張介眉從肝論治脾胃病經(jīng)驗(yàn)

劉寄龍

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

張介眉教授是全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，全國第三、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖北中醫(yī)大師。張教授從醫(yī)50載，學(xué)驗(yàn)俱豐，在診治脾胃病上尤有建樹。肝與脾胃在生理、病理上聯(lián)系密切，現(xiàn)整理張介眉教授從調(diào)理肝臟入手辨治脾胃病的臨證經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

肝與脾胃共居于中焦，兩者在生理上相互影響。就中焦的生理特性而言，“中焦如漚”是指脾胃受納腐熟水谷、化生氣血的作用，但飲食的消化吸收與肝的生理功能密切相關(guān)[1]。肝與脾胃在病理上也聯(lián)系密切。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，認(rèn)為肝是脾胃病發(fā)生源頭。關(guān)于兩者的關(guān)系，歷代醫(yī)家多有論述。現(xiàn)代腦-腸軸學(xué)說、腸-肝軸學(xué)說的提出，補(bǔ)充、豐富了中醫(yī)肝脾相關(guān)理論[2]。這都為脾胃病從肝論治提供了理論依據(jù)。

1 肝與脾胃在生理上相互影響

1.1 肝主疏泄協(xié)調(diào)脾胃功能

肝主疏泄由朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》首次提出，肝主疏泄，“司疏泄者，肝也。”肝的疏泄功能可調(diào)暢全身氣機(jī)、促進(jìn)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，其最核心的意義在于對全身“氣”的協(xié)調(diào)作用，而脾胃是臟腑氣機(jī)升降的樞紐，進(jìn)一步加強(qiáng)了兩者的聯(lián)系。一方面，肝主疏泄功能對脾胃氣機(jī)升降起調(diào)節(jié)作用，李東垣在《脾胃論》中指出，“精氣先輸脾歸肺，上行……滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也”“升已而下輸膀胱……傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”飲食入脾胃，通過脾胃氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)作用，將水谷精微上歸于肺，繼而進(jìn)一步濡養(yǎng)全身，并將糟粕下輸膀胱、大腸從而排出體外。脾主升清，胃主降濁，兩者升降有序則水精得布，肌膚得養(yǎng)。但要發(fā)揮上述功能，除需自身生理功能正常外，還離不開肝主疏泄功能對脾胃氣機(jī)的調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)有度則升降有序，調(diào)節(jié)失常則升降失司。另一方面，肝主疏泄功能促進(jìn)氣機(jī)推動(dòng)脾胃運(yùn)送水谷精微。《血證論·臟腑病機(jī)論》載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。若肝木不能疏泄水谷，則滲瀉中滿之證，在所不免”，說明在水谷精微運(yùn)輸過程中，除需脾胃之氣推動(dòng)外，還需發(fā)揮肝主疏泄的功能，促進(jìn)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，幫助脾胃之氣推動(dòng)水谷精微輸布全身，為其運(yùn)輸提供動(dòng)力。若肝主疏泄功能失調(diào)，不能疏泄水谷，則會(huì)出現(xiàn)泄瀉、腹?jié)M等癥狀。

1.2 五行制化

《素問·金匱真言論篇》載：“東方色青，入通于肝……其類草木”“中央黃色，入通于脾……其類土”，說明肝在五行屬性上屬木，脾胃屬土。《黃帝內(nèi)經(jīng)》建立了“五運(yùn)六氣學(xué)說”，形成了五行生克乘侮的相互關(guān)系[3]。五行木克土，因此肝克脾胃。相克是指五行中某一行對其所勝行的克制、制約關(guān)系，肝克脾胃是指肝對脾胃功能具有克制與制約作用[4]。肝木克土是臟腑疾病傳變規(guī)律，肝脾關(guān)系表現(xiàn)為疾病傳變的一個(gè)階段，為預(yù)后判斷提供幫助[5]。《素問·寶命全形論》提出“土得木而達(dá)”，達(dá)即暢通、通達(dá)之義。“土得木而達(dá)”從五行關(guān)系角度強(qiáng)調(diào)了木行對土行的疏通、暢達(dá)作用。《素問·玉機(jī)真臟論》載：“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也。”孤藏脾為精氣化生之源，主要體現(xiàn)在三方面：一身之氣化生之源；一身之津液化生之源；一身之血液化生之源[6]。《醫(yī)宗必讀》載：“脾為中宮之土，土為萬物之母。”這都說明，土是孕育萬物的基礎(chǔ)，任何事物的生長均需土地為其提供源源不斷的營養(yǎng)支持，草木亦是如此。脾胃是氣血生化之源，臟腑組織功能的發(fā)揮離不開脾胃為其輸送的水谷精微。肝木精血亦依賴脾土運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)其體，以助其發(fā)揮主疏泄功能之用。

2 肝對脾胃在病理上的影響

肝對脾胃在病理上的影響主要體現(xiàn)在三方面：一是木不疏土，肝主疏泄功能失司，不能發(fā)揮其對脾胃氣機(jī)的調(diào)節(jié)與推動(dòng)作用，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常，脾氣不升，胃氣不降，則會(huì)產(chǎn)生痞滿，泄瀉等病。二是木旺乘土，《素問·玉機(jī)真臟論》云：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……肝受氣于心，傳之于脾”，從五行角度闡述了肝與脾胃的相乘關(guān)系。李東垣云：“肝木妄動(dòng)，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲，便難，轉(zhuǎn)筋，腹中急痛。”若肝木妄動(dòng)，則易克伐脾土，則會(huì)出現(xiàn)便秘、腹痛等癥狀。三是土虛木乘，《醫(yī)述·雜證匯參》指出，“正以肝邪之見，本由脾胃之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，必?zé)o乘脾之患。”若脾胃虛弱，肝木稍強(qiáng)或不強(qiáng)，亦會(huì)出現(xiàn)土虛木乘的表現(xiàn)。如《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”肝強(qiáng)為外在表現(xiàn)，而脾虛則是根本原因。《金匱要略》載：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”肝病實(shí)脾即補(bǔ)益脾胃，使“脾土不受邪”。蓋脾土敦厚，肝木雖旺而弗能克土[7]。

3 恢復(fù)肝主疏泄功能為主，和脾胃為輔是治療基本原則

《難經(jīng)》載：“氣者，人之根本也”，每個(gè)臟腑均有氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，如《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有。”每個(gè)臟腑的氣機(jī)都離不開肝主疏泄功能對于全身氣機(jī)的協(xié)調(diào)作用。《素問·舉痛論》載：“百病生于氣也。”《醫(yī)學(xué)精要》云：“有因火，因寒，因濕，因血，因痰之別，要之無不關(guān)乎氣”，闡明了“氣”的紊亂是一切疾病發(fā)生的根本原因，因此，肝主疏泄的功能則顯得尤為重要，若肝主疏泄功能失司，導(dǎo)致全身氣機(jī)升降出入紊亂，則會(huì)出現(xiàn)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，也會(huì)出現(xiàn)脅肋脹痛，情志失常等肝臟自身的癥狀，若影響脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，脾不升清，胃不降濁，則會(huì)出現(xiàn)腹瀉、腸鳴、腹脹、噯氣等脾胃病癥狀，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”故治療的重點(diǎn)是調(diào)節(jié)肝臟氣機(jī)，恢復(fù)肝主疏泄的功能，發(fā)揮其對脾胃氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)作用，使脾胃氣機(jī)升降有序，且兼以調(diào)和脾胃。

在具體用藥上，張介眉教授常用四逆散、香蘇散調(diào)理肝臟氣機(jī)，使肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和。香蘇散除可外散表寒外，還可調(diào)暢全身氣機(jī)，香附理氣解郁，使肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)條暢，陳皮理氣醒脾，為脾胃宣通之要藥；紫蘇葉寬中行氣，且調(diào)血中之氣，甘草兼調(diào)氣血，故香蘇散可通調(diào)全身氣機(jī)[8]。在用于調(diào)理氣機(jī)時(shí)，張教授常以紫蘇梗代替紫蘇葉，以加強(qiáng)調(diào)氣之功。臨床若見有明顯焦慮、抑郁而致出現(xiàn)脾胃癥狀的患者，張教授常以疏肝解郁為切入點(diǎn)，以逍遙散為基礎(chǔ)方，治療情志因素所致的各系統(tǒng)疾病，汪昂在《醫(yī)方集解》中對其方解曰：“肝虛則血病，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血而斂陰……柴胡升陽散熱，合芍藥以平肝，而使木得條達(dá)……疏逆和中，諸證自已，所以有逍遙之名。”該方有平肝調(diào)氣理血之功，氣血沖和則諸證自已，故使人快樂逍遙。《醫(yī)方論》載該方“于調(diào)營扶土之中，用條達(dá)肝木、宣通膽氣之法，最為解郁之善劑。”現(xiàn)代研究[9]也表明，逍遙散對于抑郁性精神癥、焦慮癥療效良好。在具體用藥方面，常以竹葉柴胡代替普通柴胡，張教授認(rèn)為竹葉柴胡乃全草入藥，與以根莖入藥的柴胡相比，其質(zhì)輕、其味薄，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“味厚則瀉，薄則通，氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱。”氣味輕薄的藥物具有疏通、發(fā)散的功效，故其疏肝之功效更加。在治療情志病上，薄荷用量較小，仿竹葉柴胡之法，取“木郁達(dá)之”之意，其味辛，更具疏通行散之力。若脈弦者，雖不用逍遙散原方，但必用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝體以助肝用。若有胃脘嘈雜、吐酸者，以清肝為切入點(diǎn)，常加用左金丸，張教授認(rèn)為該方為胃脘嘈雜之代表方劑，臨床用藥上，根據(jù)肝火亢盛程度調(diào)整黃連、吳茱萸配伍比例。若有腹痛則瀉，瀉后痛減的腹瀉患者，常以瀉肝為切入點(diǎn)，則以痛瀉要方為基礎(chǔ)方。臨證用藥上，若肝強(qiáng)甚者，則重用白芍養(yǎng)血柔肝，脾弱甚者則重用白術(shù)健脾燥濕。張教授認(rèn)為“久病必郁”，若脾胃虛弱日久伴濕阻氣滯者，常以香砂六君丸為基礎(chǔ)方，木香常用香附代替，香附不但可理氣，且兼有疏肝之功效。若腹脹日久者，除用枳實(shí)寬中下氣外，常用厚樸花代替厚樸，《本草便讀》認(rèn)為，“凡花皆散”花類藥為疏肝解郁之佳品[10]。故用厚樸花代替厚樸以加強(qiáng)疏肝之力。臨證加減上，如伴有呃逆、噯氣者，加旋覆花、代赭石，仿旋覆代赭湯方義，重鎮(zhèn)降逆。伴反酸、燒心者加煅瓦楞、烏貝散制酸。若見大便溏者，加平胃散以燥濕運(yùn)脾，行氣和胃。

4 典型病例

4.1 四逆散合香蘇飲治療胃痞病

喻某，女，63歲。2019年9月27日初診：訴近3月來凌晨2-4時(shí)胃脘部痞塞感，嚴(yán)重時(shí)可影響睡眠，無腹痛、反酸等不適，精神、飲食、睡眠尚可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈緩稍弦。診斷為：肝木旺盛，肺氣失調(diào)致脾胃氣機(jī)升降失常而形成之“胃痞”病，治療以柔肝調(diào)肺，健脾除痞。處方：當(dāng)歸10 g、白芍20 g、杏仁10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、太子參10 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、生甘草10 g，14劑。二診，訴胃脘部仍有痞塞感，凌晨2～3時(shí)發(fā)作，余同前述，舌紅苔薄白，脈弦。二診肺氣宣降得復(fù)，仍有肝旺乘脾，治以疏肝行氣除痞。處方：柴胡20 g、白芍10 g、枳實(shí)10 g、玫瑰花6 g、合歡花30 g、厚樸花10 g、甘草6 g，14劑。三診，上癥明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前。三診病情減輕，加強(qiáng)疏肝行氣加以鞏固，在上方基礎(chǔ)上加香附10 g、蘇梗10 g、陳皮10 g，7劑。后電話隨訪，胃脘痞塞感無復(fù)發(fā)。

按：張教授認(rèn)為，痞滿與脾胃升降失司關(guān)系最為密切，但患者患病期間曾多次就診于他處，治療基本以健脾行氣、調(diào)暢脾胃氣機(jī)為主，然療效均不令人滿意。細(xì)思患者發(fā)病特點(diǎn)為凌晨2-4時(shí)，此為丑時(shí)、寅時(shí)交替之際，為肝與肺所主時(shí)段，此時(shí)段肝氣與肺氣最旺，肝旺乘脾，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失調(diào)，肺主一身之氣，肺氣影響肝主疏泄功能，進(jìn)而影響脾胃氣機(jī)。故用桔梗、杏仁一升一降調(diào)暢肺氣以助肝氣調(diào)脾胃之氣，當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)肝，桔梗、枳殼一升一降調(diào)暢脾胃氣機(jī)，肺、肝、脾同調(diào)，脈緩為脾胃虛弱的表現(xiàn)，故予以六君子湯健脾除痞。二診胃痞發(fā)作時(shí)間為凌晨2-3時(shí)，脈弦，此乃肺氣宣降得復(fù)，肝氣獨(dú)旺乘脾，故用四逆散為基礎(chǔ)方，柴胡疏肝解郁以行肝氣，枳實(shí)行氣降逆，開郁散結(jié)而暢脾滯，兩藥相合調(diào)肝脾，升降氣機(jī)。白芍補(bǔ)血養(yǎng)肝，甘草健脾和中，四味相合，肝脾同治，升降并施，脾胃氣機(jī)升降得復(fù)，痞滿自除。另加玫瑰花、合歡花加強(qiáng)疏肝的功能，厚樸花不僅有除痞之效，更兼有疏肝之功，可謂標(biāo)本兼治。三診，患者病情減輕，療效顯著，應(yīng)當(dāng)乘勝追擊，故而加用香蘇散加強(qiáng)疏肝行氣、調(diào)暢氣機(jī)之力。

4.2 痛瀉要方合平胃散治療泄瀉病

劉某，女，40歲。2019年6月15日初診：訴1周來腹瀉，一日2～3次，伴腹痛，腹痛即瀉，瀉后痛減，無腹脹、反酸、燒心、嘔吐等不適，飲食欠佳，精神欠佳，睡眠尚可，小便如常，大便如前述，舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑。診斷為“泄瀉”病，證型為肝木克脾，水濕困脾證，治療以健脾柔肝，祛濕止瀉。處方：蒼術(shù)20 g、白芍10 g、陳皮10 g、防風(fēng)6 g、厚樸10 g、炙甘草6 g，7劑。二診：患者訴已無腹瀉，精神、飲食均較前好轉(zhuǎn)，舌象同前，脈緩，處方：太子參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、法半夏10 g、陳皮10 g，7劑。

按：患者主訴為腹瀉，其特點(diǎn)為腹痛即瀉，瀉后痛減。《醫(yī)方考》載：“瀉責(zé)之脾、痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”肝強(qiáng)實(shí)則痛，脾弱虛則瀉，脈弦滑是肝強(qiáng)兼脾濕的表現(xiàn)，故以痛瀉藥方為基本方，重用蒼術(shù)，即可補(bǔ)脾土之虛，亦可燥脾土之濕；白芍養(yǎng)血柔肝，配合炙甘草可緩解止痛，陳皮理氣燥濕、醒脾和胃，防風(fēng)辛香，散肝舒脾，升陽勝濕止瀉，加厚樸取平胃散之意，全方共奏柔肝健脾祛濕之功。二診已無腹瀉，結(jié)合脈象，患者因腹瀉而已有脾胃氣虛之表現(xiàn)，故用六君子湯補(bǔ)脾胃之氣。

4.3 逍遙散治療頑固性嘔吐病

李某，男，21歲。2019年2月13日初診：家屬代訴干嘔3年，無反酸，燒心，無腹脹，腹痛等不適，平素性格內(nèi)向，不欲與人交流，期間多次尋求中醫(yī)藥治療，效果均不令人滿意，神情淡漠，飲食睡眠尚可，二便如常，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。診斷為“嘔吐”病，證型為肝氣郁結(jié)，胃氣上逆證，治療以疏肝和胃，降逆止嘔。處方：竹葉柴胡30 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、炙甘草6 g、生姜3 g、薄荷6 g、連翹20 g，14劑。二診：家屬代訴干嘔次數(shù)較前減少，效不更方，上方續(xù)進(jìn)14劑。后間斷隨訪，干嘔癥狀完全消失。

按：初診時(shí)查看患者既往所服中藥，大抵以降逆止嘔為主，療效欠佳，就診時(shí)患者低頭不語，表情淡漠，四診合參，考慮該患者干嘔與情志相關(guān)，故方用逍遙散調(diào)理患者情志，重用竹葉柴胡疏肝，白芍柔肝，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)脾胃之氣，生姜溫胃和中，薄荷助柴胡疏肝，全方肝脾同治，疏肝而調(diào)情志，情志暢達(dá)，則干嘔自止。方中重用連翹，《雷公炮制藥性解》載：“連翹苦寒，雖瀉六經(jīng)，而心經(jīng)為最。”心主神明，可調(diào)節(jié)精神意識思維活動(dòng)。情志病除與肝相關(guān)外，亦與心密不可分。連翹苦寒入心清心，心清則神明清，神明清則情志疏。且連翹還具有止嘔功效，我國歷代本草及醫(yī)學(xué)專著均無關(guān)于連翹止嘔的記載。連翹止嘔功效首見于日本漢醫(yī)學(xué)家湯本求真編著的《皇漢醫(yī)學(xué)》，書中載：“夫連翹，少陽、陽明、少陰之藥，如吐病皆屬炎上之火，故用之以瀉心火，解肝膽郁熱，除脾胃濕熱，清利胸膈滯氣，則吐乳自止。不啻治小兒吐乳，治大人嘔吐及胎前惡阻，應(yīng)手而有效。”本品味苦能降、性寒能清熱瀉火，作用于胃，以清胃熱而降上逆之胃氣，故臨床適于胃熱或濕熱之嘔吐，適當(dāng)配伍可治療屬于胃寒、胃陰不足、脾胃虛弱、食積、濕熱痰濁，以及寒熱夾雜所致多種嘔吐[11]。此處配伍連翹，一者可清心，發(fā)揮心主神明的功能；二者可對癥止嘔，有標(biāo)本兼顧之妙。

5 結(jié)語

張介眉教授對于脾胃病治療，常法無效者，多從肝臟入手，通過調(diào)節(jié)肝臟氣機(jī)以恢復(fù)肝主疏泄功能，并兼以調(diào)和脾胃，常可收到奇效。雖病位在脾胃，亦從肝治之，臨證靈活施用不同方藥，發(fā)揮肝主疏泄功能，協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降，每獲良效。