微創技術治療膀胱結石聯合前列腺非手術治療的可行性

閆榮博，安瑞華

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150001)

國內外指南[1-2]將膀胱結石列為良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)手術治療的絕對指征，指出其成因是BPH導致的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)及排空不良[3]。膀胱結石的治療以體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經尿道膀胱碎石術(transurethral cystolithotripsy，TUCL)、經皮恥骨上膀胱碎石術(percutaneous suprapubic cystolithotripsy，PCCL)等微創手術為首選方法[4]，膀胱切開取石術亦應用廣泛[5～7]。但對于高齡、伴發呼吸循環系統合并癥等高麻醉風險、小容量膀胱等高手術風險的患者，有一部分難以耐受碎石術同期聯合經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)[8]，此類患者的理想治療方式尚存爭議[3，9]。MILLN等[10-13]經尿動力學檢測發現膀胱結石并非一定與BOO相關。NARAYAN等[14-15]證實了α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑控制BPH癥狀的短期和長期療效。在這些理論的指導下，一些學者提出以微創技術治療膀胱結石聯合前列腺非手術治療(觀察等待和藥物治療)作為替代治療方法。本文匯集中外相關文獻予以較全面的分析評估，力求為臨床治療提供新的參考方向。

1 ESWL聯合BPH非手術治療

ESWL無需麻醉、過程簡便且耐受性好，適用于不宜行碎石手術的高危患者，以及如陰莖假體、人工尿道括約肌或原位新膀胱等不宜長時間經尿道操作的患者[16]。ESWL治療膀胱結石為獲得滿意的效果，必須同時考慮能否有效擊碎結石和碎石能否順利排出。不同體外碎石機的結石清除率相似，約72%～99%[17～20]。DELAKAS等[19]采用單純ESWL治療膀胱結石52例，平均結石直徑15 mm，結石清除率94.2%，術后9例需膀胱鏡、1例需尿道鏡輔助排石。BHATIA等[17]發現早期無梗阻性BPH合并膀胱結石者，ESWL后碎石能完全排出，但建議結石直徑>25 mm者術后膀胱鏡輔助沖洗、抽吸以排凈碎石。普遍的觀點認為膀胱結石都與BOO有關，BPH合并膀胱結石患者ESWL后碎石能否順利排出一直備受關注[10，21]。

關升[24]等回顧性分析62例BPH合并膀胱結石患者，平均年齡67.6歲，平均結石數1.8顆，單發結石27例、多發35例，平均結石直徑2.4 cm，平均前列腺體積24.2 mL。單發結石直徑<2 cm首選ESWL，其余依醫師經驗選擇術式：膀胱切開取石術8例，TUCL 20例，ESWL 34例(其中8例需2次治療)。術后口服坦索羅辛0.2 mg和(或)非那雄胺5 mg，每日1次(quaque die，Qd)。

術前平均IPSS 22.6分、QoL 4.7分、PVR 29 mL，與之相比，術后1個月平均IPSS 12.9分、QoL 3.2分、PVR 13 mL均顯著下降(P=0.000)。平均隨訪28個月，分別于術后8、13個月發生膀胱結石復發2例(3.2%)，行ESWL并經超聲確認結石完全清除，后續隨訪未見復發。表明單純外科治療膀胱結石聯合BPH藥物治療對緩解LUTS有一定療效。2例急性尿潴留>1次，2例反復肉眼血尿合并感染，1例慢性尿潴留繼發上尿路積水，1例嚴重排尿困難伴尿頻。此6例(9.7%)經α受體阻滯劑聯合5α還原酶抑制劑規律治療后癥狀仍無緩解行TURP。Logistic回歸分析顯示Qmax是后續前列腺手術的獨立危險因素(P=0.026)。

程澤根[25]以基本類似的外科方法清除膀胱結石，術后聯合坦索羅辛0.2 mg Qd治療60例BPH合并膀胱結石患者，所得結論與之一致。現有隨訪數據說明ESWL聯合BPH藥物治療的有效性能維持至少2年，可以考慮作為膀胱結石直徑<4 cm、高齡、不能耐受手術及麻醉風險患者的替代治療新思路。CRAWFORD等[26]指出影響BPH進展的危險因素包括Qmax<10.6 mL/s和PVR>39 mL，因此對于Qmax異常的BPH合并膀胱結石患者應慎重選擇治療方式。

2 TUCL聯合BPH非手術治療

2.1 治療無其他BPH相關并發癥患者TUCL是目前治療膀胱結石最常用的術式。O’CONNOR等[12]回顧性分析自愿選擇TUCL聯合BPH藥物治療的患者23例，平均年齡70.4歲，平均結石數9.3顆，平均結石直徑2.8 cm。指出大多數無尿潴留、腎積水或腎功不全病史的BPH合并膀胱結石患者可受益于此方法。術后單獨服用α受體阻滯劑或α受體阻滯劑+非那雄胺，18例(78%)患者藥物治療有效，預后良好無并發癥發生。

TURP相關并發癥發生率約13%～34%[27]，包括經尿道電切綜合征1%～3%[28]，尿失禁1%～2.2%，尿路感染3.9%～6.1%，膀胱頸攣縮4%，尿道狹窄3.8%，逆行射精65%～70%，需要輸血的幾率2%～5%，再手術幾率1.4%～6.4%[29～31]。與之相比，TUCL聯合BPH藥物治療的并發癥發生率較高：尿路感染5例(21.7%)，其中4例(17.4%)患者術后平均44個月均發生復發性膀胱結石、尿路感染、急性尿潴留，術前均未服用過BPH相關藥物，且術后服藥依從性均較差。3例患者選擇TUCL后繼續藥物治療；另外1例有重度高血壓病史，繼發慢性腎功不全(4.3%)，輕-中度雙腎積水，肌酐3.2 mg/dL，TURP后肌酐穩定在2.1 mg/dL(正常值0.5～1.4 mg/dL)。上述4例術后繼續隨訪平均12個月未出現并發癥。

TURP后PVR平均下降60.5%[27]。TUCL聯合BPH藥物治療，PVR由354 mL顯著降至179 mL(P<0.01)下降49.4%，仍具可比性。TURP平均提高癥狀評分71%[27]。雖然TUCL聯合BPH藥物治療不能如此大幅度地改善癥狀評分，但大多數患者對療效滿意。IPSS由18.3分顯著降至9.4分(P<0.01)，癥狀緩解率為48.6%。TUCL聯合BPH藥物治療不失為高手術風險及首發膀胱結石患者控制LUTS可行的替代治療方法。雖然統計學未提示任何藥物治療失敗的預測因素，但其局限性在于缺乏前列腺體積的檢查數據，無法確定前列腺體積與治療反應的關系。

2.2 治療輕-中度LUTS患者YOSHIDA等[32]回顧性分析經倫理委員會批準并自愿選擇TUCL術后保守治療BPH的34例患者，平均年齡71.9歲，平均前列腺體積57.7 cm3，平均結石直徑2.35 cm，患者均為輕-中度LUTS且PVR相對較少。術后8例觀察等待，2例開始服用α受體阻滯劑，1例開始服用α受體阻滯劑+度他雄胺。23例術前已接受BPH藥物治療，其中8例術后改服度他雄胺。

平均隨訪52.6個月，26例(76.5%)無BPH相關并發癥，包括尿潴留、復發性膀胱結石、復發性尿路感染及腎功能不全。累積無BPH并發癥生存率第1年97%、第3年81.8%、第5年70.5%。8例患者發生并發癥：復發性膀胱結石6例(17.6%)，4例TUCL聯合TURP治療，另2例行TUCL后繼續藥物治療；尿潴留2例(5.9%)，其中1例伴復發性尿路感染(2.9%)，采用留置尿管或間歇導尿治療。即共6例需侵入性治療BPH，4例(11.8%)需行TURP。前列腺體積是保守治療失敗的獨立預測因子(P=0.035)。累積無創干預生存率第1年100%、第3年85.0%、第5年73.6%。術前平均IPSS 13.5分、QoL3.8分、PVR 41.4 mL，與之相比，術后平均IPSS 9.7分(P=0.025)、QoL 2.4分(P<0.001)、PVR 26.1 mL(P=0.03)均顯著改善。證實了TUCL聯合BPH保守治療改善LUTS的有效性。TUCL聯合BPH保守治療可適用于既往無BPH并發癥的首發膀胱結石患者和輕-中度LUTS患者，但尚存在后續BPH手術風險。

2.3 治療中-重度LUTS患者PHILIPPOU等[16]行前瞻性研究，對比TUCL聯合TURP同期手術與TUCL聯合BPH藥物治療的臨床預后。將擬行TUCL的患者按其治療意愿分為2組各32例，第1組同期行TURP，第2組TUCL術后藥物治療(坦索羅辛+非那雄胺)。兩組術前參數差異無統計學意義。兩組各自術后12周的IPSS、Qmax、QoL、PVR，均較術前顯著下降(P<0.001)。組間比較顯示第1組IPSS(P=0.02)、Qmax(P=0.001)較第2組改善更顯著，說明手術治療BPH相關癥狀的效果優于藥物[27]。但第2組的IPSS改善程度優于單純α受體阻滯劑+非那雄胺藥物治療[33]。結合MILLN等[23]和O’CONNOR等[12]的研究結果，推斷膀胱結石患者的一些癥狀可能是由結石本身而非BOO所導致的。除了藥物治療的效果外，清除結石也能改善LUTS。

平均隨訪28.23個月，第2組共11例后續行TURP，藥物治療失敗率為34%。多因素Logistic回歸分析顯示PVR為第2組治療失敗的獨立預測因子(OR=1.033，P=0.014)。第2組平均結石直徑23.92 mm，平均結石數2.15顆，平均前列腺體積51.34 cm3，術前平均IPSS 19.61分、PVR 92.88 mL、Qmax11.69 mL/s。提示TUCL聯合BPH藥物治療可能不適合中-重度LUTS和高PVR患者。

2.4 新興微創外科技術在聯合治療中的應用鈥激光(holmium∶yttrium-aluminum-garnet，Ho∶YAG)能高效地粉碎幾乎各種大小、類型的結石[34-35]，TANGPAITOON等[36]推薦其為體內碎石術的首選設備。TEICHMAN等[37]發現，只要保持能量水平<1.2 J，結石的振動或移動可幾乎忽略不計。鈥激光碎石產生粉末狀或<1 mm的碎片[37]，易于排出體外。與機械碎石術相比，鈥激光的膀胱黏膜損傷最小且血尿程度最輕[38-39]。激光激發時接觸組織的熱損傷深度為0.5～1 mm，發生深度熱損傷的可能性較低[40]。

KARA等[38]的前瞻性研究共納入BPH合并膀胱結石患者13例(人工骨盆患者3例)，均經知情告知并選擇局部麻醉軟性膀胱鏡經尿道鈥激光膀胱碎石術(holmium laser cystolithotripsy，HLC)聯合BPH藥物治療。平均年齡58.2歲，平均結石直徑3.6 cm，平均前列腺體積44.15 mL。所有患者自術前5 d起服用α受體阻滯劑。術中均耐受良好，無需額外鎮痛，平均手術時間51 min。術后短暫發熱1例(7.6%)。11例術后第1天能順利排尿，其余患者重新留置尿管，并于術后第5天順利排尿。

結石清除率100%，平均IPSS由17.92分降至8.69分。比較經尿道HLC患者(2.15分)與15例接受局部麻醉軟性膀胱鏡檢查男性患者(1.86分)的平均視覺模擬量表評分，差異無統計學意義(P=0.467)。平均隨訪16.6個月，無復發性膀胱結石、尿潴留或尿道狹窄，無患者需BPH手術。局部麻醉軟性膀胱鏡HLC對于如人工骨盆等無法截石位手術的患者，以仰臥位替代手術同樣安全有效，聯合BPH藥物治療為不宜全身麻醉或區域麻醉的高風險患者提供了新的替代治療選擇。

3 PCCL聯合BPH藥物治療

雖然腔道泌尿外科設備不斷改進，但經尿道入路治療多發性和(或)體積較大膀胱結石的耗時更長，操作難度相對增加，器械多次進出尿道易導致尿道損傷及術后尿道狹窄[3，5-6，41～44]。與TUCL相比，PCCL視野角度更大，易于顯露結石；工作鞘可對準并固定結石，邊碎邊沖、邊沖邊取，結石清除率更高；工作鞘內徑更大，易于較大的碎石排出，縮短操作時間并能避免尿道損傷[5，41]。通過調整體位盡量避免刺激膀胱三角區，能減少術后膀胱痙攣的發生[45]。因擔心患者可能不耐受疼痛而導致術中不自主運動，增加膀胱損傷或穿孔的風險，傳統PCCL在全身麻醉或腰麻下進行[4，46]，局部麻醉PCCL鮮有報道。

TZORTZIS等[4]的研究共納入31例膀胱結石患者，均選擇僅行局部麻醉PCCL，其中BPH合并膀胱結石16例，均未接受過BPH藥物治療。平均年齡58歲，平均結石直徑3.7 cm，單發結石22例、多發9例。仰臥位恥骨上局部麻醉，超聲引導建立恥骨上通路，經F36 Amplatz鞘以F24硬性腎鏡行氣壓彈道碎石，術畢留置恥骨上造瘺管及尿管。全部患者術中耐受良好，均無需額外鎮痛，平均手術時間73 min。合并BPH的患者術后開始服用α受體阻滯劑，平均IPSS由17.4分降至10.7分。術后5例因肉眼血尿需膀胱沖洗，1例發熱>38 ℃給予靜脈注射抗生素治療。1例因術中血尿第2次手術完全清除結石。

結石清除率96.78%，與其他在全身麻醉或腰麻下應用該術式的報道相似[47]。視覺模擬疼痛評估量表評估術中疼痛程度(3.35分)，與年齡相仿的34名男性在局部麻醉下行F17硬性膀胱鏡檢查的疼痛評分(3.74分)比較，差異無統計學意義(P=0.35)，表明局部麻醉PCCL的耐受性至少與單純硬性膀胱鏡檢查基本相同。平均隨訪10個月無復發性膀胱結石，無患者需TURP。首次證實了局部麻醉PCCL治療不宜全身麻醉或腰麻的高風險膀胱結石患者的可行性，未經藥物治療的BPH合并膀胱結石患者也有望從中受益。

吳石萍等[45]回顧性分析了BPH合并膀胱結石的患者28例：合并高血壓、腦梗塞后遺癥6例，冠心病6例，擴張型心肌病2例，慢性阻塞性肺病7例，經評估此21例患者無法耐受聯合手術，其中8例還同時合并髖膝關節強直；另外7例患者拒絕行BPH手術僅要求微創取石。平均年齡76歲，平均結石直徑2.5 cm，單發結石11例、多發17例，BPH Ⅱ度增生19例、Ⅲ度增生9例。自術前4～6 d起口服坦索羅辛0.2 mg+非那雄胺5 mg Qd。平臥位局部麻醉或連續硬膜外麻醉，建立恥骨上通路并留置F18工作鞘，以輸尿管鏡行氣壓彈道碎石，術畢縫合膀胱造瘺口、留置尿管。28例均1次碎石取石成功，術中無膀胱穿孔、嚴重血尿等并發癥發生，平均手術時間35 min。術后劑量不變繼續聯合用藥6～9個月后單一服用非那雄胺維持治療。隨訪3～24個月，無結石復發，前列腺體積未繼續增大且6例略有縮小。所有患者生活質量顯著改善，平均IPSS由23.0分顯著降至9.5分，平均QoL由5.0分顯著降至1.8分，均有統計學意義(P<0.05)。對于髖膝關節強直或伴多發合并癥而不能耐受手術及部分拒絕BPH手術的患者，PCCL聯合BPH藥物治療是一種有效的替代治療方法。張穎鄂等[48]指出，對年老體弱者行單純膀胱碎石術不失為緩解癥狀的一種安全有效的治療手段。

經皮入路有腸穿孔、意外血管損傷[49]、通道丟失、沖洗液外滲[41-42，50-51]等風險。PCCL禁忌證包括膀胱癌病史、骨盆照射史、腹部或骨盆手術史、活動性腹部感染、骨盆假體等[3]。ELBAHNASY等[51]指出伴小梁形成的小容量膀胱是PCCL的危險因素。

4 BPH非手術治療

從目前所搜集的中外文獻資料來看，微創技術治療膀胱結石后的BPH非手術治療方法不盡相同，尚無統一意見。部分學者[24，52-53]參照GONZALEZ等[30]癥狀性BPH的一線治療方法：①輕度LUTS(IPSS≤7分)和無BOO客觀指標(如尿流率減低)的患者適合觀察等待。尿流率是預測觀察等待患者的手術必要性、侵入性最小的篩選檢查。②輕-重度LUTS(如IPSS≥8)的任何BPH患者均可考慮α受體阻滯劑治療。美國泌尿協會(American Urological Association，AUA)指南委員指出α受體阻斷劑平均能提高AUA癥狀評分4～6分[28]。③對1種非選擇性α受體阻滯劑不耐受并不妨礙患者服用其他α受體阻滯劑或與其他療法交叉治療。④5α還原酶抑制劑單藥治療適合輕度LUTS和前列腺體積較大的患者。前列腺體積>40 g和血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)>3.0～4.0 ng/mL的患者對非那雄胺反應最敏感[54]。建議擬接受5α還原酶抑制劑治療的男性監測血清PSA。PSA不僅能預測未來前列腺的生長和對5α還原酶抑制劑的臨床反應，還能預測急性尿潴留和BPH手術的風險[55]。⑤度他雄胺0.5 mg Qd可降低急性尿潴留風險、改善BPH相關癥狀、增加Qmax、縮小前列腺體積[56-57]。⑥與單藥治療相比，聯合用藥對改善癥狀和減緩疾病進展更為有效。中-重度LUTS和大體積前列腺(≥40 mL)患者從α受體阻滯劑+5α還原酶抑制劑聯合治療中受益最大。所有α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑的聯合治療同樣有效[28]。⑦對于因多發合并癥而不適合外科手術的患者，為延緩高危患者BPH的臨床進展，避免手術治療，推薦聯合藥物治療。但藥物不良反應、費用、患者偏好、依從性等都會影響聯合藥物治療的效果。

5 小 結

雖然微創技術治療膀胱結石聯合前列腺非手術治療取得了可喜的成果，為高齡、合并嚴重基礎疾病而不能耐受手術和麻醉風險以及拒絕手術的部分BPH合并膀胱結石患者提供了新的替代治療思路。但各組報道均有因輕重程度不等的BPH并發癥而后續接受TURP的患者，可見BPH非手術治療不適用于所有的膀胱結石患者[16]，延遲進行TURP反而可能對手術的長期結果產生不利影響[3，12]。此外，尚不能排除在現有的隨訪時間范圍之外出現復發性膀胱結石等其他并發癥的可能性。還需樣本量更大、隨訪時間更長的臨床研究以驗證其科學性，但腰麻患者能否僅行膀胱碎石術而不同期處理前列腺仍存在較大的倫理爭議。目前遵照指南建議膀胱結石患者首選同期BPH手術，將藥物治療作為替代方案。