強直性脊柱炎患者全肺切除手術麻醉處理1例

孫娟 譚蓉丹

重慶市公共衛生醫療救治中心麻醉科 重慶 400030

強直性脊柱炎可導致頸椎強直,固定僵硬活動受限,前屈低頭,張口受限,普通氣管內插管極其困難。重慶市公共衛生醫療救治中心近期收治左肺毀損合并強直性脊柱炎患者1例,在纖維支氣管鏡引導下成功行氣管插管完成左肺切除。現將具體情況報道如下。

1 病例資料

男患，45 歲，身高168cm，體重68kg。術前診斷:1.左肺毀損，2.強直性脊柱炎。擬在全身麻醉下行“左全肺切除術”。術前訪視：患者頭頸部固定，頭不能后仰，Mallampati 分級Ⅳ級、張口度2 橫指、甲頦距5cm，ASA Ⅲ級，NYHA Ⅱ級。麻醉管理過程：入室監測 HR 62 次/分，NIBP 120/89mmHg、SpO298%，RR 16 次/分，BIS 監測；靜脈泵注右美托咪啶1ug/kg，泵注10 分鐘后，超聲引導下行雙側喉上神經內側支阻滯（2%利多卡因2ml）；5 分鐘后纖維支氣管鏡引導下經口置入右F35 雙腔支氣管導管，同時進行麻醉誘導：咪達唑侖 0.03mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.5ug/kg，依托咪酯 0.3mg/kg，羅庫溴銨 0.6mg/kg；待麻醉誘導起效后纖維支氣管鏡定位并固定，深度為27cm；插管過程患者無嗆咳反射及血壓、心率的明顯波動；患者右側臥位，彩色多普勒超聲引導下行左側第五椎旁神經阻滯（0.5%羅哌卡因20ml）、前鋸肌平面阻滯（0.5%羅哌卡因10ml）；麻醉維持：1%丙泊酚：5～7 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 ug·kg-1·min-1，七氟烷1%～2%，羅庫溴銨維持肌松；術中ABP 105～140/75～95 mmHg，HR 61～92 次/ 分,潮氣 量 6～8ml/kg，RR 12～16 次/ 分,PEEP 5～8cmH2O，BIS：40～60；術后接PCIA 鎮痛泵；患者自主呼吸恢復，清醒后拔除氣管導管，患者無咽部不適、疼痛等不良主訴。

2 討論

強直性脊柱炎患者麻醉的難點是困難氣道的管理，該患者頭頸部固定性前傾，頭不能后仰，張口度2 橫指、甲頦距5cm、Mallampati 分級為Ⅳ級，確認為困難氣道。困難氣道是影響臨床麻醉安全的重要因素之一。喉鏡暴露困難及氣管插管困難可能會導致插管延遲甚至失敗[1]。纖維支氣管鏡引導氣管插管具有解剖結構顯示清晰和定位準確的特點，是困難氣道的處理方法之一[2]。本病例選用纖維支氣管鏡引導下清醒氣管插管，插管前需要給予患者充分的鎮靜、鎮痛。全麻誘導期靜脈輸注右美托咪定不僅可以維持血流動力學穩定，有效抑制插管應激反應，還可以降低機體基礎代謝率，降低氧耗[3]。所以本患者采用靜脈泵注右美托咪啶1ug/kg，持續泵注10 分鐘，之后行超聲引導下的雙側喉上神經內側支阻滯。趙倩[4]等研究結果表明，超聲引導下喉上神經阻滯能夠更好地滿足清醒經口氣管插管的需要，起效快且患者的血流動力學穩定，易于接受且不良反應發生率低。研究[5]顯示，與傳統喉上神經阻滯相比，超聲引導喉上神經阻滯效果更佳、起效更快、生命體征更平穩、患者滿意度更高。

完善的術后鎮痛可減少術后早期并發癥如肺炎、肺不張、低氧血癥和呼吸衰竭的發生[6]。本例患者采用彩色多普勒超聲引導下左側第5 胸椎旁神經阻滯+前鋸肌平面阻滯，復合PCIA 多模式鎮痛。

全肺切除患者單肺通氣常會出現低氧血癥、氣道損傷等并發癥。小潮氣量通氣是目前唯一被證實能有效改善 ALI/ ARDS 預后的措施[7]。術中采用保護性肺通氣模式：小潮氣量配合PEEP，可以明顯降低氣道壓力、改善氧和、減少單肺通氣肺損傷的發生[8,9]。

綜上所述，本文介紹了一例強直性脊柱炎患者清醒氣管插管全肺切除手術并達到了完善的鎮痛，總結本例患者的麻醉重點及難點，強直性脊柱炎患者手術，人工氣道的建立是重點，插管前的充分鎮靜、鎮痛為人工氣道的建立創造了有利條件。同時采取多模式鎮痛減輕了患者的痛苦，有利于患者術后的恢復。術中采取保護性肺通氣模式，避免肺損傷。