自體闊筋膜移植在復雜腹壁缺損修補術中的研究進展

曹宏偉

西藏自治區第二人民醫院 西藏拉薩 850000

腹壁缺損在臨床中較為常見，當前臨床對于腹壁缺損的修復方法有人工合成補片修補術、生物補片修補術等，其雖能夠取得良好的效果，但對于存有感染、污染或可能污染的腹壁缺損，應用人工合成補片或生物補片來重建修補腹壁，會面臨著加重感染、再取出材料以及復發等問題，例如人工合成補片——聚丙烯片與腹腔臟器接觸時極易導致腹腔黏連，而腹腔黏連又會繼發慢性疼痛、腸梗阻、腸瘺等嚴重并發癥[1,2]。因此，如何積極尋找生物相容性較好、可吸收、抗感染、防黏連的材料來修補復雜性腹壁缺損是腹壁外科的研究重點。近年，隨著外科技術以及組織工程技術的不斷發展，自體闊筋膜移植修補腹部缺損為改善及解決此類問題帶來了曙光。本文就自體闊筋膜移植在復雜腹壁缺損修補術中的臨床應用最新進展進行綜述。

1 自體闊筋膜移植修復復雜腹壁缺損的理論與基礎

《腹壁缺損修復與重建中國專家共識(2019 版)》指出[3]，對于腹壁缺損巨大、皮膚或肌筋膜層缺損關閉困難、或有感染、污染情況的復雜性腹壁缺損，可考慮應用自體組織瓣修復重建腹壁缺損。當前常用的自體組織修復技術有肌皮瓣/皮瓣帶蒂或游離移植、游離皮片移植等。其中，帶蒂或游離肌皮瓣移植修復復雜性腹壁缺損為腹外科的一項重要技術，選擇供皮區時應遵循簡單、實用性高、累及正常組織最低限度為原則。

帶蒂闊筋膜張肌皮瓣是當前腹壁缺損重建修補治療中最常利用的自體肌皮瓣組織，其血供主要來源于旋股外側動脈升支，血運充足，有助于確保植皮區的肌皮瓣有神經支配，保護修補后的腹壁感覺功能。與此同時，帶蒂闊筋膜張肌能夠提供最大面積15×40 cm 的皮瓣組織進行腹壁修補，基本能夠覆蓋腹股溝及下腹部缺損的全部，且其擁有堅固的闊筋膜組織，移植到腹壁后能夠在一定程度上抵抗腹內壓，降低腹壁修復后的復發率。而且闊筋膜張肌位于大腿外側，其功能可由其他肌肉組織所代償，并不會影響下肢功能，故安全性較高。

相關動物實驗研究報道[4]，自體闊筋膜移植到腹壁缺損區后可釋放單核細胞、多形核白細胞，有助于促進植皮區逐漸形成新生血管，促使腹壁與闊筋膜組織互相融合，減少并發癥發生。簡單地說自體闊筋膜組織移植到腹壁后可逐漸產生新生血管，促使成纖維細胞增殖和自身膠原沉積，降低供皮組織的抗原性，減輕排斥反應，同時自體組織具有吞噬細胞功能，可發揮抗感染能力[5]。因此，在修補感染、污染或可能污染的復雜性腹壁缺損時自體闊筋膜移植是適應癥。

2 自體闊筋膜移植修補復雜腹壁缺損的臨床應用現狀

目前臨床中，已有大量文獻支持應用自體闊筋膜移植修補復雜腹壁缺損，而且近年有研究對自體闊筋膜移植修補復雜性腹壁缺損進行了長時間的隨訪報道，為自體闊筋膜移植的臨床應用積累了豐富的經驗。Balaji 等[6]對22例復雜性腹壁缺損患者予以自體闊筋膜移植修補治療，平均隨訪6 個月，均無1例復發。我國學者洪鐘等[7]應用自體闊筋膜張肌皮瓣修補腹壁巨大缺損，并進行長達3 年隨訪，發現修補的皮瓣無收縮，無腹壁疝發生，手術治療效果較好，能夠避免人造補片帶來的負面影響。

2.1 開放性腹部損傷致腹壁缺損

開放性腹部損傷往往伴有腹腔臟器損害，通常行急診手術治療。與此同時，有些腹部損傷可能會合并大面積的腹壁缺損，因創面多伴有感染危等險因素，手術修補治療只能在Ⅱ期進行，其治療時間較長、治療費用較高，可加重患者的痛苦[8]。有學者嘗試應用可吸收材料對腹壁缺損進行Ⅰ期修補，但其術后復發率較高，而選用不可吸收材料修補，雖可降低復發率，但感染創面是否適合應用不可吸收材料尚存有爭議[9]。

一項對6例患者（4例男，2例女）用自體闊筋膜移植治療開放性腹部損傷所致腹壁缺損，其中有1例手術是在有明顯感染的情況下進行，有5例手術是在潛在被污染的狀況下進行，術后隨訪3～24 個月，中位數15 個月，術后患者恢復良好，無移植相關感染情況，故可認為自體闊筋膜移植是一種性能較好的治療開放性腹部受損所致腹壁缺損的修補材料，特別是在潛在污染或感染的情況下[10]。

2.2 腹壁腫瘤致腹壁缺損

腹壁腫瘤包括原發性腫瘤與繼發性腫瘤，確診后若符合手術適應癥的首選手術切除，同時為了保證手術切緣干凈，通常會在原有腫瘤邊界的基礎上擴大切除范圍，其中包括皮膚、脂肪組織、筋膜、肌肉組織等，甚至需要切除全層腹壁。以往臨床在腹壁切除后才用不可吸收材料進行無張力性修補治療。

Fei 等[11]對24例腹壁巨大硬纖維瘤患者予以根治性切除及自體闊筋膜移植治療，腫瘤最小直徑15cm，最大直徑從恥骨到恥骨聯合，術后所有硬纖維瘤均被徹底切除，腹壁缺損21cm×23cm～35cm×60cm，均采用自體闊筋膜修復。術后隨訪12～121 個月，中位63 個月，有1例患者因硬纖維瘤浸潤導致腸梗阻死亡，有1例術后發生感染，其余均無邊緣腫瘤復發、無切口疝及腹壁隆起，且手術對患者生活質量無不良影響，表明了腹壁巨大硬纖維瘤根治術是一種較為理想的治療方法，自體闊筋膜移植能夠用于修補巨大腹壁缺損，具有一定的有效性及安全性。

2.3 腹壁切口疝導致腹壁缺損

近年，隨著外科手術數量的增加，作為手術并發癥之一的腹壁切口疝，其發生率也隨之升高。國外有文獻報道[12]，外科術后腹壁切口疝的發生率在2%～11%之間，尤其是當切口并發感染時，腹壁切口疝的患病率更是達到40%以上。以往臨床為了降低腹壁切口疝的復發率，多應用人工合成補片進行無張力修補術，但在感染或污染環境下，其抗感染效果差，患者預后不好。

Licari 等回顧性研究16例用自體闊筋膜修復腹壁切口疝致腹壁缺損的資料，其評估內容包括腹壁切口疝形成原因、合并疾病、切口疝大小、自體闊筋膜移植面積、術后住院時間、術后并發癥等。16例患者術中測量切口疝大小平均為110～600cm2，平均230cm2，腹壁切口疝形成主要原因是先前腹部大型手術后切口感染，術后平均住院時間10.21 天。術后平均隨訪16 個月，有1例疝復發，1例并發蜂窩織炎，經抗生素治療后痊愈，另有1例淺層切口裂開，經換藥處理后治愈，說明了自體闊筋膜移植可應用于不同面積腹壁切口疝導致腹壁缺損的重建，有望成為繼人工合成補片、生物補片之后安全有效的替代物。

一項8例復發疝腹壁缺損用自體闊筋膜移植修復治療的資料顯示，疝大小150～580cm2，平均250cm2，其中有6例在修補治療時肉眼可見感染，另2例有合成材料修補病史。術后平均隨訪時間18個月，疝復發率12.50%（1/8），沒有瘺形成[13]。因此，可以認為自體闊筋膜具有力學強度高、感染率低、價格低等優點可應用于復雜性腹壁缺損修復治療中。

2.4 泡型包蟲病導致腹壁缺損

泡型包蟲病主要是由于多房棘球絳蟲的幼蟲寄居在肝臟、腹壁、肌肉等人體多個臟器中而致病，且雖為良性疾病，但生物行為是惡性，且呈彌漫性浸潤性生長，猶如惡性腫瘤，故臨床多采用手術治療，但受手術方式、醫生技術水平等因素影響，有可能因肝包蟲頭節滅活不徹底、頭節污染腹腔引起頭節再生而造成局部復發、切口局部種植等并發癥。He等[14]報道的6例利用生物補片治療泡型包蟲病導致腹壁缺損病例中，患者均有反復手術病史。以往常采用生物補片進行腹壁缺損修補，但其含有的成分抗感染效果欠佳，一旦發現感染需取出整張補片，價格較高，不利于在臨床中廣泛應用。

3 自體闊筋膜移植修復復雜腹壁缺損應用前景

選擇闊筋膜張肌瓣向腹部移植時，將其從髂嵴切斷，以旋股外動脈升支為軸，大約轉位100°即可修復同側下腹部腹壁缺損，而且闊筋膜的血供來源于旋股外側動脈升支，位置相對較為固定，故自體闊筋膜移植游離的技術操作與選擇其他自體組織移植相比更為容易。復雜性腹壁缺損的修復需要依賴半剛性肌筋膜無張力重建，然而當前臨床廣泛應用的人工補片導致術后感染、腹壁膨出等并發癥的發生率較高，而自體闊筋膜張肌瓣可顯著減少上述并發癥發生[15]。因此，有學者認為[16]，自體闊筋膜張肌瓣為當前臨床唯一一種修補效果優于補片的可靠組織，能夠應用于潛在污染或感染創面，同時也是修復腫瘤切除、包蟲病術后腹壁缺損的理想材料。與此同時，闊筋膜移植時能夠保留完整的運動神經，利于腹壁缺損動態修復，且闊筋膜面積較大，可擺脫空間的限制。此外，闊筋膜的供區并發癥較少，移植后缺損處可應用直接線性縫合，目前研究中也無闊筋膜移植后功能損傷的報道[17]。

自體闊筋膜組織以其優越的性能目前已在復雜性腹壁缺損治療中得到了廣泛的應用，并體現出了較好的應用前景，但其仍存有問題亟待進一步解決：①如何控制移植片區的孔隙率、通孔率，使其能夠更容易與功能細胞黏附遷移，減少移植后腹壁膨出的發生；②當前的文獻報道自體闊筋膜修補腹壁缺損主要采用內鏡組織結構分離技術的這一術式，雖其效果較好，但尚缺乏統一的手術標準；③對于潛在污染、感染風險的腹壁缺損修復，應用自體闊筋膜修復治療展示出了其較強的抗感染能力，許多研究也表明了自體闊筋膜移植治療復雜性腹壁缺損術后即使出現感染也無需進行二次手術，經抗感染、引流后即可獲得較滿意的效果，但對于存有明顯感染腹壁缺損的修復，其術后復發率、腹壁膨出風險仍較高，目前也無良好的解決辦法；④當前現有的研究報道樣本量均較少，故對于自體闊筋膜移植修復治療的確切療效尚有待遠期隨訪以及大樣本病例對照研究以進一步驗證。