2020年美國血管外科學會(SVS)胸降主動脈瘤診治臨床實踐指南解讀

曾照祥 馮家烜 馮睿 景在平

2020年7月，美國血管外科學會(society for vascular surgery，SVS)發布了胸降主動脈瘤(descending thoracic aortic aneurysms，DTAA)腔內修復最新指南[1](后敘簡稱美國指南)。該指南在2009年發布的指南(后續簡稱09版指南)的基礎上進行了較多的更新和修改[2]，推出了36條建議。同時，對比2017年歐洲血管外科學會( european Society for vascular surgery，ESVS)關于胸降主動脈疾病治療的指南(后續簡稱歐洲指南)進行比較[3]，對比歐美兩國對胸降主動脈疾病治療的差異與共性，以期為我國臨床工作者提供借鑒。

一、病史與體格檢查

胸主動脈瘤病人大多數在體檢或者其他疾病診療中篩查出來。在近端DTAA動脈瘤較大或囊狀動脈瘤的情況下，也可以因為胸腔鄰近結構的壓迫，如吞咽困難、呼吸短促或與喉返神經拉伸有關的聲音嘶啞就診。大多數DTAA病人年齡較大，常常合并不可控高血壓。在年輕病人中，病史詢問時應排除導致高血壓的繼發因素，包括擬交感神經藥物的使用。其他一些誘發血管炎性疾病的因素，如高脂血癥、巨細胞動脈炎和白塞動脈炎，也應被認為是DTAA的危險因素。既往病史中應注重既往主動脈修復史或明顯的胸部鈍傷。其他影響腔內修復手術(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的手術包括內乳動脈到冠狀動脈轉位、上肢動脈手術、血液透析通路手術等也應在病史中詳細記錄。此外，還應該仔細詢問DTAA相關家族史，約 20%的 DTAA 病人有主動脈瘤和(或)主動脈夾層的家族史，如Marfan,Loeys-Dietz，埃勒-丹洛斯綜合征或特納綜合征等。這些病人常合并有其他解剖部位動脈瘤。因此，在體格檢查時應常規觸診腹部和腘窩等易發動脈瘤的部位。同時，也應該評估心絞痛、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等合并癥，以規劃麻醉方案及手術方案。

二、影像學評估

美國指南中針對主動脈病變的術前影像學評估手段主要包括胸片、CTA、MRA和血管內超聲，而歐洲指南中對于影像學評估手段較多，在上述影像學檢查的基礎上還涉及食管超聲心動圖，正電子發射計算機斷層顯像(PET)等。本文主要描述美國指南中所涉及的影像學評估手術，其他一些暫不贅述。

1.胸片:常規胸片可用于初步篩查主動脈鈣化、胸腔積液、主動脈擴張等病變。對于中風險或者低風險DTAA病人，胸片推薦作為首個放射學檢查方法(2C)。

2.CTA:美國指南強調了CTA在主動脈疾病中的應用并且對CTA做出了詳細的要求。CTA檢查是主動脈病變應用最廣泛的檢查，尤其對于計劃行腔內治療的病人至關重要。對于有癥狀的DTAA或急性主動脈綜合征的高風險病人，推薦急診行CTA檢查(1B)。對于計劃行TEVAR，推薦行全主動脈薄層CTA(層厚≤0.25 mm)，證據等級1A，并且推薦常規通過中心線進行術前規劃(1B)。國內大多數中心的CTA層厚在0.8 mm以上，可能遺漏微小主動脈破口及難以判斷其與分支動脈精確關系；而且原始主動脈CTA的DICOM數據拷貝和在不同中心會診時調閱及三維重建存在困難，這也是不利于我國主動脈疾病腔內治療術前規劃的方面，這些重要的建設需要影像科、信息技術等多學科的共同參與。

3.MRA:MRA由于耗時長，不太適用于一些危重病人。MRA優勢在于無需碘造影劑及射線的情況下能夠提供主動脈形態學和血流信息。美國指南建議對碘化造影劑嚴重過敏病人通過MRA進行術前規劃，證據等級2C。

4.血管內超聲(IVUS):血管內超聲由于是一種有創檢查，通常作為手術過程中的一種輔助檢查手段。美國指南推薦以下幾種情況使用：(1)當CTA圖像質量較差且需要詳細地評估錨定區或分支動脈開口；(2)需要減少造影劑使用。證據等級1B。

三、脊髓缺血

與傳統開放手術相比，TEVAR能夠降低神經系統相關并發癥，但截癱或下肢輕癱的發生率為2.5%～8%。如何減少TEVAR術后脊髓缺血仍是一個值得關注的問題[4-7]。美國指南推薦在一些高危情況中，通過提高血壓作為一種臨時脊髓保護措施。其中高危情況定義如下：(1)覆蓋主動脈長度>15 cm(歐洲指南定義為20 cm)；(2)髂內動脈灌注不足(明顯狹窄或者閉塞)；(3)覆蓋重要分支動脈(鎖骨下動脈或髂內動脈)。證據等級1B。

美國指南推薦在以下情況采用預防性腦脊液引流措施：(1)長段覆蓋降主動脈；(2)既往主動脈手術；(3)盆腔灌注不足合并髂總/髂內動脈狹窄或閉塞；(4)椎動脈狹窄或閉塞；(5)計劃覆蓋左鎖骨下動脈；(6)其他一些術者認為存在高危脊髓缺血的情況。證據等級1B。

歐洲指南只對長段覆蓋主動脈和既往主動脈手術兩種情況下建議行預防性腦脊液引流手術，證據等級2C。腦脊液引流如何實施，目前還未形成統一的共識。腦脊液引流的部位、引流的量、引流的速度等仍然根據各自中心經驗而定。其他一些脊髓保護措施如納洛酮和類固醇類藥物的使用，避免長效麻醉劑，血紅蛋白輸注等都有相關的報道[8]。

四、腎功能損傷

急性腎損傷是一個獨立的死亡預測因素，特別是進展到透析階段的病人。急性腎損傷的許多危險因素與接受TEVAR手術的病人相關(高齡、慢性腎功能衰竭、糖尿病、充血性心力衰竭、造影劑的使用、失血、大手術)，以及醫源性栓塞。美國指南建議通過減少造影劑使用預防腎功能損傷：(1)術前規劃移植物的尺寸和錨定區，有條件者可以使用影像融合技術或者血管內超聲(1B)；(2)使用非離子型低滲造影劑(1B)；(3)在可能的情況下稀釋造影劑濃度為50%～75%，合理調整造影劑注射時間和劑量(2C)；(4)使用DSA自帶圖像軟件協助超選目標動脈(2B)。

五、左鎖骨下動脈

在TEVAR手術過程中，美國指南更加強調左鎖骨下動脈的保留。對于選擇性TEVAR治療，如果需要覆蓋左鎖骨下動脈以延長錨定區，建議術前或同期行左鎖骨下動脈重建(IB，09版指南證據等級為2C，歐洲指南證據等級為2C)。對于一些解剖結構可能會影響后循環及左上肢灌注的病人，建議行左鎖骨下動脈重建(1B，09版指南證據等級為1C)，具體情況如下：(1)左側胸廓內動脈-冠脈搭橋；(2)左側椎動脈終止于左側小腦下后動脈；(3)右椎動脈缺如、纖細或閉塞；(4)左側透析通路通暢使用；(5)既往腎下主動脈手術；(6)腰動脈或骶正中動脈結扎或覆蓋；(7)計劃覆蓋長度降主動脈(≥15 cm)；(8)髂內動脈閉塞；(9)年輕主動脈瘤病人，后期遠端主動脈可能二次干預。對于急診TEVAR治療病人需要覆蓋左鎖骨下動脈時，建議根據病人具體情況選擇重建方案(2B，09版指南證據等級為2C)。

六、手術入路選擇

1.股動脈入路:股動脈入路包括切開和穿刺兩種，即使在肥胖的病人，也同樣適用這一入路[9]。美國指南推薦在切口入路中，采用橫切口或者斜形切口(1B)。選擇經皮穿刺時，推薦超聲引導下穿刺增加成功率，減少并發癥的發生(1B)。如果穿刺股動脈直徑>5 mm，沒有前壁鈣化，腹股溝無嚴重瘢痕等條件，是經皮穿刺行TEVAR的條件(1B)。

2.髂動脈入路:如果髂動脈直徑較小、嚴重扭曲或者鈣化，有以下兩種處理方式：(1)采用腹膜外入路縫合人工血管建立外通道或者預先縫合荷包后，經主動脈或髂動脈穿刺進行TEVAR手術(1B)；(2)先行球囊擴張及支架擴張狹窄髂動脈后再行TEVAR手術(2C)。

3.頸動脈/腋動脈/頭臂干入路:目前僅用于髂動脈/主動脈入路閉塞病例當中。雖然有少數成功文獻的報道，但是多局限于小樣本單中心的研究，目前尚缺乏高等級證據證明該入路的安全性及可靠性。

七、干預指征

對于DTAA，何時需要干預很大程度上取決于主動脈的直徑。美國指南強調了TEVAR手術在DTAA中的治療，可以降低發病率和住院時間以及短期死亡率，證據等級 1A。美國指南推薦在無癥狀且解剖條件適合的情況，直徑>55 mm需行TEVAR治療，證據等級1B，而歐洲指南證據等級為2B。歐洲指南對于女性及結締組織病人，指征適當放寬，直徑達到50 mm即可干預。在有癥狀或者破裂胸主動脈治療策略上，歐美指南存在共性，推薦TEVAR作為一線治療手段，證據等級1B。單獨通過主動脈直徑來決定是否干預存在以下幾個問題：(1)國人主動脈平均直徑相比于歐美人的直徑較小，采用歐美的干預標準是否合適；(2)動脈瘤直徑超過40 mm但尚未達到干預指征，動脈瘤位置累及左鎖骨下動脈，繼續隨訪可能使得手術方式更加復雜，此類病人早期干預是否合適，這些問題需要開展基于我國病人的臨床研究來回答。

八、隨訪

1.保守治療病人隨訪:針對DTAA，歐洲指南對于隨訪提出了更詳細的計劃。對于接受保守治療病人推薦在首次診斷后6個月，12個月以及之后每年行CTA或者MRI隨訪。如果隨訪3年主動脈瘤仍然處于穩定狀態，隨訪間隔可以延長2～3年。如果出現動脈瘤增長每年>5 mm或者主動脈直徑>5 cm，隨訪間隔需要適當縮短。

2.術后隨訪:歐美指南對于術后隨訪計劃大致相同。美國推薦病人術后1個月，12個月以及之后每年進行CTA隨訪，證據等級1B。歐洲指南在CTA的基礎上，也可行MRI檢查進行隨訪。并且隨訪3年無并發癥發生的情況下，隨訪間隔可以適當延長2～3年。隨訪過程中如果出現瘤體增大等并發癥，需要縮短隨訪間隔并且早期干預。相比之下，我國術后隨訪時間不太固定，大多數是各家醫院制定的隨訪計劃[10-11]。目前,比較多的隨訪計劃是術后3個月、6個月、12個月及之后每年進行隨訪。

九、啟示

新版美國指南不僅從DTAA的病理生理、影像學檢查、診斷等方面進行了探討，更著重于圍手術期管理的幾個熱點問題,比如脊髓缺血、腎功能衰竭、左鎖骨下動脈處理和手術入路選擇進行了綜合分析。由于歐美指南是基于歐美病人特點的框架下制定的，在臨床方案治療和決策中仍應以我國病人個體為中心，需結合臨床醫生自身經驗及醫療資源做出決定。此外，在原先指南基礎上，更新我國主動脈疾病診治的相關指南尤為重要。