糖尿病與三焦辨證歷史源流考察

董美然，邢玉瑞

(陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046)

消渴病即現代醫學的糖尿病，已為中國中醫藥學會糖尿病分會認定[1]。三焦辨證在糖尿病的診治中具有不可替代的地位。隨著古今生活條件及生活方式的變化，中醫學對消渴病的認識也不斷深化，梳理歷代醫家有關糖尿病中醫治療的思想與經驗，總結現代糖尿病中醫診療對三焦辨證的發展、對糖尿病診治具有重要意義。

1 兩漢南北朝——消渴病三焦辨證的萌芽

“脾癉”一詞最早見于《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”即肥胖與過食肥甘厚味致臟腑郁熱易患此病。此外，結合《素問·通評虛實論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，甘肥貴人則高梁之疾也”，可知脾癉之后可轉為消渴。《素問·奇病論》曰：“治之以蘭，除陳氣也”，指出治療消渴病可用蘭草除其陳氣，認為消渴病主要與中焦脾胃有關。

南北朝時期陳延之《小品方·治渴利諸方》[2]曰：“少時服五石諸丸散者，積經年歲，人轉虛耗，石熱結于腎中，使人下焦虛熱，小便數利，則作消利，消利之病，不渴而小便自利也；亦作消渴，消渴之疾，但渴不利也；又作渴利，渴利之病，隨飲小便也”，把消渴病分為消利、消渴及渴利，認為不渴而小便自利者為“消利”，渴而小便不利者為“消渴”，隨飲隨溲者為“渴利”，此為三消證候分類的雛形，還提出用鉛丹散治消渴止小便，用枸杞湯治內消，消渴病人多飲多尿，八味腎氣丸為消渴病人常服用的方劑。

2 隋唐宋金元——消渴病三焦辨證的確立

隋代巢元方將消渴病以病癥特點分為八大類：消渴候、渴病候、大渴后虛乏候、渴利候、渴利后損候、渴利后發瘡候、內消候、強中候[3]，此后唐宋初期基本繼承了巢氏分證論病的觀點，按消渴病的主癥、兼癥治療消渴，主要是按病論治。

以三焦理論闡釋消渴病病變機制者，首推唐代孫思邈。其在《備急千金要方》卷二十一[4]中提到：“凡積久飲酒，未有不成消渴……逐使三焦猛熱”，指出三焦熱是消渴的病機，并根據不同臟腑的虛實熱證提出不同的治法，如治胃腑實熱，引飲常渴，泄熱止渴，茯神湯方；治下焦虛熱注脾胃，從脾注肺，好渴利方；治渴利虛熱，引飲不止，消熱止渴方；治面黃、手足黃，咽中干燥，短氣，妙如連珠，除熱、止渴利、補養，地黃丸方；治熱病后虛熱渴，四肢煩疼方；治虛熱四肢羸乏，渴熱不止，消渴、補虛，茯神煮散方；治虛勞，口中苦渴，骨節煩熱或寒，枸杞湯方；治熱渴，頭痛壯熱，及婦人血氣上沖，悶不堪方。《古今錄驗方》[5]指出，消渴病可分為消渴、消中和腎消，并給出了具體的用藥指導。如消渴者，倍黃連；消中者，倍栝樓；腎消者，加芒硝六分、服前件鉛丹丸，得小便咸苦如常，后恐虛憊者，并宜服此花蓯蓉丸方。唐代醫家王燾所著《外臺秘要方》[6]于“消渴門”中采用了三焦辨證方法，分別以“口渴多飲”“饑餓多食”“小便頻數”三癥作為上、中、下三焦消渴證的定位辨證要點，并給出了消渴病變證的治療方劑。

隨著對消渴病認識的不斷加深，宋代《太平圣惠方·三消論》[7]首次出現“三消”之名，謂：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎”，并從總病證名上將三消分為消渴、消中及消腎，至此，醫籍中所稱“三消”或稱“消渴”者，其名異而義同。《圣濟總錄·消渴門》及《仁齋直指方論》基本沿用了《太平圣惠方》的分類方法，但《圣濟總錄》[8]還提出“原其本則一，推其標有三”，指出上、中、下三焦為不可分割的整體，以三焦統領消渴病所涉臟腑，強調三者在生理上相互協助，病理上相互影響的關系。楊士瀛的《仁齋直指方論》[9]則指出了消渴、消中、消腎三種證候病情的輕重，如“消渴輕也，消中甚焉，消腎又甚焉”，其總的病機為“虛陽炎上之熱也”，提出三消的治療“虛熱不可大攻，熱去則寒起”，強調從中焦脾胃論治，“治法總要當服真料參苓白術散，可以養脾，自生津液，兼用好粳米煮粥，以膂肉碎細，入鹽醋油酒，蔥椒茴香調和，少頃粥熟而后入，以此養腎，則水有所司”。

消渴病，當先辨三消臟腑，以定病位。劉完素與朱丹溪均認為：消渴之疾為三焦受病，有上消、中消和腎消，分別對應上、中、下三焦，其所對應的臟腑為肺、胃、腎。前二者認為上焦、中焦病機均是由于燥和熱，劉完素在《素問病機氣宜保命集·消渴論》[10]認為，上焦煩渴治宜辛甘潤肺，可用蜜煎生姜湯；中消為熱結也，可予甘辛降火之劑，宜順氣散。朱丹溪在《丹溪心法·消渴四十六》[11]提出：“消渴養肺、降火、生血為主，分上、中、下治。”又根據不同的癥狀給出不同的治療方劑和用藥，如茯菟丸治三消渴通用，亦治白濁。麥門冬飲子治膈消，胸滿煩心，津液干少，短氣而渴；加味錢氏白術散治消渴不能食；地黃飲子治消渴咽干，面赤煩躁；加減八味丸治腎虛消渴引飲；清心蓮子飲治渴而小便濁或澀等。

宋代三消指消渴、消中、消腎，明確提出“三消”一詞。但至金元時期，三消已不指消渴、消中、消腎，而指上消、中消、下消，上消屬肺，中消屬胃，下消屬腎。上消、中消及下消是根據消渴病的臟腑定位區分，并不只是消渴、消中及消腎名稱的更換。至此，上、中、下三消便泛指消渴病，與消渴互稱，且逐漸約定俗成，沿用至今。

3 明清時期——消渴病三焦辨證的發展

明代趙獻可《醫貫·消渴論》云：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴”，明代周之干《慎齋遺書·渴》曰：“蓋多食不飽，飲多不解渴，脾陰不足也”，均揭示出脾氣虧虛，運化失職是消渴病的重要發生機制，且周慎齋于《慎齋遺書》中提出了具體治法：“口干口渴多飲，消渴也，黃芪九錢，甘草三錢，上消百杯而不止渴，宜清肺，麥冬五味黃連煎服。”秦景明《癥因脈治》中以病性及病位相結合的方式，把消渴分為外感三消：燥火三消、濕火三消；內傷三消：積熱三消、精虛三消，并從發病原因、病理機制、臨床特點，以及治療諸方面對消渴病闡發己見，豐富了消渴病的內容。張景岳在繼承劉完素“消渴乃三焦受病”的基礎上，指出“凡治消之法，最當先辨虛實”，為后世治療消渴病提供了新的診療思路。李中梓《醫宗必讀》[12]提出了三消診脈之法，認為“三消之脈，數大者生，細微短澀，應手堪驚。”李用粹提出，三消所屬的臟腑為心、脾、腎，《證治匯補·消渴》曰：“上消者，心也。中消者，脾也。下消者，腎也”，其診脈之法也較李中梓更為詳細，提出“胃脈浮數者消谷，肺脈滑數者消渴，大率數大者生，細微者死；沉小者生，牢實者死”。

清代程鐘齡《醫學心悟·三消》[13]篇中則創新性地提出，上、中、下三消應結合治療，不應單獨分治，其曰：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”。葉天士在前人經驗基礎上，認為消渴多由于陰虧陽亢或津涸熱淫。從《臨證指南醫案·三消》之“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”，至清代黃元御《四圣心源》之“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏”，鄭欽安《醫學真傳》之“消癥生于厥陰風木主氣，是以厥陰下水而上火，風火相煽故生消渴諸癥”的描述可見，認為消渴病的發生發展與肝的疏泄功能異常聯系密切。

費伯雄《醫醇賸義·三消》提出了治上消、中消具體方藥，其曰：“治上消，當于大隊清潤中，佐以滲濕化痰之品，伍用貝母、茯苓、陳皮、半夏、蛤粉之屬”“治中消，清陽明之熱，潤燥化痰，伍用茯苓、陳皮、半夏等”。

唐容川在《血證論》中載：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不通，不能載水上升，是以發渴”，指出瘀血也是導致糖尿病的機制。

明清時期對于消渴病的三焦辨證更為詳細，不僅總結出其診脈之法，更創新性地提出了上、中、下三消相結合治療之理，還有醫家提出消渴病與肝的疏泄功能及瘀血有關，為后世治療消渴病提供了新的辨證及治療思路。

4 三焦辨證在現代糖尿病治療中的應用及創新

現代醫家結合臨床經驗及實踐體會，提出了眾多病機假說，對該病的病機及辨證分型認識煥然一新，豐富了糖尿病的辨證，提高了臨床療效。

張玉萍、葛琳儀均認為糖尿病與三焦有關，張玉萍在以清利三焦郁熱為基本治則治法的基礎上，提出上消以心肺郁熱為多，中消以胃熱為主，下消以肝腎陰虛內熱為多，并自擬糖尿病基本方[14]。葛琳儀立養陰辛潤法論治消渴病，上消治宜清熱潤肺，辛潤共濟，消渴方主之；中消立清胃健脾育陰之法，方選玉女煎加減；下消者治宜滋腎固攝，施以六味地黃丸直補腎陰，加辛溫之附子、肉桂等溫補腎陽[15]。

有些醫家提出的糖尿病治療雖與三焦有關，但上焦、中焦、下焦的病機與古代不同。如王行寬善于從心、肝、腎三臟論治糖尿病，以清肝瀉心、補益肝腎、滋陰潤燥立法治療消渴，自擬消渴方，主要藥物組成有生地黃、炒山梔、知母等[16]。南征通過多年臨床經驗總結，創造性地提出消渴病位在散膏，與肺、胃(脾)、腎三焦密切相關，創立了“消渴安湯”[17]。施今墨認為上消病在肺，中消病在脾胃(膽)，下消病在腎與肝[18]。劉立夏等[19]認為，臨床上對糖尿病這類全身性疑難疾病應從多方面論治，注重結合肝、脾、心“三臟合治”。鄭濤等[20]認為，五臟虛弱是發生消渴病的重要因素，病變臟腑著重于肺、脾、腎。孫建新等[21]認為，糖尿病其病位與肺、胃、腎三臟密切相關，亦同時涉及上、中、下三焦。韋緒性認為代謝綜合征發病與肝、脾、腎等諸臟有關[22]。在三焦論治中，不同醫家的側重點也有所差異，熊曼琪等[23]與黃為群等[24]認為，脾虛是糖尿病的重要病機，黃為群等在治療時，常于清熱除消之中，加入山藥、黃精等益脾之氣陰而澄其源。陳炳[25]、肖萬澤通過臨床及實驗發現，消渴的發生發展與肝臟關系密切[26]。肖萬澤提出治療時應滋陰清熱、疏肝解郁，方以自擬三子丹梔逍遙散加減，方由枸杞子、女貞子、菟絲子等藥物組成[26]。徐慧明[27]認為消渴一證，雖有上、中、下三消之分，但病本總歸于腎，提出在治療上，用地黃飲子加減，滋陰益陽以治之，常取佳效。沈紹功提出“氣陰兩虛側重氣虛”為該病基本病機，基于氣陰同治整體診療方案，以重補氣、養腎陰為主[28]。

還有些醫家突破了三焦辨證局限，如路波提出了消渴病“四經傳變，緊抓厥陰”的觀點，將鹽酸二甲雙胍片與自擬減味烏梅丸聯合應用于糖尿病的臨床治療，取得了良好療效[29]。王艷梅[30]認為消渴變證的形成多與瘀血阻絡有關，提出酌情使用藤類、蟲類等藥物攻堅除瘀。徐遠總結了達肝法在消渴病治療中的應用，并分別從肝脾證治、肝胃證治、肝肺證治、肝腎證治、心肝證治論述了消渴病[31]。鄧小敏根據《靈樞·五變》中“五臟皆柔弱者，善病消癉”之論，提出五臟柔弱為糖尿病的重要病機，基于臟腑辨證理論，總結前人經驗，結合現代藥理成果，自擬五味消渴方加減治療糖尿病，其主要藥物組成有石斛、黃連、干姜、烏梅、地龍，臨床療效滿意[32]。王法樣治療糖尿病循《石室秘錄》所云：“治消渴，不分上、中、下 三消”，認為總的病機規律為陰虧腎虛、肝失疏泄、脾胃不調，三者互為因果，貫穿糖尿病發病始終。根據中醫辨證，治療自擬消糖Ⅲ號方，主要藥物組成有山茱萸、山藥、懸鉤子、覆盆子等，其臨床效果顯著[33]。

消渴日久，陰陽失衡，津聚成痰，瘀血內生，發病機理十分復雜，在疾病不同階段可表現出不同的病證特點，須辨病、辨證相結合，分段分期論治，突出中醫同病異治的辨治技巧[34]。呂仁和認為，糖尿病在任何時期“瘀”貫穿始終，在治療時多加用養血通經的藥物從而獲得顯著的臨床療效[35]。吳顥昕在以益氣養陰、健脾補腎為主的治療方法上，佐以清瀉伏熱、活血化瘀且貫穿始終[36]。裴瑞霞認為，陰虛燥熱是糖尿病早期的主要證型，但陰虛燥熱進一步發展則見氣陰兩虛，氣虛以脾氣虛為主，陰虛以腎陰虛為主，且大部分糖尿病者都有血瘀征象。在辨證論治時，陰虛燥熱證喜用北沙參小柴胡湯加減，養陰清熱。氣陰兩虛用生脈散加減，益氣養陰。陰陽兩虛用黃知六味地黃湯加減，以健脾固腎[37]。詹夢熊等[38]則從益氣活血方面治療消渴。

此外，還有諸多醫家提出痰濁論，濕邪、濕熱論，毒邪、濁毒論等病機，在治療方面多依據以上病機辨證分型。

綜上，糖尿病與三焦辨證的歷史源流在兩漢南北朝時期即認為主要與脾有關，由于過食肥甘厚味導致消渴，并提出了三消分證的雛形。在隋唐宋金元時期起用三焦闡釋消渴病，并提出了具體治法。明清時期三焦辨證在消渴病辨治中的應用逐漸成熟，并有所創新，如有的醫家認為與肝有關，有的醫家則認為與瘀血有關等。至近現代，則突破了三焦辨證的局限，提出須辨病、辨證相結合，分段分期論治，突出中醫同病異治的辨治技巧，因臨床經驗差異，而有強調中焦脾、肝、腎之不同傾向，總體而言從上焦肺論治甚少，治中下焦時多重視從瘀血、濁毒論治。