《Journal of Pediatric Surgery》2021年第1期導讀

潘偉康 謝 崇 田東浩 許文耀 余 輝 楊薇粒 鄭百俊 李 鵬 高 亞

《Journal of Pediatric Surgery》(JPS)2021年第1期共收錄文章33篇。本期以新奧爾良兒童醫院的Brandt教授在第51屆美國小兒外科年會上的演講為開篇，介紹了干細胞與組織工程專題研討會的相關話題以及有關臨床實踐、術后管理、腹腔鏡腹股溝斜疝修補專題、小兒胸外、創傷、胎兒外科等多個領域的精彩內容。本文將對其中的部分文章進行簡要概括，為國內廣大小兒外科醫師的臨床實踐和應用研究提供參考。

一、第51屆美國小兒外科年會Brandt的開場演講

新奧爾良兒童醫院Brandt教授的精彩演講從如何使用指南針展開，討論了在過去的2020年中全球新型冠狀病毒(coronavirus disease 2019，COVID-19)的肆虐蔓延帶給小兒外科醫生的思考。從1927年波士頓兒童醫院委任Ladd教授為外科主任到上個世紀七十年代美國小兒外科協會的成立，前輩們披荊斬棘開創了小兒外科事業并前赴后繼引領其蓬勃發展。如今我們站在巨人們的肩膀上，讓兒科手術改變著世界。COVID-19疫情讓我們獲得了寶貴的時間去思考，未來如何通過道德的指南針去指引小兒外科正確的發展方向。Brandt教授結合美國當今社會現狀，從醫學教育、科研、社會公正問題等方面展開討論，就如何培養醫學生及小兒外科住院醫師、構建未來的醫學教育體系、促進醫學科學研究的進一步發展等方面道出了自己的想法及建議，如減免醫學生學費，利用小兒外科平臺促進并支持平等的教育機會，避免家庭因高昂的醫療費用破產，滿足孩子們的基本需求、充分發揮他們的潛力等。我國與美國目前國情雖有不同，但這些深層次問題及改善途徑值得國內小兒外科的深思和借鑒。

二、干細胞與組織工程專題研討會相關內容

短腸綜合征(short gut syndrome，SGS)是因廣泛的腸管損失導致的小腸營養吸收障礙及缺乏的一類衰弱性疾病，常發生于因壞死性小腸結腸炎、先天性小腸閉鎖、中腸扭轉、無神經節細胞癥或腹壁缺損導致的大量小腸切除術后。目前臨床上治療SGS主要以減慢腸運輸、增加吸收面積和延長腸管為目的，甚至小腸移植等外科手術并聯合長期腸外營養支持等內科處理的綜合治療，但整體效果欠佳，其病死率仍高達20%～40%。斯坦福大學醫學院小兒外科的Dunn教授團隊等對Yucatan雌豬幼崽行剖腹手術，術中將明膠包裹并壓縮的鎳鈦合金彈簧插入距Treitz韌帶60 cm的小腸，遠近端小腸腸管折疊至正常直徑的50%并固定彈簧。術后的第7天、第14天在皺褶部位取材并觀察腸系膜血管及血管組織數量。與對照組相比，腔內彈簧延長的腸系膜血管數量和密度得到了明顯增加。該研究證實了利用彈簧牽張使小腸延長的方法可行有效，也為未來SGS的外科干預治療提供了新的思路。

目前認為膽管上皮細胞的凋亡干預了膽道閉鎖(biliary atresia，BA)中膽管纖維化過程及肝纖維化的進展。人羊水干細胞(human amniotic fluid stem cells，hAFSCs)是一種多潛能細胞，通過其旁分泌作用可減少組織損傷及抑制細胞凋亡。加拿大多倫多大學Chusilp等采用直接和間接的共培養體系，檢測對乙酰氨基酚誘導的新生小鼠肝導管類器官損傷模型中hAFSCs的抗凋亡作用。結果顯示使用hAFSCs處理的肝導管類器官中，膽管上皮細胞的凋亡減少、增殖增加，纖維化細胞因子、轉化生長因子和血小板衍生生長因子的表達降低。該研究提示hAFSCs在BA等小兒肝膽疾病中減輕肝纖維化方面具有較高的治療潛能。

先天性食管閉鎖(esophageal atresia，EA)一直是臨床診治的熱點及難點。目前，長段性食管閉鎖(long gap esophageal atresia，LGEA)的手術包括持續牽引使食管延長或使用如胃、小腸、結腸等其他消化道器官行食管替代治療，但術后仍有較高的消化道并發癥發生率，常需進一步干預。組織工程及自體干細胞移植治療等再生醫學的發展為LGEA的治療提供了新的思路。因間充質干細胞(mesenchymal stem cells，MSCs)具有良好可塑性、抗炎和免疫調節等作用及在體內的非致畸性，其在組織再生領域應用廣泛。邁阿密大學米勒醫學院的Jensen等從EA食管周圍分離小塊脂肪組織獲取MSCs并在體外進行擴增，在聚氨酯管狀支架上培養了6 d。研究證實該類MSCs能夠分泌促進血管生成的細胞因子，通過旁分泌效應降低受損類器官的成纖維反應，對組織細胞再生產生了積極的影響。該發現對于進一步研究hAFSC在體內疾病模型的應用具有重要的理論基礎。

三、實踐管理

本專題有兩篇關于胃造瘺實踐管理的文章。一篇為腹腔鏡下胃造口術制定的當日出院(same-day discharge,SDD)臨床路徑，結果表明選擇接受術前教育的患者行腹腔鏡胃造口術后SDD是安全可行的。術后隨訪提示該路徑具有較低的入院率和再次急診的可能，但因病人數量有限及缺乏對照，結果需要進一步的觀察及研究。另一篇則闡述了胃造口術后采用集束化護理方案可顯著減少胃造瘺管的脫落。

該專題還包括兩篇關于闌尾炎實踐管理的文章。杜邦兒童醫院普通外科的D’Cruz等開發了一種通過發送短信與闌尾切除術后患者父母溝通交流的通訊機制，并根據患者需要與外科醫生進行遠程醫療訪問。結果發現該系統能夠減少闌尾切除術后的急診就診率。耶魯大學醫學院小兒外科的 Eysenbach等制定了關于介入放射下小兒闌尾膿腫引流管理的標準化方案，該團隊認為此方案沒有對闌尾膿腫的預后有負面作用，且具有減少輻射暴露、優化麻醉管理及促進有效資源利用等優點，值得進一步開發及推廣。

Ⅲ型EA是最常見的EA類型之一，隨著手術技術的提高和圍手術期管理的發展，目前該類EA的治療效果已得到了極大地改善。但目前基于多中心研究的EA圍手術期管理流程尚存不足。威斯康辛醫學院小兒外科的Bence等基于全美多家醫院小兒外科的多中心研究評估了Ⅲ型EA質量改進管理方案，具體內容包括： ①避免在修補的氣管和食管之間插入假體材料； ②術后不留置經吻合口的胃管； ③術后第5天行食管造影檢查； ④術后24 h內停用抗生素等。研究發現經此方案管理后EA患者標準化治療的依從性增加，而吻合口狹窄、吻合口漏、全腸內喂養時間及相關并發癥發生率并無明顯差異。值得關注的是，該研究結果還提示不留置經吻合口胃管與食管狹窄率呈負相關。故該研究建議在不影響安全性或喂養時間的情況下，不推薦EA術后使用經吻合口的食管支撐管。該研究結論為國內Ⅲ型EA的手術治療及術后管理提供新的理論依據和治療理念。

目前關于小兒原發性自發性氣胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)的治療缺乏標準化方案，俄亥俄州哥倫布市全國兒童醫院Lawrence為減少PSP患者的住院時間、診斷性輻射暴露量和相關費用，基于最新文獻制定了PSP的標準化臨床治療方案。作者認為該治療方案能夠減少住院天數、診斷性影像的使用和成本，但不會增加臨床PSP的復發率。

術中膽道造影(intraoperative cholangiogram，IOC)能夠為術中因膽道發育異常或膽管結石引起的膽管炎、轉氨酶升高及胰腺炎的明確診斷提供幫助。這種實時的成像技術在用于小兒膽囊切除術時，也可有效避免醫源性的術中膽管損傷，減少術后相關并發癥。邁阿密大學米勒醫學院的Quiroz對全美2010—2014年再入院病歷數據庫中行膽囊切除術患者的數據進行分析，結果表明與術中未行IOC的膽囊切除患者結果相比，術中常規行IOC患者的再入院次數、總體資源利用、術后并發癥和膽管損傷的發生率明顯更低。

辛辛那提兒童醫院的Alejandra等分析了網絡社交媒體對美國小兒外科雜志影響，結果發現照片是醫學內容分享的首選方式。兒童外科中的結直腸、EA和普通兒外科內容的分享具有更高的參與度，數字媒體能夠促進在線討論和建立更健全的醫學相關合作論壇。

四、術后管理

無效的疼痛管理會導致患者心理和生理上的不良后果，疼痛處理不當可延長患者的住院時間、增加并發癥發生率和死亡風險，降低患者生活質量等。本專題有兩篇關于兒童腫瘤患者術后疼痛管理的文章和一篇關于加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)方面的文章。

德克薩斯兒童醫院的Johnson等評估了皮下鎮痛系統(subcutaneous analgesic system，SAS)是否提供了與硬膜外麻醉類似的術后疼痛控制效果。作者回顧性收集了2017—2019年接受腹部、盆腔開放手術或胸外科腫瘤切除術、年齡<18歲的101例患者作為研究對象，術后通過硬膜外麻醉(n=65)或SAS(n=36)的方法來控制疼痛。比較每公斤體重嗎啡毫克當量(morphine milligram equivalents per kilogram，MME/kg)、疼痛評分和術后療程等資料，發現兩組患者的疼痛評分、MME、導尿天數和術后住院時間、住院花費相似，但導尿管使用的比例在硬膜外麻醉組更為常見(70%vs.30%，P<0.001)，SAS組患者下床走路的時間和恢復正常飲食時間更快，使用止痛裝置的硬膜外麻醉患者更容易出現并發癥(20%vs.3%，P=0.02)，更容易攜帶處方麻醉藥品出院(60%vs.40%，P=0.04)。該研究認為在接受開腹、盆腔和胸廓手術的小兒腫瘤患者中，SAS可提供與硬膜外效果類似的疼痛控制，但術后恢復更快。

孟菲斯圣猶大兒童研究醫院外科的Mansfield等為優化術后管理設計了一種能夠減少開具兒科腫瘤患者術后出院阿片類藥物處方的方案。其團隊首先回顧性分析了121例腫瘤切除患者的單中心數據，包括門診患者阿片類藥物費用和患者/家長的滿意度，設計了一個質量改進方案，對員工及患者家屬進行關于阿片類藥物副作用、替代疼痛控制方法的教育，標準化多模式鎮痛的使用。結果中該研究能夠正確地預測102例患者(84.3%)的門診阿片類藥物需求量，高估了15例(12.4%)患者阿片類藥物的需求量，4例(3.3%)患者需要額外的阿片類藥物。作者認為使用該方法能夠將開具阿片類藥物處方的總量從6.17 OME/kg下降到0.21 OME/kg(P<0.001)，除1例患者家屬外，其他患者及家屬均對術后疼痛控制效果感到滿意。故該研究認為在不損害患者滿意度的情況下，利用該方法能夠減少過量的阿片類藥物處方使用。

在成人結直腸外科圍手術期運用ERAS路徑管理可以減少患者術后并發癥、再入院率及住院時間，但目前針對兒童結直腸手術的ERAS數據尚顯不足。北卡羅來納大學教堂山分校的Purcell等收集了2014—2018年單中心的兒童結直腸手術相關數據(2～18歲)并進行回顧性隊列研究。發現98例(70.5%)患者采用ERAS路徑，41例(29.5%)患者采用非ERAS路徑管理。結果提示兩組患者在年齡、性別、診斷和腹腔鏡技術的使用上差異無統計學意義，但ERAS組的MME/kg、留置尿管時間、開始口服攝入時間及住院時間顯著減少，而并發癥并未明顯增加。作者認為在兒童結直腸外科手術患者中，ERAS路徑的使用能夠減少阿片類藥物的使用，加速經口喂養的開始時間。雖然該結果可能與住院時間的減少有關，文章建議結直腸手術患者的圍手術期采用ERAS路徑管理。

五、腹腔鏡腹股溝斜疝修補專題

腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝已得到了小兒外科醫生及家長的廣泛認可，是小兒外科最常見的手術之一。本期介紹了兩項關于小兒腹股溝疝的腹腔鏡治療大樣本長期隨訪的研究結果。南卡羅萊納醫科大學的Garcia等進行了一項持續11年的年齡<14歲兒童大樣本隊列研究，發現單Trocar的腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair ，LIHR)與其他類型手術技術相比(包括開放行疝修補術)是安全有效的，且具有相似的并發癥發生率。同時該研究建議對于早產兒的腹股溝斜疝更應采用LIHR治療。Gibbons 等總結了包括日本、波蘭、美國等多個國家十所醫院的臨床病例數據，回顧性分析了青少年(5.5～12歲，平均年齡14歲)行LIHR后斜疝的復發率。結果認為盡管手術標準方法有差異，但其總體復發率(5.6%)與傳統疝修補術的復發率沒有明顯區別。此兩項研究結果為早產兒及青少年的LIHR治療提供了理論基礎和數據支撐。

六、小兒胸科

CDH患者生后可能出現的持續性肺動脈高壓、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等并發癥，導致圍手術期需要高級的體外生命支持(high extracorporeal life support,ECLS)。田納西大學健康科學中心Le Bonheur兒童醫院的Lewit等整理了2015—2018年美國兒科健康信息系統數據庫(pediatric health information system，PHIS)中醫院CDH患者的數據并進行回顧性分析。使用CDH研究組預測生存期(CDH study group predicted survival，CDHSG-PS)對患者進行風險分層，并按美國地區(東部、西部、中西部和南部)分布和醫學中心評估病死率和費用。結果顯示中西部和南部地區CDH的病死率和ECLS率較高。在南部規模較小的中心ECLS患者的病死率較高。在CHDSG-PS分類中，高風險患者在中西部和南部有較高的病死率。高風險非幸存患者的費用明顯低于存活的患者。與其他地區相比，東部地區在病死率較低的較嚴重患者上的花費更多，但在非嚴重的未存活患者上花費是存活患者的3.5倍。低、中風險CDH患者在大型醫院的費用較高，但所有醫學中心在高風險CDH患者上的花費是相同的。因此得出醫學中心規模、區域和患者嚴重程度都對CDH治療的生存率和費用差異有影響，標準化的管理能夠改善存活率，控制花費。

隨著小切口及胸腔鏡微創化技術的發展，術后骨骼肌肉畸形(musculoskeletal deformities,MD)的發生率可能較傳統手術低。加拿大蒙特利爾兒童醫院的Safa等對1997—2012年接受過胸外科手術且無其他疾病傾向的14歲以下兒童進行縱向隨訪并行肌肉骨骼檢查，收集包括性別、年齡、手術年齡、前鋸肌分離程度和胸腔閉式引流管放置等數據，使用Logistic回歸分析發生MD的獨立危險因素。該研究隊列包括104例患者，隨訪時間中位數為10.8年，術后共56例發生了MD，包括肩胛翼狀、脊柱側凸、胸壁異常等。該研究認為因開胸手術所致的術后MD，前鋸肌分離是唯一的危險因素。大多數MD是亞臨床型不需要干預，僅少部分需要干預，且術中肌肉分離技術的改進能夠減少MD的發生。值得關注的是這項研究中胸腔鏡的優點并未得到充分體現，因為胸腔鏡下行手術治療的患者較少，尚不足以得出可靠的結論。

隨著高分辨多層電子計算機斷層掃描技術(high resolution computed tomography,CT)的普及，肺小結節(small pulmonary nodules,SPNs)的陽性診斷率也日益增高，但使用微線圈定位SPNs在兒童外科的研究較少。匹茲堡大學醫學中心普外科的Morgan等回顧性分析了一組行CT引導下術前SPNs定位患者的臨床資料。18例患者(平均年齡13歲)的24個術前微線圈定位的SPNs在胸腔鏡下行切除術，SPNs病灶的平均大小和深度分別為5.5 mm和10 mm。微線圈的放置成功率為95%，SPNs診斷的準確性與術后病理結果相一致，且該技術能夠避免金屬絲脫位的風險。微線圈的使用及SPNs手術也為廣大國內的小兒胸科醫生提供了新的治療手段。

七、創傷

對于懷疑有空腔臟器損傷但血流動力學穩定的兒童診治流程，目前主要以非手術治療及密切觀察為主。西雅圖華盛頓大學的Butler等對美國外科醫生進行了一項關于孤立性損傷、多系統損傷、創傷性腦損傷和穿透性損傷等3種鈍性腹部損傷情況的問卷調查。對于以上三種損傷分別有32.2%、49.3%和60.7%的外科醫生選擇行手術治療。與孤立性損傷相比，外科醫生更傾向于對多系統損傷或創傷性腦損傷患者進行手術治療。而對于穿透性損傷，分別有39.1%的醫生選擇觀察，29.5%的醫生選擇局部傷口探查，31.5%的醫生選擇腹腔鏡探查。盡管損傷情況及部位不同是形成這種差異的主要因素，但外科醫生的專業方向也是影響這種差異的因素之一。作者認為應制定以證據為基礎的實踐指南，使兒童腹部創傷的治療標準化。

兒童虐待是一種具有破壞性但可預防的公共衛生安全問題。虐待可對兒童的健康產生長期的不良影響。骨折是被虐待兒童最常見的損傷類型之一，最近一項關于美國兒童虐待傷害模式的全國性研究顯示，35%的兒童骨折屬于肢體骨折，24%為頭骨骨折。邁阿密大學米勒醫學院的Quiroz查詢了美國1997—2012年住院兒童的數據庫中所有被診斷為骨折及虐待的患者中，共有超過39 000例兒童因虐待入院。其中26%的兒童骨折，大多數為嬰兒(<1歲)。28%出現多處骨折，27%出現顱骨骨折。從年齡來看，嬰兒的多發性骨折和顱骨閉合性骨折發生率最高，均為33%。青少年的面部骨折較多。多處肋骨骨折在嬰兒中較為常見(28%)，而5～8歲的兒童鎖骨骨折發生率最高(7%)。故該研究表明虐待兒童所致骨折的類型可能與不同年齡兒童被虐待方式有關。

八、胎兒外科

生物醫用復合材料可用于人體組織的修復、替換和人體器官的制造，傳統材料不具有生物特性，不易使組織牢固貼合及長期使用。波士頓兒童醫院的Lazow等在胎兔脊柱裂模型(妊娠期22～25天)上測試了一種新型的、可膨脹的生物粘合劑復合材料，它是由海藻酸鹽-聚丙烯酰胺組成的水凝膠與架橋殼聚糖聚合物膠粘劑組成的雙網狀結構。這種新型生物黏附復合材料可選擇性并穩定地將海藻酸鹽-聚丙烯酰胺水凝膠附著在胎兔脊柱裂缺損的特定區域，且該水凝膠可以隨時間而擴展，這種創新性的聚合物有望成為一種有價值的產前修復脊柱裂和其他先天性結構畸形的新型材料。

胎兒外科手術能夠在產前修復常見的出生缺陷。近年來，國內小兒外科的胎兒鏡及治療如脊髓脊膜膨出等先天性發育異常的胎兒外科手術也逐漸開展。該方法雖能夠降低胎兒產時先天性疾病的發生率，但子宮內充氣對胎兒的影響尚不明確。費城兒童醫院的Coons等為了探索最佳充氣條件，對妊娠104～107日齡的胎羊進行宮內和宮外充氣試驗。子宮外胎羊在未經處理的CO2、溫暖濕潤的CO2、溫暖濕潤的CO2同時臍帶暴露、溫暖濕潤的CO2同時皮膚和臍帶暴露等四種不同的吸入條件下暴露4個小時。研究顯示在子宮內充氣導致胎兒血CO2分壓顯著增加以及pH值明顯降低。子宮外充入濕潤的CO2沒有導致胎羊血氣及腦灌注參數的變化。臍帶暴露條件下充入溫暖濕潤CO2會導致臍血流量減少。因此，該研究團隊認為羊水覆蓋臍帶條件下溫暖濕潤的CO2充氣的胎羊耐受性較好，為臨床胎兒外科的充氣條件提供了必要的數據支持。

九、其他研究

對于卵巢扭轉，及時的外科處理是恢復卵巢血液灌注及減少卵巢壞死可能的關鍵之一。其早期診斷和治療，迫切需要一個可靠的評估指標。加利福尼亞大學圣迭戈分校小兒外科的Hartma回顧性分析了2016—2019年盆腔超聲檢查正常的3～14歲的月經前患者臨床數據，并納入了2011—2019年出現無附件包塊扭轉的女性作為對照。結果提示540例月經前盆腔超聲檢查正常的女性卵巢的容積比(ovarian volume ratio，OVR)的平均值為(1.6±0.7)。盡管卵巢寬度隨年齡的增加而增加，OVR并無明顯變化。而發生卵巢扭轉的女孩的OVR值明顯增加。通過受試者工作特征分析(receiver operating characteristic analysis,ROC)發現在所有預測變量中，OVR>2.5的診斷準確性最高，其靈敏度為100%、特異性為94%。因此OVR是無附件包塊的月經前女性卵巢扭轉的良好的評估指標。

中心靜脈輸液港是腫瘤患者化療、輸液、長期靜脈營養或靜脈通路建立困難等一種安全常見的輔助治療措施。目前認為年齡較小的兒童有較高的置港后并發癥發生率。密歇根大學莫特兒童醫院小兒外科的Overman收集了2014—2018年3個醫療中心的年齡< 5歲的500例患者的臨床資料，體重10 kg為界限分為兩組，分析兩組置港結果。發現大部分的輸液港置入是為化療建立輸液通道(71.8%)、長期輸液(18.8%)及慢性靜脈輸液困難(9.4%)。有110例(22%)出現了置港后并發癥，兩組在置港后并發癥發生率包括并發癥的類型和發生時間上沒有差異。由于置港后的機械性并發癥(如管路扭結、無法進入導管、導管位置不正)、感染等原因，16.3%的輸液港在治療結束前需要移除。故本研究認為體重<10 kg的患者可安全置港，置港后并發癥發生的風險并未明顯增加。

ECMO是一種高度專業化的生命支持技術，用于各種危重情況的新生兒和兒科患者。目前對ECMO生存患者的護理尚未標準化，初次經ECMO支持后出院發生嚴重疾病需再次住院的風險也尚未明確。俄亥俄州哥倫布市全國兒童醫院的Lawrence收集了來自美國10個州的住院患者數據并進行回顧性隊列研究。發現1 603例兒童ECMO患者中有42.4%在出院前死亡。在924例ECMO生存患者中，35.6%的患者計劃外再入院，3%的患者在1年內再入院期間死亡。再入院的風險與ECMO的適應證、復雜慢性疾病的數量、轉運狀態和出院目的顯著相關，而晚期死亡的風險與健康保險、轉運狀態、復雜慢性疾病的數量和ECMO的適應證顯著相關。因此，該研究結果認為兒科ECMO生存患者的再次入院風險較高。

在手術修復肛腸畸形之前，了解結腸及周圍結構的解剖關系是術前計劃的關鍵部分。傳統的影像學技術能夠闡明這些結構關系，但患者可能需要CT的電離輻射、鎮靜及通過擴張直腸完善直腸測壓等措施的干預。隨著造影劑的不斷更新，超聲技術能夠避免一些傳統成像技術的不足，并能提供高分辨率下直腸周圍的三維組織結構。波士頓兒童醫院外科的Tirrell比較了對比增強超聲(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)與傳統的術前X線透視法。結果顯示71%(10/14)患者的CEUS和X線透視法均能夠得到一致的解剖信息，但15%(2/13)的患者能夠通過CEUS發現X線透視未能明確的瘺管連接。因此，作者認為與傳統的X線透視相比，CEUS能夠提供相同或更好的檢查結果，為肛門直腸畸形患者的手術選擇提供更多的參考價值。

總之，本期的《Journal of Pediatric Surgery》內容豐富，不僅包括基礎研究的一些新的方向，還有大量關于圍手術期管理內容以及臨床診療的創新，能夠為國內小兒外科的臨床實踐和研究提供思路，值得小兒外科同道深入研讀。

閱讀原文請登錄官網，網址：https://www.jpedsurg.org/issue/S0022-3468(20)X0012-1