T型管在經皮腎鏡碎石術中的應用

陶維雄，魏世平，李輝明，彭 偉，顧 鵬，李曉山

(長江航運總醫院泌尿外科，湖北武漢 430010)

經皮腎鏡碎石取石術(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)是目前治療復雜性腎結石和輸尿管上段結石的主要方式，該術式能最大限度清除結石，保護腎功能，并且創傷小、術后恢復快。隨著腔內微創技術的發展，PCNL技術已廣泛在基層醫療機構推廣應用，但出血仍是經皮腎鏡碎石術的主要并發癥之一，絕大部分出血來自穿刺通道[1]。臨床常用的止血方式有夾閉腎造瘺管、留置雙腔氣囊導尿管并牽拉、采用電凝技術電凝出血點、向穿刺通道內注入生物材料填塞等，但其止血效果仍不理想，出血嚴重者仍需選擇行腎血管栓塞處理。我院2018年5月至2019年11月在PCNL術中使用T型管代替腎造瘺管，利用內徑大于擴張鞘的T形管自身彈性擴張的特點壓迫穿刺通道出血點，取得了滿意的止血效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組120例患者，男性82例，女性38例，年齡25～78歲，平均年齡55歲；入院后經體格檢查、B超及計算機斷層掃描尿路造影(computed tomography urography，CTU)等檢查明確診斷為上尿路結石，伴有不同程度腎盂腎盞擴張積水。35例既往有輸尿管鏡碎石手術史，20例曾有體外碎石治療史。合并慢性疾病患者經相關學科會診，予以控制穩定后實施手術。術前尿常規、白細胞異常或尿培養陽性者，常規行抗感染治療控制尿路感染。120例患者分成兩組，即T型管組與普通腎造瘺管組各60例，兩組在年齡、性別、尿培養、S.T.O.N.E評分及合并慢性疾病的構成比等方面差異無統計學意義(表1)。

1.2 手術方法120例患者均由同一高年資醫生主刀完成，采用腰硬聯合麻醉，先在截石位下常規經膀胱鏡留置F6輸尿管導管，并固定于導尿管，外接生理鹽水滴注制作人工腎積水；更換俯臥位，患側腹部墊高，選擇穿刺點位于第11肋間或12肋緣下，腋后線與肩胛線之間，B超監視下G18穿刺針穿刺目標腎盞穹窿部，穿刺成功后逐步擴張并建立皮腎通道，依據結石大小采用微通道(F20)或標準通道(F24)；直視下氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統粉碎并清除結石，碎石結束后輸尿管內常規留置雙J管并拔除輸尿管導管。T型管組選用大號(Fn+2～Fn+4)T型管(湛江市事達實業有限公司，粵械注準20152660167)，F20微通道選用F24號T型管，F24標準通道選用F26號T型管，裁剪T型管兩側管形成側孔，輸尿管活檢鉗夾住頂部拉伸T型管，使T型管內徑拉伸后變小能進入擴張鞘(圖1)，退出外鞘，T型管彈性回縮后退出輸尿管活檢鉗，縫線固定T型管。普通腎造瘺管組選用與Peel-away鞘同型號硅膠腎造瘺管。術后4～5 d復查腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)，若無結石殘留或無臨床意義殘石(<4 mm)，則可拔出腎造瘺管；若殘留結石較大或結石位于平行盞，予以體外碎石后二次經皮腎鏡碎石取石。

1.3 統計學分析運用SPSS 19.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗進行統計學分析，計量資料采用t檢驗進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組120例均一期穿刺成功并建立皮腎通道碎石，14例建立兩通道，術后無活動性出血，無中轉開放手術，無術中術后不可控制的大出血，無需要介入腎血管栓塞病例；手術時間55～130 min，平均(88±19.8)min；無術中、術后輸血病例；術后連續觀察3 d，T型管組肉眼血尿發生率均低于普通腎造瘺管組，差異均有統計學意義(表2)；5～7 d拔除腎造瘺管，無遲發性出血；術后復查計算機斷層掃描(computed tomography，CT)及KUB，26例(22%)結石殘留，予以體外碎石治療，20例(77%)自排結石，6例(23%)予以二次經皮腎鏡碎石治療。所有患者術后隨訪4～6個月，平均4.8個月，無并發癥發生。

3 討 論

出血是PCNL的主要并發癥之一，引起術中出血的原因多為建立穿刺通道時損傷腎實質血管。隨著大型教學醫院穿刺技術的提高及設備的改進，大部分患者術后不用留置腎造瘺管而達到無管化，但其穿刺技術要求高，需確保術中穿刺通道無活動性出血[2]，不宜在基層醫院應用。留置腎造瘺管在基層醫院很有必要，能對皮腎穿刺通道有填塞止血及腎盂充分引流的作用[3]。常規腎造瘺管其外徑都稍小于Peel-away鞘，在腎實質回縮時有一定填塞作用，但對穿刺通道無良好的壓迫止血作用，僅對靜脈出血或滲血有效，對動脈出血無效[4]。桑乾宏等[5]放置氣囊導尿管代替腎造瘺管壓迫止血，其止血原理是利用牽拉氣囊尿管，產生縱向的壓力壓迫皮腎通道，僅對較小血管或靜脈出血有效，且效果不明確，所需牽引力的大小仍需要進一步研究；KOO等[6]嘗試在腎造瘺管上纏繞可吸收止血紗布，置于皮腎通道止血，與留置普通腎造瘺管組相比，術后出血明顯減少，但該方法僅對靜脈出血有效。萬勝紅等[7]自制柱狀氣囊腎造瘺管，利用氣囊直接壓迫穿刺通道，起到了較好的臨床止血效果，其原理與本實驗組T型管彈性膨脹壓迫止血相同，但柱狀氣囊設計復雜，取材不便，氣囊壓力難以把握，存在氣囊移位偏差等弊端，難以在基層醫院推廣。本組T型管代替常規腎造瘺管起到了良好的止血作用，對于術中觀察到小動脈出血也有良好的壓迫止血作用。術后肉眼血尿發生率明顯低于放置普通腎造瘺管組，與T型管良好的彈性擴張并對通道產生壓迫作用有關。操作過程中，我們體會到：①T型管是普外科常用的膽管引流管，各基層醫院取材方便，價格便宜；②T型管為乳膠管，彈性良好，便于拉伸，能將大兩號規格的T型管置入Peel-away鞘內，安置可行；③放置T型管前，需先在鏡下選好安置部位，將Peel-away鞘頂至腎盂壁，T管頂端碰壁受阻后即可拔出外鞘；④拔出外鞘后，保持T型管頂端位置不變，使T型管充分彈性回縮，利用其自身形態還原的膨脹效應產生垂直于通道的壓力從而壓迫皮腎穿刺通道止血；⑤退出輸尿管鏡活檢鉗，輕輕牽拉T型管可明顯感受到T型管固定于穿刺通道，此時縫線妥善固定T型管。雖然本組利用大號T型管的彈性壓迫作用達到有效的止血效果，證實該方式有其優越性，值得基層醫院推廣應用，但本研究樣本量較小，其安全性及有效性仍需進一步觀察。