Eur Urol：經(jīng)尿道電凝和電切治療膀胱疼痛綜合征/ 間質(zhì)性膀胱炎患者的預(yù)后比較(前瞻性隨機(jī)對照研究)

王 敏，李旭東 介評

(1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710100；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎(bladder pain syndrome/interstitial cystitis，BPS/IC)是一種與膀胱有關(guān)的疼痛和不適為特點的慢性盆腔疼痛綜合征，可表現(xiàn)表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿、盆腔疼痛等癥狀。根據(jù)膀胱鏡檢查結(jié)果，BPS/IC是分為Ⅰ型(正常)，Ⅱ型(無Hunner損害但有腎小球樣點狀出血)和Ⅲ型(Hunner損害)。Hunner損害(Hunner lesion，HL)是典型的局限性，發(fā)紅的黏膜區(qū)域向中央疤痕放射。近年來，各種行為、飲食、藥物和手術(shù)治療已經(jīng)成為治療BPS/IC的方法。用于BPS/IC微創(chuàng)治療的方法包括類固醇(如曲安奈德)注射、膀胱內(nèi)肉毒素注射、二甲基亞砜灌注等。此外，口服藥物如戊聚糖硫酸鈉已提出，但是目前治療方法效果都不明顯。

KO等進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)對照研究比較電切(transurethral resection,TUR)與電凝(transurethral coagulation，TUC)的療效以驗證TUR是否與TUC治療效果不同，可以完全消除Hunner損害，最終比較這兩種療法治療后疾病的復(fù)發(fā)率(KO KJ，CHO WJ，LEE YS，et al.Comparison of the efficacy between transurethral coagulation and transurethral resection of hunner lesion in interstitial cystitis/bladder pain syndrome patients：A prospective randomized controlled trial.Eur Urol，2020，77(5):644-651).

1 實驗設(shè)計

該研究將2012年8月至2017年10月年齡20歲以上126名被確診BPS/IC至少6個月的患者納入研究對象中。其中，64例患者被分配到TUR組，62例分配到TUC組。組間人口統(tǒng)計學(xué)基線和特征具有可比性。平均隨訪時間為11.0個月。

所有參與者還必須滿足以下條件：①視覺模擬疼痛評分(visual analog scale，VAS)>4；②O’Leary-Sant間質(zhì)性膀胱炎癥狀評分(interstitial cystitis questionnaire symptom index，ICSI)和間質(zhì)性膀胱炎問卷評分(interstitial cystitis questionnaire problem index，ICPI)得分均>12；③盆腔疼痛和尿頻、尿急癥狀評分(the pelvic pain and urgency/frequency patient symptom scale，PUF)得分>13；④膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)Hunner病變。

所有參加患者均由同一個外科醫(yī)生行TUR或TUC術(shù)。在手術(shù)中，HL被標(biāo)明界限，包括周圍2～3 mm的正常黏膜。TUR和TUC都是用雙極電切環(huán)進(jìn)行的，TUR治療HL時使用雙極環(huán)在起點做了一個切口直到肌肉層，接著以恒定的厚度進(jìn)行切除。在切除過程中后，注意灌洗液量出入速度及壓力平衡，防止膀胱過度充盈。TUC治療時電凝要有足夠深度，以確認(rèn)病變黏膜被破壞，HL病變在電凝治療之前，所有病變均取活檢，術(shù)中出血直接精確電凝。

2 評 估

2.1 評估的指標(biāo)術(shù)后評估：所有的患者在治療后1、3、6和12個月就診進(jìn)行問卷調(diào)查，主要指標(biāo)包括：3天排尿日記、ICSI、ICPI、PUF和VAS，所有患者在術(shù)后3個月和12個月檢查膀胱鏡檢查，如果患者病情疼痛惡化，隨時檢查膀胱鏡評估HL復(fù)發(fā)的次數(shù)。在整個研究期間，12個月內(nèi)無復(fù)發(fā)的患者每隔3個月對其進(jìn)行重新評估直至復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)所有患者均納入分析。

2.2 評估預(yù)后主要預(yù)后指標(biāo)為治療后無復(fù)發(fā)時間，復(fù)發(fā)定義為疼痛恢復(fù)至基線水平，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)新的Hunner病變。次要結(jié)果包括在12個月內(nèi)尿頻、夜尿癥和尿急的變化，在12個月隨訪中，使用ICSI、ICPI、PUF和VAS評估患者生活質(zhì)量和癥狀嚴(yán)重程度。

3 統(tǒng)計分析

該團(tuán)隊采用Cox回歸分析影響復(fù)發(fā)的因素，兩組之間的變量進(jìn)行雙樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，分類變量采用卡方檢驗或Fisher檢驗。采用Bonferroni方法控制由于多次測試引起的誤差。連續(xù)變量和分類變量的描述性統(tǒng)計分別用中位數(shù)(四分位間距)和頻率(%)表示。分析結(jié)果使用SAS軟件9.3版進(jìn)行分析，所有推理和描述性P值都基于雙尾檢驗。

4 結(jié) 果

4.1 主要結(jié)果該研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.735)，TUR組12.2個月，TUC為11.5個月。

4.2 次要結(jié)果

4.2.1復(fù)發(fā)危險因素分析 該研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)類型、年齡、性別、HL數(shù)量、既往水?dāng)U張病史、最大膀胱容量等均與復(fù)發(fā)無關(guān)。

4.2.2排尿日記結(jié)果分析 該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組患者白天排尿頻率(TUR：-5.21vs. TUC：-6.01)、尿急癥(TUR：-8.49vs.TUC：-10.47)，夜尿癥(TUR：-1.47vs. TUC：-1.96)比較沒有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

4.2.3癥狀、生活質(zhì)量和疼痛嚴(yán)重程度 兩組患者術(shù)后ICSI、ICPI和PUF值隨訪無明顯差異。

TUC和TUR在1、3、6、12個月的治療有效率分別為60.0%和66.0%(P=0.535)、65.3%和69.2%(P=0.697)、46.5%和57.1%(P=0.350)，56.5%和57.1%(P=0.97)，兩者之間對比沒有顯著性差異。

兩組疼痛VAS評分在術(shù)后1月均降至最低水平，與基線相比，各組之間的變化沒有差異(TUR 4.76vs.TUC 4.02，P=1.000)。

4.3 膀胱穿孔研究發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔TUR組共5例(7.9%)，TUC組3例(3.4%)，術(shù)后導(dǎo)尿管最少留置5 d。出院后TUR組有2例患者、TUC組有1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性膀胱出血，經(jīng)過持續(xù)膀胱沖洗均好轉(zhuǎn)，沒有其他的患者需要額外的手術(shù)進(jìn)一步治療。

5 結(jié) 論

TUC和TUR治療HL術(shù)后復(fù)發(fā)時間無顯著性差異。TUR和TUC均是良好的治療方法。TUR可能更容易引起膀胱損傷，患者治療結(jié)果不受手術(shù)類型影響。

點評：膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎(bladder pain syndrome/interstitial cystitis BPS/IC)是多種慢性癥狀的綜合，表現(xiàn)為尿急、尿頻、區(qū)域疼痛等癥狀。研究表明BPS/IC嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致其工作生活困難、抑郁和性功能障礙。BPS/IC目前還沒有明確的治療方法，KWANG JIN KO等通過前瞻性隨機(jī)對照對比研究經(jīng)尿道電切術(shù)和經(jīng)尿道電凝治療BPS/IC合并Hunner損害的療效和安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的復(fù)發(fā)時間無差異，超過12個月的尿頻、夜尿癥、尿急、ICSI、ICPI、PUF、VAS與治療前相比，均有顯著改善。治療類型(TUR或TUC)、年齡、性別、既往有水?dāng)U張病史、病變數(shù)目對復(fù)發(fā)無影響。TUR組膀胱損傷發(fā)生率(7.9%)高于TUC組(3.4%)。TUC和TUR兩種方法的治療效果無明顯差異，兩者均是BPS/IC伴Hunner損害的有效方法，外科醫(yī)生可以根據(jù)實際，選擇最熟悉的手術(shù)方法。