限，即便手術治療及時，死亡率也非常高。2003年，孫立忠教授團隊潛心研究的三分支人工血管的誕生，徹底改變了中國心臟外科主動脈弓手術的未來；同年孫立忠完成了國內首例主動脈弓全弓置換和三分支血管重建象鼻手術，手術的安全系數高、效果好、可復制性強，利于推廣，被世界冠以“孫氏手術”的美稱[11]。孫立忠教授因人施教，培養了一大批優秀的主動脈弓大血管手術人才，使能獨立開展“孫氏手術”的人才不斷增多，為中國大血管外科的發展提供了人才支持，該技術也成為我國被國外模仿的技術核心之一，隨后我國主動脈弓疾病的手術死亡率降低至2%，這是一個令世界為之贊嘆的成績。之后，在孫立忠的帶領下，胸腹主動脈瘤的治療也取得了重大進步，2016年，孫立忠首次開創了主動脈支架血管內球囊阻斷、常溫阻斷循環、胸腹主動脈人工血管替換手術，該術式大大縮短了手術時間，并減少了手術創面對患者術后的影響。醫療工作者的不懈努力，使我國胸腹主動脈手術的成功率遙遙領先于發達國家。

2.5現代生物技術和國產科技創新 現代生物技術的誕生和發展為冠心病的外科治療指出了新的思路，冠狀動脈旁路移植術是恢復冠脈血供的有效手段，但作為侵入式治療，也存在一些弊端，如術后再狹窄、組織無灌注、再灌注損傷等。國內學者的積極探索發現，以分子生物學為基礎的生物因子技術可促進心肌血管再生和冠狀動脈側支循環的再生，有助于增加心肌供血、促進冠心病恢復、提高患者預后，干細胞可被誘導分化成心肌細胞，并作為修復梗死心肌細胞的材料和來源，這些技術統稱為“生物搭橋”[12]。目前，生物搭橋的相關研究取得了積極進展，在冠狀動脈疾病治療中展現出巨大潛能，但也有許多問題亟待解決。此外，小兒心臟外科技術水平不斷提高，手術適應證逐漸趨于低齡化，且患兒治愈率大幅度提高，先天性心臟病的治療趨于更早期、更安全、更精準、更微創，我國自主研發的新型Cera陶瓷膜封堵器，在原有封堵器基礎上增加了氮化鈦薄膜，提高了封堵器生物組織相容性，現已廣泛應用于臨床并得到了國內外學者普遍認可[13]；我國自主研發的新型Venus P-Valve肺動脈瓣膜、全球首個可降解房間隔封堵系統、卵圓孔封堵系統等一系列的科技科研創新，均體現了我國先天性心臟病診療技術的飛躍式進步[14]。另外，在心臟輔助裝置研究和心臟移植方面我國的發展和創新也逐步走在世界的前列。

3 小 結

建黨百年以來，在黨的帶領下，我國心臟外科的發展一路披荊斬棘，無數革命黨員和各領域時代先驅放棄了國外優越的條件，毅然回國，投身到祖國的醫療衛生建設中，將我國從一窮二白的境況建設發展成為心臟外科強國；在國外技術壟斷的背景下，經過先輩們不懈的研究探索，成功研發了具有獨立知識產權的心臟瓣膜、人工血管、封堵器等，并總結出適合我國國情的心血管疾病系統診療預防方案，部分心臟外科手術經驗和成功率已超越國外先進國家，并為世界心臟外科的發展提供了中國經驗和理念、貢獻了中國力量。伴隨著微創外科和生物技術的成熟，我國心臟外科也逐漸邁向微創和分子生物時代，心臟疾病診療也朝著創傷更小、恢復更快、花費更少，療效更好的方向發展。我國的心臟外科事業長在紅旗之下，未來也必將懷揣黨心砥礪前行。年輕一輩的醫療工作者秉持著黨為人民的初心和使命，繼續為人民奉獻青春和力量，永遠跳動著一顆赤誠向黨的心。