淺談延續性護理模式的現狀及發展趨勢

劉曉琴

（南寧市第一人民醫院，廣西 南寧，530022）

隨著我國經濟水平的不斷提升，人們對醫療衛生服務的需求也隨之提升，對延續性護理的關注也逐漸增加[1]。延續性護理措施對改善患者預后提供了顯著、具有成本效益的優勢。該護理模式被臨床普遍認為是高質量的衛生服務機構必不可缺的組成部分。有相關資料顯示[2]，延續性護理能改善患者的預后效果，降低其對急診的使用頻次，減少再次住院率。但我國對延續性護理的研究起步相對較晚，與國外目前仍存在一定差距，例如研究機構、護理模式、護理服務等[3]。本文就近年來臨床對延續性護理的研究進行整合，以期待日后臨床制定規范化延續性護理操作流程與內容，促使我國延續護理模式可持續發展。現綜述如下。

1.延續性護理的模式的概念

該護理模式最早在20 世紀40 年代末由美國聯合委員會提出，強調了患者由醫院轉移至社區、家庭，其治療與護理也需從醫院無間斷的延續至社區、家庭中[4]。直至20 年代80 年代臨床學者逐漸嘗試對延續性護理進行定義。Freeman 等人于2001 年構建了延續性護理概念模型[5]，其提出該護理模式是指患者較多體驗到的順利、協調的護理流程，并提出六個維度，即跨機構延續、信息延續、團隊延續、縱向延續、靈活性延續及關系或個體延續。美國老年學會在2003 年對延續性護理進行定義[6]：患者在不同地點間或在同一地點不同水平的保健服務間轉移時，保障其受到服務的連續性與協調性而制定的一系列流程。一般是指醫院至家庭的延續，包含自醫院制定出院計劃、轉診、回歸家庭或社區后的隨訪與指導。同時，由于護理對象的差異，角度也會隨之出現改變，對延續性護理概念的理解也會出現變化。針對住院患者，該模式主要是指患者在院內不同科室間的過渡；而對于出院患者則是指，借助信息化設備接收有協調性、延續性的照護工作。雖目前針對延續性護理仍未形成統一的界定，但能明確的是，臨床學者對該模式的定義均強調了“連續性與協調性”概念。

2.延續性護理的現狀

2.1 延續性護理的對象

延續性護理主要針對具有較高再住院率或出院后對居家護理仍有較高需求的患者。對于不同疾病出院患者，國外報道了較多延續性護理的優勢，有效解決慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、糖尿病腎病、產婦及新生兒、骨折術后、冠心病等患者出院后的護理需求。且在兒科復雜性疾病的應用中也取得了較佳的護理成效[7]。盧凌云[8]研究顯示，在克羅恩病患者中應用延續性護理能改善生存質量，增強自護能力。說明延續性護理能有效的適用于對居家護理仍有較高需求的患者，能有效提升患者自我護理能力。

2.2 延續性護理的主要方式

2.2.1 電話隨訪

電話隨訪主要是指護理人員在患者出院后與患者進行電話交流，對其基本狀況進行評估，并給予專業的指導。袁君[9]研究顯示，電話隨訪式延續護理在PCI 術后患者中具有較高應用價值，且能夠使其服藥依從性得以提高。馮美玲[10]研究顯示，電話跟蹤隨訪可提升鈥激光碎石術后留置雙J 管出院患者認知及遵醫行為，減少并發癥，改善生活質量。臨床較多實踐顯示，電話隨訪具有方便、經濟、高效等優勢，患者接受度較高，且能取得較佳的應用效果，是延續性護理的主要發展趨勢。

2.2.2 信息化平臺

該方式是指通過網絡進行遠程醫療咨詢服務與健康宣教，隨著現代科技的不斷發展，信息化是醫療服務的必然發展趨勢。醫護人員通過建立論壇、QQ 或微信群等方式，對患者的疑問進行實時解答。徐偉等人[11]研究發現，基于網絡互動平臺的延續性護理干預可顯著改善支氣管哮喘緩解期患者院外依從性及哮喘控制情況，提高自我護理能力、生活質量及護理滿意度。沙巖等人[12]研究顯示，基于網絡平臺的延續護理能夠明顯改善前列腺癌根治術后尿失禁患者的尿控能力，提高自我效能，進而達到改善尿失禁患者生活質量的目的。基于網絡平臺的健康宣教能有效減少醫護人員的工作時間，利用經濟便捷的通信工具延伸到護理服務中，患者的接受度較高，受到醫護工作者與患者的青睞。

2.2.3 患者聯誼會

患者聯誼會是由醫護人員組織，患者及其家屬組成的溝通交流平臺。可通過專題講座、專家答疑、舉行義診、歌舞表演等活動，構建良好的治療環境，促使患者以良好的心態正確的面對疾病[13]。同時建立患者聯誼會能推動醫患關系和諧、穩定發展。

2.2.4 延續護理中心

延續護理中心成員通常由資深主治醫師與專業知識全面、溝通能力強的護理人員組成，其主要職責為負責患者的治療、護理、隨訪等各項工作。目前，我國建立的延續性護理中心針對初產婦開展延續護理服務指導、對腦卒中患者進行親情化延續護理等方面取得了一定進展。

3.延續性護理的發展趨勢

隨著護理服務的改革，人們的健康不單指身體健康，還需關注患者的心理與精神等方面，受到臨床的廣泛關注[14]。患者出院后存在各種心理問題，為患者提供心理指導，促使其提升康復訓練的信心，為此，心理支持是未來延續性護理的重點關注問題之一。該護理模式為滿足患者的實際需求，給予連續性、開放式醫療護理服務。同時其完善的臨床護理路徑及術后延續性護理措施，能有效縮短患者住院時長，提升床位周轉率，為臨床管理的實施提供支持與后續保障，并在患者出院后給予跟蹤護理，評估患者一系列反應，保障其出院后得到同等水平的護理措施，有效彌補我國現階段社區衛生服務不足的狀況[15]。開展延續性護理服務，符合我國“以患者為中心”的要求，在臨床上必然被廣泛推廣、關注。

4.小結

總而言之，現如今，不同醫療機構間的合作是我國開展延續性護理的重點。目前我國社區衛生機構與醫院建立的合作關系缺乏良好的轉診渠道，轉診機制也尚未完善，日后臨床需加強研究，制定規范化延續護理的操作流程與內容，建立完善的經濟補償機構，對促使我國延續性護理的良好的運作，推動其可持續發展起到重要的作用。