亞甲藍在單孔腹腔鏡保留淋巴管治療小兒精索靜脈曲張中的應用

張悅振 孫凌云 吳雄偉 楊 莉 陳 鑫 趙 靜 李富江 鹿洪亭,2

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是兒童及青少年的常見病，也是男性不育的病因之一，尤其對于睪丸正在發育的青少年來說影響更甚。隨著腹腔鏡技術的發展，微創化、精準化治療已經成為小兒外科未來發展的趨勢[1]。腹腔鏡微創技術手段不斷進步、革新，由傳統的多孔到現在的單孔腔鏡手術，使得疾病的治療越來越精準化、微創化[2]。因此對于青少年VC的治療，不單需要考慮如何治療疾病，還需要考慮如何將手術做到精準化、微創化以及減少術后并發癥。為了減少VC術后復發、繼發性鞘膜積液等并發癥的發生，新的手術方式正不斷探索并應用于臨床。本中心在保留淋巴管的前提下，通過改進Palomo術式使用經臍單孔腹腔鏡下淋巴管顯影治療VC，并取得良好效果，現報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

選取2016年7月至2019年10月由青島大學附屬醫院收治的精索靜脈曲張患者15例作為研究對象，年齡11～14歲，平均年齡(12.67±1.03)歲，患側均為左側，其中3例以陰囊墜痛感就診(3例皆為Ⅱ級)，12例以陰囊腫物就診(1例為Ⅱ級，11例為Ⅲ級)。精索靜脈曲張Ⅲ級11例，Ⅱ級4例。4例Ⅱ級患者隨訪6個月，陰囊腫物未縮小，陰囊不適感未緩解。所有患者行泌尿系統B超檢查，提示精索內靜脈內徑增粗，精索靜脈曲張，精索靜脈內徑直徑為2.40～4.80 mm，平均為(3.37±0.67)mm，見表1。納入標準：年齡11～14歲；左側精索靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ度；原發性精索靜脈曲張，無胡桃夾綜合征；有明顯的臨床癥狀，陰囊墜漲感；術前均行B超進一步確診，精索靜脈血管內徑均>2.0 mm，行乏式動作后，反流現象為陽性；手術由同一副主任醫師主刀完成。

表1 15例VC患者年齡、睪丸變化、臨床表現、術后并發癥Table 1 Age,testicular changes,clinical manifestations and postoperative complications of 15VC編號年齡右側術前術后左側術前術后術前臨床表現術后并發癥1113.024.322.434.28陰囊腫物手術成功,無并發癥2135.766.474.696.07陰囊腫物手術成功,無并發癥3113.35.383.284.61陰囊腫物手術成功,無并發癥4124.336.234.225.02陰囊墜痛手術成功,無并發癥5134.686.324.325.49陰囊腫物手術成功,無并發癥6113.255.273.224.52陰囊墜痛手術成功,無并發癥7134.766.424.325.82陰囊腫物手術成功,無并發癥8136.298.274.877.03陰囊腫物手術成功,無并發癥9147.318.786.858.42陰囊腫物手術成功,無并發癥10136.328.435.337.96陰囊墜痛手術成功,無并發癥11124.295.783.784.98陰囊腫物手術成功,無并發癥12135.836.84.846.62陰囊腫物手術成功,無并發癥13146.718.435.668.21陰囊腫物手術成功,無并發癥14136.287.224.866.83陰囊腫物手術成功,無并發癥15147.489.236.488.53陰囊腫物手術成功,無并發癥

二、研究方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉，取自然腔道臍部為切口，切口約1 cm，沿臍部正中縱行切開，鈍性分離，置入10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，經Trocar進入監視鏡頭，探查見左側精索靜脈曲張、增粗。經左側睪丸鞘膜腔內注射亞甲藍3 mL，約60 s即可發現患者左側精索靜脈伴行的淋巴管顯影。此時可通過拉近腹腔鏡鏡頭，可清晰地看到顯影的淋巴管(圖1A)。取左下腹腹橫紋處2 mm精索血管束體表投影處，將帶線疝針經左下腹壁穿入至腹膜外(圖1B)。通過疝針游離精索血管術內淋巴管，此時可以先將疝針從精索血管束于接近內環口處下方穿過，然后挑起血管束(圖1C)。進一步通過疝針挑開顯影淋巴管將其壓在疝針下方(圖1D)，然后穿出帶線疝針(圖1E)。至少保留1根淋巴管，然后穿出帶線疝針，將疝針鉤針拉起線環帶出(圖1F)，由于精索血管有一定彈性，可將其拉出體外進行打結(圖1G)，將線結打緊。打結時避免夾雜皮下脂肪等組織，將線結送回腹腔后(圖1H)，縫合臍部切口。

圖1 精索靜脈曲張患者手術過程圖 注 A：顯影淋巴管； B：帶線疝針經皮穿入腹腔； C：疝針將精索血管束挑起； D：疝針將顯影淋巴管挑開壓在下方； E：帶線疝針穿出； F：將帶線疝針帶出體外； G：體外打結; H：將線結送回腹腔

三、統計學處理

結 果

所有患者淋巴管成功顯影，均至少保留1根淋巴管，從注射到顯影時間為30～90 s，平均(60.40±20.03)s。手術時間33～60 min，平均(40.13±11.25)min?；颊咦≡簳r間1～6 d，平均(3.40±1.40)d，陰囊藍染消失時間3～7 d，平均(4.40±1.45)d。所有患者獲得隨訪，術后隨訪6～18個月，發現陰囊腫物縮小，陰囊墜痛獲得改善，術后患者雙側睪丸均有不同程度增長(P<0.001)，且左側睪丸體積增長為(1.68±0.52)mm3，大于右側(1.58±0.44)mm3，但差異無統計學意義(t=0.577，P=0.573)。無精索靜脈曲張的復發，無鞘膜積液、陰囊水腫、陰囊色素沉積發生。

討 論

VC可導致睪丸發育障礙，是導致男性不育的原因之一，青少年是VC的高發人群，據趙斌等[3]報道，我國6～19歲青少年發病率為10.76%，可能與該時期患者生殖系統的快速發育、睪丸血流增加有關。

VC以手術治療為主，手術方法包括傳統開放手術、腹腔鏡手術、顯微外科手術以及介入手術，腹腔鏡術式包括保留精索內動脈的Ivanissevich術式和精索內血管高位結扎Palomo術。前者雖保留精索內動脈但會遺漏小靜脈或誤扎精索內淋巴管，可能會增加術后鞘膜積液的發生率；后者高位結扎精索血管束，不保留淋巴管，也同樣增加術后并發鞘膜積液的概率。Kamal等[4]研究發現Palomo術繼發性鞘膜積液的發生率為8.24%，而Ivanissevich術為7.3%。為了避免術后并發鞘膜積液，本研究進一步改良Palomo術式(通過術中亞甲藍鞘膜腔內注射顯影淋巴管并保留淋巴管的手術方式)[5,6]。在乳腺癌根治術中應用亞甲藍顯影哨兵淋巴結的技術已相當成熟，其安全性及適用性已得到廣泛證實[7]。Goldstein等[8]報道利用顯微外科技術結合亞甲藍染色協助辨別主要淋巴管，認為利用該法辨別并保留淋巴管可明顯減少睪丸鞘膜積液等并發癥的發生。因此，本研究選擇了亞甲藍作為精索內淋巴管顯影的染料。丁強紅等[9]與劉穎等[10]研究則選擇鞘膜腔內注射，而潘愛民等[11]研究在進行亞甲藍注射時，為了提高顯影成功率及加快顯影速度，選擇了睪丸內注射。Makari等[12]通過小鼠實驗在睪丸內注射染料，發現即使睪丸內注射生理鹽水也會使睪丸產生病理性變化。而青少年睪丸正處于迅速發育期，為避免睪丸內注射亞甲藍對患者睪丸發育產生影響，故本研究選擇與丁強紅等[10]和劉穎等[11]研究相同的注射部位，即鞘膜腔內注射亞甲藍。本研究發現鞘膜腔內注射亞甲藍，淋巴管顯影率也能得到保證。本研究中所有患者淋巴管顯影獲得成功。

在注射亞甲藍時拉緊患側睪丸皮膚，使用5 mL空針抽取3 mL亞甲藍，向近心端傾斜30°經患側陰囊皮膚于睪丸上方處注射進入鞘膜腔。在手術過程中需注意以下幾點：第一，切勿進針過深，否則可能會使淋巴管顯影失敗[10]。第二，注射亞甲藍之后可輕柔擠壓患側陰囊，使亞甲藍充分通過淋巴回流。第三，待淋巴管充分后顯影后，疝針經精索血管束體表投影位置經皮穿入腹腔，通過疝針游離精索血管束時，此時可拉近鏡頭，同時用疝針將精索挑起，這樣可更加清晰地觀察顯影的淋巴管，將顯影淋巴管壓到疝針下方，穿出疝針，避開顯影淋巴管的同時結扎精索血管束。第四，手術過程中應盡可能多保留淋巴管。

青少年采集精液的依從性低于成人，且此時期睪丸一直處于生長發育的過程中，故本研究選擇睪丸體積來測定VC患者睪丸發育情況[13]。本研究顯示術后患者睪丸體積明顯增大，且無鞘膜積液發生，說明單孔腹腔鏡保留淋巴管治療青少年VC可改善患側睪丸發育，同時可降低術后鞘膜積液發生率[14]。但關于術后患者生育情況需待患者成年后進一步隨訪?；颊咝g后陰囊會發生藍染，一般會在7 d內自然吸收。

與多孔不保留淋巴管和多孔保留淋巴管兩種術式相比，經臍單孔腹腔鏡下淋巴管顯影治療VC，減少了術后并發鞘膜積液、陰囊水腫的風險，縮短了手術時間，同時由于Trocar孔經由臍部，術后瘢痕更加隱蔽[15-17]。疝針穿刺無需縫合，術后恢復快。因此，應用亞甲藍單孔腹腔鏡保留淋巴管治療青少年VC，使精索內淋巴管顯影，同時保留淋巴管，對降低術后鞘膜積液的發生率有一定作用。但本研究樣本量較小，隨訪時間不足，患者生育情況需待成年后進一步隨訪，缺少對照，還需進一步積累病例，并長期隨訪。