從清代溫病四大家經驗探尋新冠肺炎恢復期診治思路

張 勇，胡衛武*，方 萍，陳光勇，唐鳴鍶，謝曉樺，蔡 靜，潘曉彥，

(1.湖南中醫藥大學附屬常德醫院，湖南 常德 415000；2.湖南中醫藥大學 研究生院，湖南 長沙 410208)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自 2019 年 12月爆發以來，已被國家列為乙類傳染病(甲類管理)，其傳染性極強，主要通過呼吸道飛沫、接觸、氣溶膠傳播，人群普遍易感，給人民生命安全造成嚴重威脅。國家已經先后制定八版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(以下簡稱《方案》)，《方案(試行第八版)》中將 COVID-19 歸屬于中醫“疫病”范疇，病因為感受“疫戾”之氣，這里的疫病其實就是外感急性熱病，中醫所稱的“瘟病”，屬于溫病學研究范疇。前期中醫藥在新冠肺炎疫情診治過程中表現出巨大優勢，“三仁湯”等溫病經典方的運用，許多病患已好轉達到臨床出院標準，何廉臣在溫熱遺癥療法中，首先明確指出：“凡有遺癥者，皆由余邪未盡，或由失于調理，或有不知禁忌所致?！盵1]因此，患者恢復期的調理同樣不容忽視，恢復期如何正確及時地遣方用藥，目前研究并不多。清代溫病學派對此研究頗多，溫病四大家(葉天士、薛雪、吳鞠通、王孟英)等成為該時期的代表人物，他們關于溫病的研究對今天仍有指導意義，為此，我院新冠肺炎防治團隊對他們所著的《溫熱論》《溫病條辨》《濕熱條辨》《溫熱經緯》中關于溫病后期的認識與治療進行了探索，以期為新型冠狀病毒肺炎恢復期的治療提供參考。

1 “溫病”恢復期的病機觀

1.1 《溫熱論》《溫病條辨》和《溫熱經緯》均認為恢復期陰液不足

《溫熱論》為葉天士所著，其創立的衛氣營血辨證體系為治療溫熱性疾病提供了重要思路?！帮L挾溫熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也”，表明溫邪易化燥傷陰，邪熱與陰傷貫穿疾病的始終，熱愈熾津愈傷，二者的關系在溫病后期多表現為邪去陰傷或陰虛邪戀。辨陰虧程度，葉天士主張“必驗之于舌”，從舌苔的潤澤、舌質的色澤及舌的形態可洞察邪正盛衰，把握疾病發展方向[2]。

《溫病條辨》為吳瑭所著，認為熱毒傷人，可消灼陰液，吳瑭指出溫病的主要病機是“溫熱陽邪也，陽盛傷人之陰”“蓋熱病未有不耗陰者，耗之未盡則生，耗之盡則陽無以戀，必氣絕而死矣”。

《溫熱經緯》為王士雄所著，他認為“久瀉傷陰，久汗傷陽”，主張溫病恢復期緩投補劑，健運脾胃，顧護津液。

1.2 《濕熱條辨》認為恢復期還有脾虛濕勝

《濕熱條辨》為薛雪所著，該書重點辨析濕熱受病的原委，認為脾胃盛衰在濕熱病發病過程中十分重要。薛雪指出脾虛濕盛是濕熱病產生的內因條件。曾令武等[3]提出新冠肺炎屬于中醫“寒濕疫”的范疇，以濕邪為病機核心，脾胃盛衰為疾病進退的關鍵，新冠患者恢復期亦需辨脾胃功能強弱，此時宜以健脾益氣為主，兼祛濕邪，不可苦寒太過而傷脾胃之陽。

2 “溫病”恢復期辨證觀

2.1 通過驗舌、驗齒來辨證

《溫熱論》詳細敘述了通過驗舌、驗齒等內容來判斷溫病的發展，“若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑可也”“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也”。

2.2 通過臨床癥狀來辨證

《溫病條辨》認為溫病熱化傷津，熱結腸腑，與瀉下藥后，熱雖解，胃陰已大傷，故見納差、口干、肌膚干燥之癥，胃為水谷之海，倉癝之官，胃陰不復，氣機升降失司，故不能食。

“濕熱證，數日后，脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味。”

《溫熱經緯》認為瘥后有多種表現：瘥后驚悸，屬血虛，宜養血鎮驚；亦有因痰熱未清者，不可不知也。瘥后觸事易驚，夢寐不安，乃有余熱挾痰也。痰與氣博，故恐懼。瘥后怔忡，乃水衰火旺，心腎不交，宜補水養心。瘥后有聲不能言，此水虧不能上接于陽也，宜補水。有痰熱滯于肺絡，宜清肅；有疫證耗傷肺陰者，宜清養，不僅水虧為然也。瘥后聲顫無力，語不接續，名曰鄭聲，乃氣虛也，宜補中益氣之法。瘥后終日昏睡不醒，或錯語呻吟，此因邪熱未凈，伏于心包絡所致。瘥后自汗、盜汗，虛象也，宜分陰陽而補益。

3 “溫病”恢復期用藥觀

《溫熱論》提出“清、透、養”治溫三法[4]，葉天士在治療溫病過程中不僅注意顧護先受邪臟腑之津液，更注重保護腎液。對如何根據舌象來用藥的問題也作出了詳盡的闡述?！叭舭赘杀≌?，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者之上也”，是說明舌苔薄白而干者，是為傷津不重，可予以麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品。“若舌無苔而如有煙煤隱隱者……若燥者，甘寒益胃”，無苔而燥者，胃陰虧損，宜用甘寒之品益胃生津。“舌若淡紅無色著，或甘而不榮者，當是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯”，闡述的是氣陰兩傷的病癥?！捌渖刈隙?，捫之濕，當加入散血之品，當加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等”，傷陰及血分，合用活血化瘀之品。

《溫病條辨》在論述溫病恢復期的用藥問題上，突出體現在養陰益胃之法?！隘憘戈?，不饑不飽，不便，潮熱，得食則煩熱愈加，津液不復者，麥冬麻仁湯主之”，適用于素體虛弱，熱病傷陰、胃陰不足的腸燥證?！霸飩挝戈幏郑驘峄蚩日撸硡Ⅺ湺瑴髦?；陽明溫病，下后汗出，當復其陰，益胃湯主之”，沙參麥冬湯、益胃湯現今臨床上使用廣泛。

《濕熱條辨》明確提出濕郁上焦，治以芳香疏理法，選藿香、香薷之微溫，配以牛蒡、薄荷之辛涼。濕滯中焦，治以辛開化濕法，取杏仁、蔻仁、草果之辛開，伍以滑石之辛寒。濕滯下焦，治以淡滲利濕法，藥用豬苓、茯苓、萆薢之甘淡，配以杏仁、大豆黃卷之苦辛微溫等。濕熱入絡致痙者，治擬清熱熄風法，用地龍、秦艽之咸寒、苦寒配以蒼耳子、海風藤之苦溫。薛氏治濕善用衡法，選藥皆倡質輕靈動，俱流通之品。如薛氏治“濕邪蒙繞三焦”，不用藿香、薄荷、枇杷葉之莖塊，用其葉之輕揚。本書中五葉蘆根湯適用于溫病后期邪去正虛證[5]?！暗∪チ撸豢蛇^用寒涼也”，薛生白濕熱病篇：濕熱證，按法治之，諸證皆退，惟目暝則驚悸夢惕，余邪內留，膽氣未舒，宜酒浸郁李仁，姜汁炒棗仁，豬膽皮等味。甘寒滋陰之效雖好，若過用，亦可致余邪稽留體內，宜用微溫生散之品。

《溫熱經緯》指出：瀉火之余，補其陰液……若胃氣未傷，能化津液，行水濕，津液調和，水濕得利，病則自然而解[6]。觀王氏溫病方劑，其用藥清養輕舉多見，強調配合飲食起居等，尤其在恢復期正氣雖有虛，不可忽視殘留熱邪，恣意妄為，變證亦可蜂起[7]。若有余熱，如黃連、山梔、竹茹、桑葉，皆可佐也。疫證瘥后，四肢浮腫，無需溫補。不欲食，病在胃，宜養以甘涼；食不化，病在脾，當補以溫運，醫者須分別論治。瘥后怔忡朱砂安神丸最妙。瘥后遺精，宜交心腎。精因火動者多，宜清余熱，黃連、黃柏，最是要藥。瘥后喜唾，胃虛而有余熱也，烏梅十個，北棗五枚(俱去核)，共杵如泥，加煉蜜丸彈子大，每用一丸，噙化。固屬虛候，多由余熱未清，心陽內熾，慎勿驟補，清養為宜，如西洋參、生地、麥冬、黃連、甘草、小麥、百合、竹葉、茯苓、蓮子心之類，擇而為劑可也。瘥后虛煩不寐者，血虛神不守舍也，亦余火擾動耳，治如上法。或加阿膠，或加雞子黃，或加珍珠，審證而用得其宜，貴乎醫者之神悟也。無論邪在衛、或氣、或營、或血分，概當以輕清透解為立法宗旨，對于溫邪犯肺的治療，王孟英認為“溫邪僅宜清解，上焦之治，藥重則過病所”。

4 “溫病”恢復期調養觀

《溫病條辨》除了在遣方用藥方面見解獨到，其對于食療在溫病恢復期的調養作用也有詳細闡述。“但熱不寒，或微寒多熱，舌干口燥，此乃陰氣先傷，陽氣獨發，名曰癉瘧，五汁飲主之”“太陰溫病……吐白沫粘滯不快者，五汁飲沃之”“溫病愈后或一月至一年，面微赤，脈微數，暮熱，常思飲不欲食者，五汁飲主之。病后肌膚枯燥，小便溺管痛，或微燥咳；或不思食，皆胃陰虛也，與五汁輩”。五汁飲由梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁組成，現在成為運用廣泛的食療方。條文中但熱不寒，或微寒多熱對應不熱或低熱，陰虛陽盛，故低熱，舌干口燥、肌膚枯燥，對應口干，是陰液不足的表現，吐白沫黏滯不快是脾虛不能運化水濕，濕蘊中焦，致痰黏膩不爽，思飲不欲食對應納差，微燥咳是疾病后期，五臟六腑皆虛，正所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”?！皽夭∮蠡蛞辉轮烈荒?，面微赤，脈微數，暮熱，常思飲不欲食者……牛乳飲亦主之”“胃液干燥，外感已凈者，牛乳飲主之”。牛乳甘寒，甘寒滋陰，也是食療的滋陰良方。

《溫熱經緯》認為溫病恢復期脾胃虛弱，氣血尚未調勻，余熱在內，須飲食有節，不妄作勞?！爸畏ㄅc傷寒食復同。更有瘥后起居不慎，作勞太早，虛陽浮擾而發熱者，名曰“勞復”，治宜調氣血。

5 清代四大家“溫病”觀點對新型冠狀肺炎恢復期調養的啟示

新冠肺炎病程較長，易耗傷正氣，恢復期具有正氣虛弱而余邪未盡的特點。張伯禮院士提及：運用中醫藥講究“因時”“因地”“因人”制宜。由于氣候、南北地理、人群體質差異，綜合各地區新冠肺炎恢復期主要證型共識度較高，但具體遣方用藥各具特色。南方地區多濕，可酌情配伍藿香、蒼術等芳香化濕之品，北方地區多燥，可酌情配伍蘆根、竹葉等潤燥滋陰之品。不同體質的人群，組方用藥中也要加以思量，瘀血體質者，多加丹參、紅景天等活血通絡，陰虛體質者，多加青蒿、牡丹皮等清熱除煩[8]?！斗桨浮返诎税鎸⒒颊呋謴推谧C型分為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。臨床中，還應注意以下幾點：

5.1 辨證時結合舌脈象

現代臨床多把舌與脈證相結合診察疾病，但驗舌、驗齒方法仍值得我們借鑒?！稖責嵴摗分芯吞岬礁鶕煌纳嘞髞肀鎰e傷陰程度，尤其是結合衛氣營血辨證體系作了更充分的說明，現在也廣泛運用于臨床工作中。

5.2 辨證治療抓主要矛盾

新冠肺炎患者恢復期治療，應辨恢復期病情之輕重，并且在治療過程中把握好陰傷與余邪的關系，再辨陰虛或虛實夾雜，根據癥狀及舌象辨別陰虛臟腑、程度及夾雜的邪氣。由于早期大量使用苦寒藥及激素的應用，雖疫邪已解，但“余焰尚存，陰氣未復”，以致常常會出現“陰枯血燥”的病理變化，這是疫病后期的主要矛盾。新冠肺炎患者恢復期多見陰傷虛熱證，輕者傷及肺胃之陰，重者傷及肝腎之陰，久病正氣虧損，癥狀多見熱退后神疲乏力、氣短、食少或低熱反復、口干咽干、盜汗潮熱、痰黏難咳等氣陰兩傷之證。治療以養陰為主，久病正氣亦虛，兼以益氣扶正。

5.3 便捷的食療方值得推薦

《溫病條辨》推薦的五汁飲由梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁組成，適用于溫病后期陰血虧虛證。集眾藥之汁液，滋養陰血不足。推薦的牛乳飲適用于溫病后期陰血虧虛證，本方取一味牛乳，重湯燉熟，頓服。新冠恢復期多陰血不足，可予牛乳服之。新冠患者后期口干，可與雪梨于涼水中浸泡半日后頻飲[9]。