從“陽化氣，陰成形”探討扶陽化陰法在肝癌臨證中的運用

宋征福，周曉玲，陳 峭，李 燦，李澤鵬，王 林，劉 瑩，余靜芳，張 悅，寧碧泉，韋宛華，朱昱豪

(柳州市中醫醫院 消化內科，廣西 柳州 545000)

在全球范圍內，肝癌是導致癌癥相關死亡的第4大常見原因，在發病率方面排名第6[1]，而在我國是第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因[2]。目前外科手術仍然是肝癌治療的首選方法，而能獲得手術切除機會的患者僅占大約20%～30%[3]，其他的治療方法諸如介入、放化療等，雖有一定效果，但作用有限。中醫藥作為肝癌綜合治療的一個重要組成部分，能夠改善患者臨床癥狀，提高生活質量，值得進一步發掘[4]。

中醫學常將肝癌歸屬于“肝積、肝著、積聚、癥瘕、黃疸、臌脹、肥氣、癖積、痃癖”等病范疇。《素問·陰陽應象大論篇》有“陽化氣，陰成形”理論，腫瘤的形成是有形之物蓄積的過程，即“陰成形”的過程，其實質是陰氣不化，其原因為“陽化氣”的功能失調。陽虛寒凝、陰氣不化是肝癌的中醫病理基礎及病機關鍵，而扶陽化陰法是治療肝癌的重要原則，并貫穿整個肝癌治療的始終。本文從“陽化氣，陰成形”理論出發，總結肝癌的證機核心是陽虛寒凝、陰氣不化，著重對扶陽化陰法在肝癌中的運用進行探討，以期為推動中醫藥治療肝癌提供理論指導。

1 “陽化氣，陰成形”理論概述

陰陽理論作為中醫學重要的理論指導基本認識。《周易》曰“大哉乾元，萬物資適，乃統天……至哉坤元，萬物資生，乃順承天”“乾為天”，“坤為地”，乾、坤分別代表陽與陰，陰陽二氣交感，乃孕育萬物生命，提出“陽主陰從”思想，更注重陽氣的主導作用。中醫學認為凡是具有運動的、溫熱的、無形的都屬“陽”的范疇，相對靜止的、寒冷的、有形的都屬“陰”的范疇。《素問·陰陽離合論》曰“陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬”。《素問·陰陽應象大論》：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”，對于“陽化氣，陰成形”中的“陽”與“陰”，當持“臟分陰陽”“氣分陰陽”中的概念認識。肝體為陰，即肝的物質結構為陰；肝用為陽，肝主疏泄、司藏血的功能為陽，主疏泄為陽中之陽，司藏血為陽中之陰，使肝氣血運行，發揮正常生理功能。

《景岳全書》中言“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，陽主動而散，陽氣有蒸騰氣化作用，促進萬物氣化和臟腑正常功能的發揮，其化氣是發散向外向上的。陰主靜而凝，陰氣促進萬物凝聚成形，其成形是收斂向內向下的。“陽化氣”說明氣的彌散運動，“陰成形”說明氣的凝聚運動，且存在著物質與能量間相互轉化、相互依存的關系，而陽氣居于主導地位，在人體推動和激發臟腑功能活動中起著重要的作用。《難經·五十五難》云：“積者，陰氣也”，而《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積”。《諸病源候論》曾記載道“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也”，“積者，臟病也，陰氣所化生也；聚者，腑病也，陽氣所成也，虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也”。《醫宗必讀·積聚》曰“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”。由古籍記載論述發現，正是陽氣虧虛，氣化不足，或失于溫煦，或失于濡養，或推動無力，氣血流通受阻，精血津液生成、輸布和排泄障礙形成“痰、濕、濁、毒、瘀”，表現為痰濁、水飲、瘀血、異常腫物積塊等病理產物在體內滯留或堆積，中醫將其歸屬“陰氣”，其本質是陽虛氣化不足，內生寒邪，“痰、濕、濁、毒、瘀”化為積塊(腫瘤)，即陰氣不化。現代醫學認為，腫瘤發生機制中腫瘤微環境及其表觀遺傳機制發揮了決定性作用，表觀遺傳驅動的腫瘤免疫位于腫瘤形成早期，腫瘤微環境中可逆的表觀遺傳狀態又支持腫瘤細胞可塑性[5]。從中醫及西醫對腫瘤認識中可發現，表觀遺傳其實質類似于中醫“陽化氣”功能，腫瘤微環境近似于中醫“痰、濕、濁、毒、瘀”陰邪之氣。

2 陽虛寒凝、陰氣不化是肝癌病機之核心總括

目前，中醫關于肝癌之病因病機認識尚未統一，然普遍認為，肝癌病因病機主要由于正氣虛損而導致臟腑失調，促進癌毒內生，引發氣滯血瘀、絡脈閉阻是其內因；與飲食、情志、外邪等外在因素相合，從而導致肝癌的發生，正氣虧虛是本，濕熱痰瘀等是標，是一類本虛標實、虛實夾雜的疾病。謝晶日等[6]認為肝癌患者因為正氣不足，出現多臟器陽氣不足，主要包括脾陽、腎陽的不足，日久則水濕內停，加重痰濁、氣滯、瘀血等多種病理產物產生。程榮菲等[7]分析肝癌形成的病機，主要責之于脾腎虧虛為本，肝氣郁結為標，并由此進一步引致痰、瘀、毒等病理產物的蓄積，結為腫塊，發為本病。李維忠等[8]以癌毒病機理論辨析肝癌的主要病因、核心病機以及病機演變規律，肝癌的核心病機為肝脾腎虧虛，氣郁濕熱瘀毒互結。蔣銳沅等[9]認為其根本病機在于陰陽失調，陽虛不運，導致“陽化氣”不足，進而使得“陰成形”太多，使得實質性的痰濕瘀等有形實邪停留堆積日久，化生癌毒，而痰瘀停留的肝臟部位往往是陽氣最薄弱的部位，因此相關“腎中真陽”的生成不足和溫煦失常是導致原發性肝癌生成的普遍病因。所以，肝癌的病機為一方面由于機體陰陽失調，“陽化氣不及”，多責之于脾腎陽虛，氣化不足，陰寒邪氣從生，痰濕瘀濁結聚而“陰氣”不化；另一方面肝癌瘤體“陰氣”之邪不斷生長，也會耗散機體陽氣，加重“陽化氣”功能的失常，使得人體陰陽失調進一步加重，導致肝癌的進展、復發和轉移。因此，基于“陽化氣，陰成形”理論及眾多醫家對肝癌病機的認識，我們認為肝癌的病機核心關鍵是陽虛寒凝、陰氣不化，而其治法應當是扶陽化陰。

3 扶陽化陰法貫穿于肝癌臨證始終

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，故臨證時應當“觀其脈癥，知犯何逆”，根據肝癌證候發生發展演變過程，“濕”“熱”“痰”“濁”“毒”“瘀”等其病理產物，留羈蘊結不化，久而釀化為癌毒，著著肝膽，腐肉生惡。“陽化氣”不及會表現臟腑功能不足、溫煦及推動無力，導致“陰成形”太過，有形物質積聚過多而內生異常腫物，機體多表現為畏寒、手足逆冷、納差、食欲下降、倦怠懶言等虛寒性的臨床癥狀。“治病求本，本于陰陽”，肝癌臨證診治中，以辨病、辨證、辨體“三位一體”臨證模式[10]，辨識機體與瘤體的陰陽狀態，合理扶陽與消陰，陽虛者當扶陽，陰實者宜化陰，陽虛陰實者應扶陽為主兼以化陰，時時扶陽，適時化陰，扶陽以化陰，通達陽氣，消散陰氣，流通氣血趨于平調，對臨床肝癌治療具有重要指導意義。扶陽注重顧護人體之陽氣，可調節肝癌的免疫微環境，能對其免疫耐受及免疫逃逸現象進行干預[11]。

3.1 辨病論治抗癌毒，尚需求本扶陽助

肝癌多由于氣滯、血瘀、痰濁、濕熱、邪毒等病理產物相互膠合結聚，釀蘊內生，化為癌毒。癌毒又常作為肝癌發病的基礎和病理關鍵，以癌毒病機理論辨析肝癌的主要病因、核心病機以及病機演變規律發現，其核心病機為肝脾腎虧虛，氣郁濕熱瘀毒互結，因此治療需以抗癌解毒為核心，理氣解郁為關鍵，清熱化濕、活血祛瘀為要點，扶正補虛為根本[8]。抗癌解毒亦成為辨病論治肝癌通用之法，然臨證中需針對熱毒、濕毒、痰毒、瘀毒等毒邪性質不同，細分選用有清熱解毒、祛濕解毒、化痰解毒、祛瘀解毒、增效解毒之別[12]，而臨床中又以清熱解毒、以毒功毒之法最廣用，如清熱解毒藥有白花蛇舌草、貓爪草、山豆根、半枝蓮、重樓、板藍根等，以毒攻毒藥如斑蝥、蟾酥皮、馬錢子、土鱉蟲等。抗癌解毒法常囿于癌毒，清熱解毒藥其多屬于苦寒之品，長久運用，易苦寒敗胃，損耗陽氣，另外以毒攻毒藥，其開結拔毒之力多攻伐峻猛，劑量與時程把控于毫厘，往往出現“衰其大半，過者死”之結局，克伐太過，傷損正氣。因此，臨床運用抗癌解毒法中，若于寒涼之中加入少量辛溫之品，如附子、肉桂、干姜等，既制苦寒，又可溫通宣散陽氣，松解癌毒陰氣，更好發揮清熱解毒作用，而于毒藥之中加入人參、黃芪、白術等，可補益正氣，以便更好地祛邪攻毒。臨床實踐[13-14]、現代藥理及實驗研究[15-19]發現，以溫陽散寒或溫補腎陽為主的中藥復方或單體中藥，如附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、淫羊藿等，可以直接抑制或殺滅肝癌細胞，也可調節肝癌細胞周期，促進其凋亡，阻滯血管新生抑制侵襲及轉移。

3.2 病證合參分時期，扶陽適時陰邪除

從宏觀視角和微觀角度，痰瘀毒邪作為肝癌產生的物質基礎，是腫瘤微環境的重要組成部分，在原發性肝癌發生、發展及轉移中發揮重要作用[20-22]。原發性肝癌的基本證候以血瘀證和氣虛證最常見，隨著分期進展，氣滯證隨之減少，而水濕證、陽虛證明顯增多[23]，因此臨床實踐中從“氣”“痰”“瘀”論治肝癌，肝癌早期初始階段，“氣郁”“氣虛”，裹挾“痰”“瘀”，常運用理氣化痰、行氣活血等法辨治；肝癌進展處于復發轉移時期，應用燥濕化痰、活血化瘀、軟堅散結等施治[20-25]。痰瘀之氣，實為陰邪，“肚腹結塊，必有形之血也，血受寒則凝結成塊”，然“血積既久，亦能化為痰水”，而“病痰飲者，當以溫藥和之”，溫陽扶正，臨證中若適時少量佐加入辛溫之品，如附子、肉桂、細辛、干姜等，又可鼓動催生陽氣，溫化寒痰水飲，散通經絡瘀塞，消彌陰氣，氣血流暢周身，矯枉陰陽以期趨平。實驗研究發現，溫化膠囊(主要由附子、貝母等組成)通過溫陽散寒與化痰活血，發揮溫陽化氣散結的作用，具有誘導BEL-7402人肝癌細胞株凋亡的作用，從而引起細胞周期的改變[26]；而溫陽化瘀法亦對肝癌小鼠肺轉移有抑制作用[27]。

3.3 先期體質陰陽辨，截斷進展早扶陽

中醫體質強調個體在形體構造與功能活動的內在特性，其所患疾病的傾向性與易感性也有所不同。陽虛體質的人群更易罹患腫瘤，而一項對原發性肝癌體質調查研究中發現，其偏頗主要以氣虛質、陽虛質為主[28]，陽虛證患者特征性代謝網絡的失調主要表現為脂類代謝、糖代謝、能量代謝等多種代謝的紊亂或衰減[29]，其代謝網絡失調可看做中醫氣化功能失調。另與西醫TNM分期及Okuda分期相關性研究發現，隨TNM分期Okuda分期越高，氣虛質和陽虛質越突出[30]，另外陽虛質者也易并發消化道出血[28]，陽虛質、血瘀質得分越高的患者，術后出現復發的時間越短[31]。陽虛體質患者其與肝癌發生發展、復發轉移有著密切關系，陽氣虧虛占主導地位，將體質的辨證內容引入肝癌臨床研究中，有助于對其先期預防及選擇合適的治療方式，因此在臨證診治中，應強調早期扶陽截斷陽虛質向罹患腫瘤發展。

4 結語

腫瘤作為有形之實體，是因機體陽氣虧虛，不能制化陰津，遂聚斂而成痰凝血瘀等陰邪渣濁之物，即“陽化氣”不及導致的“陰成形”太過[32]。肝癌隨著陰氣不化而凝滯體內，在不同階段可能兼夾“濕”“熱”“痰”“濁”“毒”“瘀”等病理產物；而“陽虛”是其發生發展、轉移復發的重要病機特征，因此陽虛寒凝、陰氣不化是肝癌的中醫病理基礎及病機關鍵，而陽虛居主導地位，故在臨證診療中應從“辨病-辨證-辨體”著手，詳辨疾病、證候、癥狀及體質不同，分清各階段所適用范圍，時時扶陽，適時化陰，靈活運用，以指導對肝癌的中醫防治作用。