從肺胃腸相關性理論探析胃食管反流性咳嗽

吳丹鳳，李 希

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

根據2006 年蒙特利爾共識：胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是指胃、十二指腸內容物反流入食管，引起口腔、咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現以咳嗽為主的食管外表現［1］。 GERC 為我國慢性咳嗽的最常見原因之一［2］，隨著胃食管反流性疾病發病率增加，慢性咳嗽中GERC 發病率逐年上升［3］，患者通常疾病反應時間長，咳嗽緩解時間長，生活質量低下［4］。 西醫治療本病以制酸藥、促胃動力藥為主［5］，但長期抑酸治療可能引起不良反應，且遠期療效欠佳，停藥后又易致病情反復。 本病可伴有反酸、燒心、反流等典型的消化道癥狀，相當一部分的患者缺乏特征性癥狀，甚至僅以咳嗽作為唯一的表現，其癥狀隱匿性為臨床診療增加了難度，故對GERC 的正確診療有著重要意義。 筆者以肺胃腸相關理論及現代研究為支撐，結合臨床實踐，提出胃腸氣機失于通降導致肺逆作咳，久之肺、胃、腸互相影響，互為因果，致病程纏綿，治療上宜肅肺和胃降逆并行，同時勿忘通腸氣，為臨床治療GERC 提供理論依據。

1 肺胃腸相關理論

1.1 肺胃腸生理上相互配合 肺胃腸生理上相聯系表現在：①肺胃相關。 據《靈樞·經脈》記載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，肺經起于中焦，走行循胃口，肺胃在經絡上相互關聯，氣血相互貫通。 ②肺腸相關。 陰陽屬性上，肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽，陽升陰降，陰長陽生，又肺與大腸為表里，關聯密切。③胃腸相關。五行上，胃屬土，肺合大腸皆金，“金賴土生，土多金埋；土能生金，金多土變”，故肺、胃、腸相合為用。④肺胃腸相關。 水谷代謝上，“谷入于胃， 以傳與肺，五臟六腑皆以受氣”，水谷由胃受納腐熟，飲食精微經肺的宣發而敷布全身，胃氣降濁于大腸，將糟粕排于體外， 從而保證了胃腸有序的虛實更作，三者對氣血津液的生成和輸布有著重要作用。 氣機運行上，肺主一身之氣，主宣發肅降，胃主受納降濁，大腸主下行傳導，可見，三者氣機運動皆具有通降下行之特性，功能上相互協作，又相互影響。

1.2 肺胃腸病理上相互影響 肺病可下移胃腸，表現為肺熱移腸傷津，或因肺輸布津液不足，大腸失去濡潤，又或因肺失肅降、腑氣不通等造成腹脹、便秘等一系列胃腸道癥狀，是謂上竅不通則下竅不利，下竅不利則上竅為之閉塞。 寒飲食入胃可循經損肺；若胃氣不能降濁，濁邪隨胃氣上泛，易牽動肺氣上逆；若大腸傳導失司，腑氣不通，氣機運行失常，致肺氣肅降失司，不降反逆，則見肺病。 正如《黃帝內經·靈樞》所載：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭”。 綜上，病理上肺胃腸相互影響，治療上三者可互為其用。

2 肺胃腸氣機失調是GERC 病機關鍵

目前GERC 沒有統一病名和辨證分型，根據臨床特點，大多歸屬于“胃咳、吐酸、內傷咳嗽”范疇。現代各醫家對該病看法各不同，多數醫家認為本病病機乃胃失和降，肺氣上逆［6］。 氣機失調為該病的中心環節，與肺、胃、腸氣機失于通降密切相關。①與肺胃相關。 《素問·咳論》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，五臟六腑功能失調，通過影響肺生理功能的正常發揮，氣機運行失常，導致肺迫氣上逆而咳。 五臟六腑雖皆可導致咳嗽，但終不離肺胃，正如陳修園所言：“《內經》雖分五臟諸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，關于肺’六字”。咳嗽之病顯于肺，胃逆而金不降，致使濁氣滿塞，呼吸壅礙而作咳。GERC為慢性咳嗽之一，在胃為胃失和降，上逆發為吞酸，在肺為肺失清肅，上逆作咳。 從現代研究上，胃食管反流患者將胃內容物，包括胃酸、膽汁、微生物及胃液其他成分反流至支氣管及肺組織，造成了慢性損傷，通過食管-支氣管間接反射等引發咳嗽，間接證明上述觀點。 ②與大腸相關。 “大腸、小腸皆屬于胃”，GERC 始終不離肺胃，并且與大腸密切相關。從病機上看，GERC 的基本病機為氣機上逆，與大腸氣機運行以降為主的特性相反。 此外，《圣濟總錄》言：“若便上下升降，肺胃和平，則陰陽調順”，大腸傳化糟粕是胃氣降濁的體現，大腸的通導有利于順降肺胃之氣。 若大腸氣機失于通降，進而影響或加重肺、胃氣機運行失常，氣郁而失降，上逆而咳，可見大腸與GERC 的緊密性。 從現代研究上，時晨等［7］發現肺與腸組織都源自內胚層，具有組織結構同源性，決定了肺與大腸生理及病理上相互聯屬；腸道菌群中具有抗感染活性的可溶性組分或具有的多種生理活性的代謝產物可通過免疫調節對肺部疾病有著重要的影響；此外，肺腸微生態菌群之間存在相互協調變化的關系，胃食管反流的患者通過微抽吸將腸道菌群帶到呼吸道，破壞了呼吸道菌群穩定，加重了疾病嚴重程度［8］。

3 臨證論治

GERC 常見于日間，部分患者睡眠時突發劇烈嗆咳，多以干咳或咳少量白色黏痰為主，常因進食酸性、油膩食物、咖啡后或臥位誘發或加重咳嗽。 患者因外感、飲食勞倦及情志內傷，影響胃腸氣機運行，升降失調，氣逆夾雜濕、熱、酸等濁邪上犯，肺失宣肅，上逆作咳，久之胃、大腸、肺氣機不利，互相影響，導致病情反復難愈，故治療當以調氣為要。 針對胃氣上逆，肺無降路，當以降逆為主，臨證論治可靈活運用旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯等湯方化裁，以平肺胃逆氣。 逆氣得平，咳嗽自止。 且現代研究證明降逆中藥能有效改善患者癥狀，具有較好的安全性［9-11］。 氣機升降失常是GERC 的中心環節，調氣不是一味使用降氣之品，可靈活運用理氣藥。 常用理氣藥有厚樸、陳皮、紫蘇梗、枳殼、木香、砂仁。 現代藥理研究表明理氣藥具有雙向調節作用，可雙向調節胃腸運動及消化道分泌，可促進病理狀態下胃腸功能恢復正常消化道分泌功能［12］，部分理氣藥具有舒張支氣管平滑肌、廣譜抗菌等作用，對GERC 有良好的治療作用［13-15］。

另外，臨床診療應根據患者的具體情況具體分析，隨癥加減施治。 有研究表明經常性大便干燥難解及便秘是GERC 的危險因素之一［16］。GERC 患者常兼有大便異常的癥狀，或秘結，或干稀不調，或便溏等，此乃大腸氣滯，腑氣不通之表現。 GERC 當注重通腑氣，即使大便正常，也宜少佐和降通暢之品，以寬腸調肺，可用厚樸、枳實、萊菔子等行氣導滯之品，取其通腑降逆之功；若大便溏可加用炒白術、炒白芍、陳皮、青皮、防風，取痛瀉要方合寬腸理氣湯之意，以健脾益氣兼以順氣。 此外，GERC 患者常伴咽喉不適，主要以咽干、咽癢、異物感、喜清嗓、咽痛為主［17］，咽為胃之關，喉為肺之門，因肺胃氣上逆，酸水上泛，反流物刺激咽喉部黏膜所致，可加用蘇梗、蟬蛻、白僵蠶、橘紅、桔梗利咽。 少數患者伴有明顯反流癥狀，乃胃氣上逆之征，當以和胃降逆，以防誘發或加重大腸、肺氣機不利。 見呃逆者，可加丁香柿蒂散等降逆止呃；反酸者，可加海螵蛸、煅牡蠣、海蛤殼、煅瓦楞子制酸護胃；見胸骨后灼熱感，可加丹參、薤白寬胸理氣化瘀。

GERC 具有發病率高、就診率低、誤診率高、認知度低等特點，中醫治療具有獨特的優勢。 根據本病特點，辨治應立足于氣機失調這一病機關鍵，調暢氣機貫穿全程，著重于肺胃大腸氣機通降，以調氣為本，止咳為標，使肺氣平、中氣運、腸氣順，氣機升降相宜，上下宣暢。 同時臨證應不忘“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，方能取得良效。