以三平面方式應用于腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術

馬冰 黃曉天 侯文宇 杜曉輝

右半結腸較左半結腸血管和淋巴管供應更豐富，增加了腫瘤轉移的風險。同時，右半結腸癌淋巴結轉移具有跳躍式特點。有研究表明，十二指腸前間隙淋巴結轉移率為5%[1]。徹底切除相應結腸及區域淋巴結，特別是清掃系膜根部淋巴結尤為重要。中間入路手術難度大，時間長，醫生不易掌握。我們對右半結腸癌病人采用三平面方式進行腹腔鏡輔助下的手術治療。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年11月～2018年6月收治的右半結腸癌病人44例，隨機分為研究組和對照組兩組。研究組20例,男 5例、女15例。年齡32～70歲，平均年齡(52.1±4.5)歲。其中盲腸、 升結腸癌15例,肝曲結腸癌5例。對照組24例，男16例，女8例。年齡32～73歲，平均年齡(53.2±6.5)歲。其中盲腸、升結腸癌16例，肝曲結腸癌8例。所選病例均在術前經腸鏡檢查明確診斷為結腸癌。腹部CT檢查具有可切除性。術前檢查無遠處轉移，無手術絕對禁忌證。應用2D腹腔鏡或3D腹腔鏡進行手術治療。

二、方法

1.手術方法： 術前準備同常規開腹手術。全組病人采用全身麻醉,仰臥位,呈大字形,平臥位。氣腹維持在12～14 mmHg。穿刺孔(Trocar) 安置：A 孔:臍下緣5～6 cm，置入10 mm Trocar,進腹腔鏡頭； B孔：左鎖骨中線臍上6 cm處,12 mm Trocar,為主操作孔；C孔：左鎖骨中線下4 cm反麥氏點,5 mm Trocar，為副操作孔；D孔：右下腹麥氏點處,5 mm Trocar；E孔：右鎖骨中線臍上5 cm處,5 mm Trocar，D和E孔為助手操作孔。術者位于病人左側,扶鏡助手位于病人兩腿之間,助手位于病人右側。

手術步驟：麻醉成功后，常規消毒鋪單，建立Trocar。腹腔鏡探查:肝臟表面、腹腔腹膜表面和盆腔有無轉移病灶。大致了解尋找病變部位、腫瘤大小、與周圍器官組織的關系以及腸系膜淋巴結情況。研究組：第一步游離第一平面(結腸上區)：于胃網膜血管弓下切開胃結腸韌帶，進小網膜囊，繼續向右側游離，分離胃和結腸系膜，過程中避免損傷結腸中血管及胃網膜右血管，至十二指腸降段，向下暴露部分胃結腸干，可繼續向外離斷肝結腸韌帶，同時沿胰腺下緣切開橫結腸系膜前葉。第二步，游離第二平面(右半結腸系膜后間隙)：調整體位,首先頭低腳高，右側抬高。將小腸推至上腹部，暴露術野小腸系膜根部。沿小腸系膜根部從十二指腸水平段切開后腹膜，下至闌尾盲腸根部，沿切開線向上腹部牽拉，逐步銳性沿Gerota筋膜及Toldt筋膜間隙分離,過程中依次辨認并保護下腔靜脈、右側輸尿管、生殖血管，保持系膜完整性。沿升結腸游離外側上至肝區，與第一平面相通。于十二指腸表面游離胰十二指腸前間隙，顯露部分胰腺組織。此時，可見腸系膜上靜脈后壁、回結腸血管和右結腸靜脈。第三步游離第三平面(胰十二指腸前間隙)：提起回結腸血管，于該血管平面下2 cm切開右半結腸系膜，沿回結腸血管向腸系膜上靜脈方向分離，至血管表面。沿靜脈表面切開后腹膜，并向頭側解剖，至胰腺下緣，與第一平面相通。游離過程中由下至上依次切斷結扎回結腸動靜脈、右結腸動靜脈、胃結腸靜脈干的胃結腸靜脈結腸支、結腸中動脈右支或全支。至此完成右半結腸系膜血管的離斷和腸系膜血管根部淋巴結的清掃。腫瘤位于肝曲時，給于單獨清掃第六組淋巴結。對照組：直接于腸系膜上靜脈表面切開后腹膜或以回結腸血管為標志進入后腹膜，行中間入路切除右半結腸癌。兩組均于上腹部正中切一5～7 cm的切口，提出標本，平鋪與切口外，避免扭轉。切除足夠標本，行結腸回腸側側吻合。右結腸旁溝放置引流管自腹壁引出。

2.觀察指標：比較兩組腹腔鏡手術時間、出血量、淋巴結清掃數目、輔助切口長度、術中中轉開腹、術后并發癥、術后住院時間。術后并發癥包括切口感染、腹腔感染、吻合口漏等。

三、統計學處理

應用SPSS 21.0統計軟件處理數據。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

研究組20例均順利完成腹腔鏡下操作，腹腔鏡手術時間60～80分鐘，平均時間(66.8±6.5)分鐘；術中出血15～40ml,平均出血量(25.3±2.5)ml;淋巴結數目14～25枚，平均(18.0±2.3)枚；輔助切口平均長度(6.8±0.6)cm；術后平均住院日(7.0±0.8)天；無切口和穿刺孔感染；無吻合口及腹腔感染等情況發生；無圍手術期死亡病例。對照組腹腔鏡手術時間76～140分鐘，平均時間(90.4±15.8)；術中出血量15～200ml,平均出血量(40.2±6.9)ml;淋巴結數目12～25枚，平均(17.3±2.0)枚；輔助切口平均長度(6.7±0.5)cm；術后住院日(6.8±0.8)天；1例出現切口感染；1例因出血，中轉開腹；無其他并發癥發生。研究組腹腔鏡手術時間和平均出血量方面均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

討論

以往研究，近端結腸癌中，黏液腺癌、高度微衛星不穩定的比例較高；TNM分期、腫瘤侵襲性更強；關鍵的腫瘤通路也出現較多突變，表現出BRAF突變或類似BRAF突變，鋸齒狀通路的特性；分子亞型與左半結腸有明顯差異，使得普通化療藥物和靶向藥物對右半結腸癌的治療有效性都明顯低于左半結腸[2-3]。原發左半結腸癌病人的總生存顯著優于右半結腸(33.3個月∶19.4個月)[4]。根治切除手術仍是治療右半結腸癌的首選方式。

腹腔鏡下右半結腸切除術應激反應小、腸道功能恢復快[5]。每個外科醫生是否都能將其發揮出來，值得商榷。影響手術進程或造成中轉開腹的原因仍主要是對胰十二指腸前間隙的分離解剖不足，特別是以胃網膜右靜脈、右結腸靜脈、胰十二指腸上靜脈、胰十二指腸下靜脈、中結腸靜脈所組成的胃結腸干的各種解剖變異[6]。腹腔鏡右半結腸癌手術入路文獻報道較多[7-8]，以中間入路、頭側入路、尾側入路、小腸系膜根部入路為主，但總結起來，不外乎就是血管優先或者平面優先。血管優先是我們終極目標，但外科醫生學習過程總有一個認知過程，以及學習曲線，每個病人所表現的解剖差異性，使得腹腔鏡右半結腸切除術存在難度大、技術不易掌握等情況。對于年輕醫生，建議以平面優先方式進行右半結腸癌的手術。

我們在以往研究中，以小腸系膜根部為入路，進行右半結腸的游離，但對于結腸上區和胰十二指腸前間隙的游離，仍有不足。因此，我們對以往手術方法進行改進，在小腸系膜根部入路基礎提出以三平面方式進行腹腔鏡下右半結腸切除術，總結如下:(1)第一平面是在結腸上區進行游離，將胃系膜和結腸系膜分離。暴露胰腺下緣，離斷橫結腸系膜前葉，將胃網膜右靜脈、部分胃結腸干、右結腸靜脈等重要血管暴露出來。優點通過游離第一平面，實際是將第三平面頂端解剖出來，這樣將有利于與第三平面的匯合。同時，由于部分重要血管的暴露，使得醫生擔心血管損傷的緊張感減輕。此外，目前3D腹腔鏡廣泛應用于臨床，其與2D高清腹腔鏡最明顯差異就是立體感強、縱深感遠，通過以上處理將明顯減輕3D腹腔鏡縱深感遠的視覺影響。(2)小腸系膜根部游離，該游離平面無血管支配，對組織辨認準確，游離間隙過程中，從下到上，術野無遮擋，速度快。并且很好的探查腫瘤是否侵犯十二指腸，同時在上腹部正中小切口利于標本無張力提出。但在實際操作中也應注意避免游離至胰十二指腸后間隙。(3)可清楚辨別腸系膜上靜脈。對于肥胖或則脂肪密度高的病人，系膜前葉厚，有時不易辨別出腸系膜上靜脈。我們通過第二平面的游離，在結腸后葉可見腸系膜上靜脈，系膜后葉較前葉明顯薄。沿回結腸血管，至腸系膜上靜脈，通過后壁游離暴露靜脈前壁，避免腸系膜上靜脈的損傷。(4)手術時間短。減少氣腹持續壓力對人體的損傷，減少腹腔種植轉移。中間入路腹腔鏡下操作時間為90～120 分鐘[5,7-8]，術者已研究手術時間平均也在100分鐘[6]；而本手術方式腹腔鏡下操作時間一般為60～80分鐘，時間縮短比較明顯。

可能存在問題：(1)病變位于肝曲時，沒有將第6組淋巴結一同清掃。有文獻報道，對于右半結腸癌來說，第6組淋巴結轉移率為4%左右[1]，但研究者并沒有將第6組淋巴結轉移病人具體詳細說明。因此，我們認為，是否對于肝曲病人均要進行六組淋巴結的清掃，仍需進一步研究。(2)由于十二指腸外側平面的游離，會對升結腸進行反向牽拉，是否會增加腹腔種植轉移的幾率。目前尚無統一結腸癌腹膜轉移防治共識或指南，但以往研究[9-10]，超過50%的T3、T4期胃癌病人在根治性切除后發生腹膜轉移，相應的結腸癌，我們認為也會出現種植轉移。但腫瘤種植轉移與多方面均有關系，例如腹腔鏡下氣腹壓力大小、手術時間、超聲汽霧、腹膜間皮細胞的損傷程度以及腹膜免疫環境的改變。我們對升結腸的反向牽拉時間短，助手主要對闌尾組織進行牽拉，避免對腫瘤的直接接觸，因此造成種植轉移的可能性較小。我們在術后隨訪中未發現種植轉移病例，但隨訪時間較短，仍需長時間觀察。

在遵守各種治療原則的情況下，將腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術分為三個平面進行處理，從而使手術本身難度降低，同時加強了對局部胃結腸干的解剖認識。