心電散點圖在動態心電圖中診斷心律失常的應用進展

林燕梅 李艷 陳瑞華

（賀州市人民醫院，廣西 賀州，542800）

心律失常是臨床心血管疾病患者的常見癥狀,也是發生心源性猝死的主要原因,因此及時、準確地診斷是降低患者病死率的基礎。常見的心電圖檢查時間有限，僅能檢查數個心動周期內的心臟情況,診斷準確率比較低,容易漏診，從而影響患者的預后[1]。24 h 動態心電圖長久以來都被視為心律失常診斷的主要方式，此種方式能夠對患者心臟跳動情況進行長時程記錄，對心律失常做出分析，此種檢測方法的準確性雖高，但需人工多次進行分析和糾正，花費時間長、操作繁瑣。心電散點圖（又名Lonrenz 散點圖）是指動態心電圖中前、后相鄰的兩個心搏的RR 間期分別為橫、縱坐標，繪成一點，將心電信號被轉化為一個個散點，所有RR 間期在二維直角坐標系中自動形成心電散點圖形[2]。心電圖中的RR 間期代表心臟節律，不同性質的心律有不同的RR 間期，聚集形成不同的“吸引子”，形成不同的散點圖形，根據圖形的差異進而分析各種類型的心律失常[3]。隨著醫療衛生事業的發展，臨床研究表明心電散點圖能夠快速準確的對心律失常做出分析，不斷被人們運用到臨床診斷當中[4]。故結合大量研究來分析心電散點圖在動態心電圖中診斷心律失常的臨床價值。

1.竇性心律

通過對1532 例竇性心律Lorenz 散點圖分析[5]發現在二維坐標系中分別呈“棒球拍狀”、“魚雷狀”、“短棒狀”，其中絕大多數呈單一的“棒球拍狀”。當竇性心動過速或過緩時，散點圖呈細條狀沿45°線分布，橫縱坐標數字在600ms 以下或1000ms以上的位置。

2.1 房性早搏

單源性房早的Lorenz 散點多呈三分布圖形，頻發多源性房早因聯律間期及起源部位的不同，散點圖比較復雜，多為4-8分布圖形，其中早搏主點集多與X 軸呈夾角。曾有學者[6]分析230 例室上性早搏散點圖特征，多呈簡單三分布或四分布"。景永明等曾用《幾何畫板》模擬多種房早的RR-Lorenz 圖，并分析其特征。萬建平[7]分析了24 h 動態心電圖上多種頻發房性早搏RR-Lorenz 散點圖特征，為臨床分析頻發房早提供了一些參考資料。當頻發房性早搏時，由于早搏形式多樣，使得RR 間期的變化復雜，因此其散點圖的變化也趨向于多樣化，但通過多閱看一些散點圖形，并不難掌握其變化的特征，了解這些特征有利于快速分析診斷頻發房性早搏。

2.2 房性并行心律(atrial parasystolic rhythm, APSR)

指心房內的異位興奮灶自律性增強，和竇性心律相互競爭、相互干擾，共同或交替控制心房所引起的一種主動性心律失常，多發生于器質性心臟病患者，也可見于正常人。APSR 的顯著心電圖特征如下：①出現聯律間期不固定的頻發性房早；②相鄰的房早之間成倍數關系；③有時可見房性融合波。臨床上APSR并非少見，但并行心律易與單源性早搏及多源性早搏相混淆，即使在動態心電圖這樣的長時程心電數據中對并行心律的識別也十分有限”[8]。景永明等曾用《幾何畫板》模擬多種房早的RR-Lorenz 圖，為臨床分析頻發房早提供了參考。房性并行心律有特定的RR 系列模式，其早搏主點集與45°線呈夾角，早搏前點集、早搏后點集亦分別與X 軸、Y 軸呈夾角，反映在心電散點圖上是呈“類倒Y 字”圖形。并行心律可以表現為間歇性，甚至成為潛伏性，時段RR-Lorenz 散點圖有“類倒Y 字”圖形者，也要考慮并行心律的存在，因此任一時段的RR-Lorenz散點圖中呈現“類倒Y 字”圖形能正確快速診斷APSR[9]。

2.3 室性早搏

室早Lorenz 散點圖多表現為四分布圖形，伴有插入性室早者可呈五分布，持續或間歇性室早二聯律者表現為二分布或者三分布，早搏主點集垂直于X 軸，早搏前點集與X 軸平行[10]。室性早搏是臨床上最常見的心律失常，動態心電圖對室早的診斷主要依據形態、振幅、方向、聯律間期、代償間期等，人工分檢耗時耗力，且難免存在人工盲區，心電散點圖是以非線性分析方法為基礎，適用于長時程心電數據分析的新技術，采用迭代算法，對RR 間期序列進行詮釋[11]。高振玲[12]對500 例經24h 動態心電圖診斷為室性早搏患者展開研究，發現室性早搏C圖位于：散點圖左側(X<600 ms)區域，幾乎垂直于X 軸，位置的變化與早搏自身聯律間期、代償間期及早搏時心率等有關。

2.4 室性并行心律

室性并行心律是心臟內除主導心律(通常是竇性心律)外，由一個或多個具有室性自律性病灶規律地發放沖動引起的，相鄰RR 間距有倍數關系或最大公約數關系，與多源性室性早搏不易鑒別。室性并行心律心電圖特征為，①室性早搏聯律間期不等；②出現室性融合波；③室性早搏間有最大公約數關系。室性并行心律的圖形特征是早搏主點集垂直于45°線，早搏前后點集分別垂直X 軸、Y 軸，反映在心電散點圖上是呈“倒Y 字”圖形[13]。戴靜[14]研究組中32 例室性并行心律，全程Lorenz 散點圖呈倒Y 字圖形25 例、三角形3 例、蝴蝶形1 例、類室早四、五分布形3 例，32 例分時段Lorenz 散點圖均可見倒Y 字圖形。

3.心房顫動與心房撲動

心房顫動時RR 間期絕對不齊，心房波為連續不規則、形態、振幅、間距不同的f 波。心房撲動的房室傳導比例規則時RR 間期規整，傳導比例變化時RR 間期隨之變化，心房波為形態、振幅、間距相同的F 波。相關研究表明，由RR-Loenz 散點圖表現出單純性房顫圖形是以45°線為中心，對稱向兩邊展開扇形，伴有室早時形成房室分離圖像，主要表現出室性早搏主點集與扇形未重疊，B 線斜率＜扇形下邊界線斜率[15]。心房撲動的傳導比例和持續時間決定了其散點圖形態，當傳導比例不變時，形成位于45°線的“類圓形”；當傳導比例發生變化時，呈“格子形”分布。每個格子由不同或相同的房室傳導比例組成，因此根據各自的散點圖特點可快速識別出心房顫動與心房撲動。

5.小結

總之，Lorenz 散點圖是動態心電圖分析軟件中的子分析軟件，是長程心電數據分析的新方法，不僅可對心電數據進行宏觀定性分析，且能簡化動態心電圖分析步驟。另外，其能夠將動態心電圖中大量信息進行轉變，呈現出一種清晰、直觀的圖形，從整體分析與處理患者心臟電生理情況，能夠快速有效診斷心律失常，尤其是在房、室性早搏及并行心律、心房顫動及心房撲動診斷中具有較好的臨床價值，與傳統動態心電圖分析相比更具有優勢，與此同時為診斷和鑒別復雜心律失常增加了新視野，具有較大研究空間和挑戰。