維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的研究進(jìn)展

蒙金菊

（橫縣人民醫(yī)院，廣西，南寧，530300）

隨著當(dāng)前透析方案的不斷完善與醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的日漸豐富，維持性血液透析（intai nace hemodi alysis，MHD）已是終末期腎臟疾病患者首要治療措施。但經(jīng)MHD 治療后患者預(yù)后仍不較差，其五年生存率較低[1]。既往研究主要注重研究透析用水與透析液的純凈度及透析膜生物相容性與患者高死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率之間相關(guān)性。基于上述內(nèi)容，現(xiàn)對(duì)腦脊液漏原因與護(hù)理措施展開(kāi)以下綜述。但楊麗紅等[2]卻表示即使在應(yīng)用生物相容性較好的透析器并加大透析劑量等情況下，患者并發(fā)癥發(fā)生情況并無(wú)顯著改善。早在上世紀(jì)末便有國(guó)外研究表示[3]炎癥是在動(dòng)脈粥樣硬化與營(yíng)養(yǎng)不良后又一增加腎衰竭發(fā)病率與死亡的首要原因，且三者之間有共同協(xié)作作用。但當(dāng)前微炎癥狀態(tài)發(fā)病原因尚未明確且診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一意見(jiàn)。基于此，本就維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)作以下簡(jiǎn)要綜述。

1.微炎癥發(fā)生原因與機(jī)制

1.1 慢性腎衰竭

患者在慢性腎衰竭時(shí)期其免疫系統(tǒng)已出現(xiàn)變化，呈促炎癥狀態(tài)。隨著腎小球清除率不斷降低，體內(nèi)不斷聚集代謝所形成的內(nèi)毒素，使晚期糖基化終產(chǎn)物與晚期脂質(zhì)氧化產(chǎn)物水平不斷上升，且使核因子激活進(jìn)而刺激炎性因子分泌，而血清這些炎性因子的上升又刺激肝臟大量分泌C 反應(yīng)蛋白及血清凝血樣物質(zhì)等，進(jìn)而再次增加腎臟清除負(fù)擔(dān)，最終持續(xù)存在微炎癥狀態(tài)[4]。

1.2 血液透析對(duì)微炎癥狀態(tài)的作用

1.MHD 患者血液需與透析液長(zhǎng)期接觸，但臨床普遍應(yīng)用的透析液在儲(chǔ)存期間易受到細(xì)菌污染。在透析期間因存在反濾過(guò)機(jī)制，細(xì)菌代謝物能進(jìn)入血液，且在血液中釋放一些致熱源進(jìn)而增加炎性因子分泌。2.長(zhǎng)期應(yīng)用較差生物相容性的濾過(guò)膜后，激活MHD 患者血液中補(bǔ)體分泌炎性介質(zhì)與單核細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)生炎性反應(yīng)。在更換生物相容性較佳的濾過(guò)膜后，患者炎性反應(yīng)可見(jiàn)明顯改善。3.研究顯示[5]應(yīng)用高通量透析的MHD 患者體內(nèi)炎性因子水平相比應(yīng)用低通量較差，表示可能與高通量透析狀態(tài)利于排除炎性因子相關(guān)。

2.微炎癥狀態(tài)的診斷

雖微炎癥狀態(tài)基本處在MHD 患者體內(nèi)，但當(dāng)前國(guó)內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)部分炎癥指標(biāo)上升來(lái)確定。有報(bào)道顯示[6]相比透析前，透析治療12 個(gè)月后其血清炎性指標(biāo)僅C反應(yīng)蛋白顯著上升。因此，有關(guān)透析患者炎癥狀態(tài)的評(píng)估臨床普遍采用C 反應(yīng)蛋白替換。而既往檢測(cè)僅對(duì)顯性炎癥狀態(tài)有較佳檢測(cè)效果，對(duì)MHD 患者體內(nèi)非顯性炎癥狀態(tài)檢測(cè)敏感性效果并不理想。而超敏C 反應(yīng)蛋白能檢測(cè)出低水平的C 反應(yīng)蛋白，若血清中超敏C 反應(yīng)持續(xù)輕微上升則代表存在炎癥狀態(tài)。

3.微炎癥狀態(tài)對(duì)MHD 患者的影響

3.1 微炎癥狀態(tài)與心血管并發(fā)癥

研究顯示[7]MHD 患者心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于同齡其他群體，病死率較高。國(guó)外一項(xiàng)研究[8]通過(guò)對(duì)100 例血液透析患者進(jìn)行2 年隨訪后發(fā)現(xiàn)，血清C 反應(yīng)蛋白水平與心血管的不良事件發(fā)生呈獨(dú)立相關(guān)性，心血管不良事件隨著C 反應(yīng)蛋白升高而升高。張穎等[9]研究顯示有微炎癥MHD 患者其左心室功能下降更為顯著，檢測(cè)的炎癥指標(biāo)中只有超敏C 反應(yīng)蛋白與患者心功能下降有明顯相關(guān)性，再次表明微炎癥對(duì)心血管并發(fā)癥有直接影響。

3.2 微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是MHD 患者多見(jiàn)并發(fā)癥，而營(yíng)養(yǎng)不良主要包含Ⅰ型與Ⅱ型，其中Ⅰ型營(yíng)養(yǎng)不良主要是因患者食欲下降或透析不足造成攝入不足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)引起。該種類型患者可通過(guò)增加透析劑量與營(yíng)養(yǎng)支持得到改善。而Ⅱ型營(yíng)養(yǎng)不良主要是因炎性反應(yīng)造成，炎性細(xì)胞因子能通過(guò)提升患者基礎(chǔ)代謝水平增加蛋白質(zhì)分解；其次還能通過(guò)抑制合成白蛋白進(jìn)而出現(xiàn)白蛋白血癥。而MHD 營(yíng)養(yǎng)不良患者多為Ⅱ型[10]。

3.3 微炎癥與促紅細(xì)胞生成素拮抗

貧血時(shí)MHD 患者有一種較為多見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且影響患者生存時(shí)間。應(yīng)用促紅素細(xì)胞生成素改善貧血時(shí)多半因患者抵抗反應(yīng)造成治療效果較差，其潛在原因可能與炎性因子對(duì)紅細(xì)胞生成產(chǎn)生抑制并加大機(jī)體鐵代謝有關(guān)。

4.微炎癥狀態(tài)治療

4.1 改善透析膜生物相容性

有研究顯示[11]MHD 患者在透析時(shí)所采用的透析膜生物相容性與患者血清炎性因子呈現(xiàn)反比狀態(tài)，即便更換超純透析液后也有明顯區(qū)別，表示透析膜生物相容性與患者透析后的炎性反應(yīng)有較強(qiáng)相關(guān)性。另外，還有相關(guān)學(xué)者[12]表示在透析時(shí)應(yīng)用經(jīng)由維生素E 修飾的透析膜，能降低因透析所出現(xiàn)的不良反應(yīng)與血漿中脂蛋白受體相關(guān)蛋白。

4.2 提升透析用水與透析液無(wú)菌程度

透析機(jī)在應(yīng)用一段時(shí)間后，管道內(nèi)壁易形成生物膜，其次管道中還有一些死腔，這些均給細(xì)菌生長(zhǎng)提供生長(zhǎng)遠(yuǎn)。研究顯示[13]應(yīng)用超純透析液與反滲水處理系統(tǒng)等提升透析液與透析用水無(wú)菌水平后，能使MHD 患者血清中炎性因子顯著降低。

4.3 他汀類藥物抗炎作用

他汀類作為還原酶抑制劑，能顯著降低低密度脂蛋白與總膽固醇，抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。他汀類藥物除了可降低脂質(zhì)代謝外，還能起到調(diào)節(jié)免疫與抗炎效果，能使粥樣硬化斑塊中炎性細(xì)胞趨化作用得到減弱，抑制溶性細(xì)胞間粘附分子與基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，降低白細(xì)胞介素-6 表達(dá)與合成蛋白質(zhì)，減少血清白細(xì)胞介素-6 水平。

4.4 抗氧化應(yīng)激

以往報(bào)道顯示[14]，維生素E 能抑制蛋白激酶活化，且可使血小板黏附與聚集明顯降低，同時(shí)對(duì)于巨噬細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)能有效抑制，進(jìn)而達(dá)到抑制炎癥發(fā)展與動(dòng)脈粥樣硬化的效果。有學(xué)者[15]通過(guò)予以MHD 患者400mg/d 維生素E 口服，治療6 周后發(fā)現(xiàn)，相比治療前患者血清C 反應(yīng)蛋白等炎性炎癥在治療后顯著降低，在一定程度上表明對(duì)透析患者輔以維生素E 治療能改善患者炎性反應(yīng)狀態(tài)，但仍需進(jìn)一步展開(kāi)研究來(lái)證明其遠(yuǎn)期療效。

4.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

愈來(lái)愈多報(bào)道顯示膳食纖維對(duì)人體有一定保健效果，膳食纖維與蛋白質(zhì)之間相關(guān)性被國(guó)外成為營(yíng)養(yǎng)調(diào)和中的陰陽(yáng)。雖以往理念認(rèn)為腎衰竭患者需對(duì)蛋白質(zhì)攝入進(jìn)行限制，但膳食纖維能補(bǔ)充蛋白質(zhì)的不利影響。因此對(duì)于腎衰竭患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，當(dāng)前認(rèn)為限制患者蛋白質(zhì)攝入，不足從增添膳食纖維方面實(shí)施干預(yù)。

5.小結(jié)

隨著當(dāng)前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的飛速提升與透析技術(shù)的日漸完善，血液透析在腎衰竭患者治療中廣泛普及應(yīng)用。而如何改善MHD 患者微炎癥癥狀與不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)首需解決的關(guān)鍵問(wèn)題。愈來(lái)愈多研究證明MHD 患者均有微炎癥狀態(tài)，其雖無(wú)明顯臨床影響，但卻與透析后諸多并發(fā)癥有密切關(guān)系。當(dāng)前關(guān)于微炎癥狀態(tài)治療措施尚未有有效科學(xué)的治療方案，因此對(duì)于微炎癥狀態(tài)應(yīng)深入持續(xù)性研究，進(jìn)而做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷及早治療，其對(duì)減少M(fèi)HD 患者死亡率，改善其生活質(zhì)量有重要意義。