無創通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用進展

李燕

（羅城仫佬族自治縣人民醫院，廣西 河池，546499）

近年來，隨著我國二胎政策的開放，高危產婦逐漸增加，早產兒發生率也在隨之遞增。由于診療技術及護理水平的完善，早產兒存活率上升，但諸多早產相關并發癥及后遺癥也在逐漸增加[1]。呼吸窘迫綜合征（RDS）是危及早產兒遠期生存質量的重要并發癥，臨床表現為出生4—6h 內發紺、呼吸困難、呼吸衰竭等癥狀，且部分病情嚴重患兒，可產生呼吸衰竭甚至死亡，嚴重危及患兒生命安全[2]。氣管插管機械通氣屬于臨床常用治療方案，雖能夠快速緩解患兒缺氧狀態和肺泡萎縮癥狀，但治療期間極易誘發氣壓傷、支氣管肺發育不良、氣漏等并發癥。因此為該類患兒提供針對性治療方案，積極規避不良癥狀發生，優化臨床療效顯得極為重要[3]。相關研究發現，早期予以適量的外源性肺表面活性物質（pulmonarysurfactant,PS）在呼吸支持治療期間能夠穩定病情，而無創通氣具改善支氣管肺發育不良，規避途徑改用機械呼吸支持率，未增加腦出血、氣胸等并發癥，已在臨床得到廣泛應用，且受到諸多醫師青睞[4]。鑒于此，本文選取早產兒RDS 實施無創通氣方案治療，并予以深入探究，現綜述如下：

1.經鼻持續氣道正壓通氣（nasal-continuous positive airway pressure，CPAP)

CPAP 主要為具有一定自主呼吸患兒奠定一定幫助，適合應用于整合呼吸周期的呼氣及吸氣干預，是正壓類型的通氣技術之一，已在臨床得到廣泛應用，且在國際方面也得到大范圍使用，其具有操作簡便，成本較低等特點[5]。

1.1 參數調整

現階段，臨床中尚未統一無創正壓通氣方面的參數制定方案、撤機要求以及失敗認定標準。因此為了合理、有效的開展后期工作，在初期調整參數制定期間，需將呼氣末正壓調整至5—7cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，其上限為綜合征治療，選擇經鼻持續氣道正壓通氣法，應將其呼氣末正壓維持在6cmH2O以上，降低吸入氧濃度，確保目標血氧實施調整、合理治療，應明確治療方案具體標準，若存在一下癥狀為治療失?。海?）呼吸暫停發作>2 次/h；（2）癥狀有所加重；（3）間隔30min 以上有2 次動脈血氣pH<7.2；（4）間隔30min 以上具有2 次動脈血氣動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>9 kPa，且需選擇氣管插管機械通氣方式[6]。

1.2 研究進展

大量文獻證實，早產兒RDS 最佳通氣方案是從產房復蘇開始使用，早期選擇CPAP，能夠保障肺部得到一定膨脹，該復蘇措施屬于肺部保護的最佳方案，也是規避氣管插管機械通氣的使用率，強化治療效率[7]。相關研究選取20 例RDS 早產兒實施治療，發現早期選擇CPAP 能夠有效規避有創通氣使用詳細，降低并發癥發生風險，優化整體治療安全性及合理性，有效加強綜合治療方案積極作用[8]。但我國現階段尚未意識到CPAP 治療期間規范化使用，因此臨床需高度重視CPAP 的應用，遵循科學化原則，完善多方面工作水平。

2. 無創正壓通氣（ non-invasive positive pressure ventilation,NPPV）

三項小規模研究均證明與CPAP 相比，同步NPPV 能夠防止在插管率，但該研究尚未評價胃腸道穿孔發生率狀況。相關研究，將早產兒作為研究對象，雖接受早期NPPV 或CPAP 支持，產后72h 內接受機械通氣比例分別為25—24%，其比較無顯著差異，分析原因：提示在生后24—72h 期間，NPPV 組拔管成功率顯著高于CPAP 組，2 組早產兒胃腸道并發癥比較無顯著差異[9]。同時隨機對照組研究發現，NPPV 能夠降低生后第1 周有創機械通氣持續時間、比例，且雙頂徑發生率明顯低于CPAP 組。但選取1009 例胎齡<30 周的超低出身體重的大規模隨機對照組并未提示NPPV 組較CPAP 存在任何優勢，2 組早產兒死亡、雙頂徑發生率比較無顯著差異，且壞死性小腸結腸炎、漏氣發生率以及呼吸支持時間均無顯著差異[10]。因此指南對NPPV 未作出明確推薦，僅提出其可能規避拔管風險，但無法優化長期預后。

3. 高流量鼻導管吸氧（ humidified high flow nasal cannula,HHFNC）

HHFNC 主要采納細小，且呈現錐狀鼻導管提供吸氧量>1L/min 的氧氣或濃度氧，HHFNC 能夠用于提供高濃度氧氣，若流量>2L/min 時，其可出現呼氣末正壓。在部分早產兒中心，HHFNC 已作用CPAP 的簡易替代[11]。與既往傳統HHFNC 相比較，加溫濕高流量吸氧（HHHFNC）的鼻黏膜損傷更低，但HHFNC 提供的呼氣末正壓不恒定，有關其有效性及安全性高質量隨之對照組試驗仍缺乏一定經驗[12]。HHFNC 在降低呼吸功能、改善潮氣量等方面與CPAP 效果一致，對于<1kg 嬰兒，其流量更大一些嬰兒，但仍需采取更多試驗，證實二者相關性，現階段尚無法對HHFNC 的使用作出推進[13]。

4.雙水平正壓通氣

近年來，無創正壓通氣已在臨床得到廣泛應用，又出現雙水平正壓通氣模式，在實際實施過程中，主要原理為能夠提供可調節、恒定的基礎流量，形成基礎低壓水平，間歇供應疊加基礎上的流量混合氣體，建立二次級高壓水平。同時雙水平正壓通氣法在臨床應用期間，主要在無創通氣環境下，流量觸發類型壓力支持通氣體系，呼吸相提供高壓水平與低壓水平，進而達到壓力支持效果。相關研究發現，在拔管導管后，過渡性治療相關研究證實，雙水平正壓通氣法與傳統無創通氣方式相比較，結果發現，視網膜病變風險率較高。但近年來，將雙水平正壓通氣放哪應用于初始治療期間，與既往無創通氣法比較，發現使用的安全性相對較高，能夠有效規避視網膜病變[14]。大量文獻支持，與既往無創通氣法比較，雙水平正壓通氣法的應用可獲得顯著價值，可有效規避早產兒RDS 時間，降低氧氣依賴性，進而完善整體治療水平，充分發揮無創通氣法的作用與優勢，進而強化臨床治療效率[15]。

5.小結

在早產兒RDS 實際治療期間，無創通氣法治療可獲得顯著價值，但需遵循科學化工作原則，編制針對性計劃措施，全面強化無創通氣法與雙水平正壓通氣法等，確保能夠為患兒奠定高質量服務，完善各方面工作效果，進而滿足當前時代發作需求。